国内外医养结合模式与效果评估研究进展

蔡金娜，张瑞秋，朱国栋

1 华南理工大学设计学院，广东广州 510006；2 广州医科大学附属广州市老年医院老年医学研究所，广东广州 510000；3 广州市民政科技协同创新中心，广东广州 510000

随着老龄化人口增长，我国急需一种新的养护模式从传统家庭养老模式向社会养老过渡转化［1］。2019 年，国家卫生健康委办公厅等部门印发的《医养结合机构服务指南（试行）》明确指出，医养结合的“医”为预防保健、疾病诊治、医疗护理、医疗康复、安宁疗护等，“养”为生活照料、精神慰藉及综合服务。医养结合就是实践中医疗、养老以及二者的相互结合［2］。老年人的生理特征、身体健康程度与患病情况具有个体差异性，因此应根据老年人需求分配“医”“养”比例，通过供给能力更为强大的医养结合模式进行资源的分配与调用。而我国医养结合发展目前尚未统一标准、医养资源区域性差异较大，医养结合模式如何适应国情、满足我国老年人的个性化医养服务需求仍未明确。因此本文集中探索国外医养结合的发展模式与效果评估，通过吸收、对比国外医养结合的丰富循证经验，得出我国医养结合模式的研究与发展方向。

1 国内医养结合模式

我国各试点地区针对医养结合问题进行了积极尝试，上海市采用社区卫生服务平台辐射模式和家庭医生签约模式［3］。青岛采用“互联网+养老”模式和长期护理保险制度［4］。香港老年人医养照护目前以长者社区照顾服务制度和安老院舍照顾服务制度为主［5］。澳门致力于构建以居家为基础、小区为依托、机构为补充的医养结合体系，通过智慧养老和中医药特色健全医养服务体系。广州的长期护理保险制度覆盖城乡，为长期失能、体弱老人指定生活照料服务和医疗护理服务。

我国各试点地区经过实践形成了丰富的医养模式，这些医养结合模式类型的划分引起学界广泛的讨论，通常以服务模式和承载服务内容的依托机构进行划分。刘倩汝等［6］将医疗机构、养老机构、社区、家庭等作为医养主体的情况下，将医养结合模式概括为医内设养、养内设医、医养协作3种类型。穆光宗［7］从不同医养结合主体资源整合的角度出发，按医院、社区、家庭划分了4 种类型。李志宏［8］根据各地试点实际情况将国内医养结合模式分为机构和居家社区2个层面。

我国目前不同区域老龄化程度、老年人医养需求和医养机构发展状况的差异化，使得医养结合模式类型多样，医养比例也不尽相同。2019 年国务院出台《关于推进养老服务发展的意见》及《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，其中提出健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系，完善居家、社区、机构相衔接的专业化长期照护服务。因此所有服务模式最终都是为了整合社区、机构、家庭的养老以及医疗资源，以完成对老年人预防诊治、康复护理和日常生活照料的全方位医养结合服务的平台支持。

2 国内外医养结合模式差异

国内医养结合的概念对应国外的长期照护制度，国内医养结合根据老年人不同时期自身身体素质、健康状况和患病情况的差异，由服务提供主体（医院、养老机构、社区、家庭等）向有需求的老年人提供符合其养老护理需要的医、养服务［9］。国外长期照护基于家庭、社区或机构，为衰弱老年人进行长期援助，援助包括个人生活照料、相关医疗服务以及心理健康等内容［10］。长期照护的核心是“综合护理”，分为连锁型、协同型、完全整合型3 种类型，协同型和完全整合型是长期照护系统改革的关键［11］。

2.1 欧美国家医养结合模式 美国的全方位养老服务计划（PACE）和加拿大的老年人整合照护系统（SIPA）就是完全整合型的护理模式。PACE 模式被验证大幅降低了医院使用率，提高了计划参与者的健康状况和参与质量［12］。SIPA 同样以社区为中心，由跨学科团队提供医疗保健和社区服务，有效降低了慢性病患者紧急住院的发生率［13］。与PACE和SIPA 的一体化整合不同，加拿大的整合服务自主维护研究项目（PRISMA）是不同机构参与的协同型护理模式，PRISMA 模型包括各级区域和地方组织结构的协调管理、病例管理、个性化服务计划等六个部分，由负责病例管理的跨专业团队提供护理和服务［14］。

PACE、SIPA 作为长期照护范例，为老年人预防诊治、康复护理和日常生活照料提供了“一站式”平台支持，这是我国医养结合发展可以参考的重点发展方向。我国医养结合模式目前主要为连锁型，与协同型的PRISMA、完全整合型的PACE 和SIPA 相比，医养结合各机构未能协同，缺乏信息共享互通的机制。同时由于我国各类医养资源的区域性差异和庞大的老龄化人口基数，完全整合型的长期照护覆盖范围小，人力物力资源消耗大，不适合我国国情。

2.2 其他亚洲国家医养结合模式 新加坡的区域医疗保健系统（RHS）纵向整合区域内社区医院、疗养院等各类医养资源，以社区为中心开展各类兼顾老年人医疗保健和社会支持的活动，在地区资源差异化的情况下保证医疗质量和成本控制［15］。新加坡卫生部推出初级卫生保健网络（PCN）鼓励公共与私营机构构筑混合医疗保健网络，建立老年人社区网络，方便各部门密切合作［16］。新加坡还利用急诊部（ED）的老年筛查与干预服务和《体弱老人住院护理架构（FIFE）》工具对老年人进行评估，为符合要求的老年人做长期护理规划。同时针对已经住院的老年人，新加坡还提供了过渡期护理服务，通过社区照护措施与家庭护理的支持，保证患者降低再入院的风险［17］。

日本的介护保险制度（LTCI）在医疗资源分配上从以医院为主的治愈型医疗向以社区为主的援助型医疗转变，患者可根据自身病情及护理需要选择在医疗机构、长期护理机构或居家接受相应服务，上游医院和下游社区医疗护理结合的一体化网络帮助老年人实现社区居住的自立生活［18］。

2.3 国内外医养结合体系差异的启示 将欧美国家与其他亚洲国家的长期照护模式按照综合护理类型、参与主体、服务内容分类整理，见表1。参考新加坡与日本等亚洲国家实际情况与长期照护模式，以社区为中心，整合公立医院、养老机构，形成混合医养结合网络的协同型护理模式更符合我国国情。从东西方国家长期照护模式可以看出，国外医养天然结合、主体间的协调合作与功能整合是长期照护系统的关键［19］，强调的是不同层级医养资源的整合。虽然医养结合内涵与国外长期照护的概念一致［9］，但是国内医疗资源与养老资源相互分离，管理体系各自独立，居家、社区医养结合标准化也有待加强［20］。故参考国外老年人长期照护模式，首要任务是将医养资源融合，既有“医”，也包含“养”，既重视老年人医疗全流程的跟踪管理，也要加强老年人日常保健与生活照料。通过强化基层医疗卫生机构服务能力，打造纵向紧密型医联体［21］。依托社区为医养结合主体制定统一的医养结合标准，解决标准化相对滞后的问题［22］。同时医养服务项目有待进一步具体化与精细化，路径与项目内容都应整合在医养结合机制与路径中，建立定位明确的双向诊断机制［23］。

表1 国外医养结合医疗体系

3 医养结合效果评估

对医养结合进行效果评估，可以在对应医养结合模式下对老年人进行筛选分层，能够促进个性化养护方案实施和按需供给医养资源。而我国医养结合模式实证研究更多集中于国家相关政策的解读而缺乏实验验证，因此参考国外长期照护的循证研究能为我国医养结合效果评估提供更好的范例。衰弱是一种与年龄增长相关的状态［24］，作为老年病学研究和长期预防护理的重要因素［25］，成为国外长期照护效果评估的研究重点。本文将国外实证研究按照样本容量、实验时长、衰弱指标、衰弱评估工具、衰弱层级等归纳整理如表2。

表2 国外医养结合效果评估及分级

日本协同型的长期照模式具有多项衰弱循证研究。研究成果表明衰弱的评估与定义是多样化的，YAMADA 等［26］将衰弱评估定义为躯体/心理衰弱和社会衰弱的组合指标，OKURA等［27］也经过对比实验验证了社区活动指标对于衰弱的预测能力。MAKIZAKO 等［28］分析了长期照护成本与衰弱之间的关系。衰弱评估工具分别使用了心血管健康研究CHS 指数标准、KCL 量表以及FRAIL 量表。CHEN等［29］认为FRAIL 量表能够将老年人更好的分类。通过衰弱定义评测结果以及对应不良状况之间的关联，TANAKA 等［30］认为老年人不良口腔状态可以作为衰弱及其不良后果的评估指标。

WOO 等［31］通过香港社区的循证实验结果认为，认知、跌倒、患病情况和药物数量等与衰弱存在较高关联，对日本循证研究的衰弱定义进一步细化。爱尔兰的ROE等［32］的评估工具更加多样，使用了Fried量表和自定义的自我报告健康指标。将衰弱与社区各类护理干预措施关联后，发现未干预情况下衰弱能够有效影响住院次数与天数，在医疗护理干预的情况下，与日间医疗程序、门诊就诊率有显著关联，因此衰弱可以作为医疗护理干预措施的有效分层工具。

上述研究成果可以看出，衰弱状态无法直接观测，而需要借助各类量表以及衰弱不良后果对老年人进行评估。评估结果证明，衰弱除了与老年人的肌少症、轻度认知障碍、慢性病数量、跌倒次数和抑郁症状等显著相关，还与口腔状态、社会支持相关。通过综合不同的衰弱影响因子组成不同的指标体系，将老年人根据实际身体状况进行筛选分层，有益于长期照护措施的准确干预和后续跟踪随访，更有益于分级服务制度的确立。因此参考国外长期照护的循证研究，我国应重点建立衰弱评估指标体系，能够定性定量地对老年人身体衰弱状况进行分析，进而通过老年人的不同个体特点，按需提供个性化护理方案，节省公共医疗资源。

4 国内医养结合发展方向

目前国内医养结合模式由于老龄化以及医养机构资源的区域性差异呈现多样化的特点，通过与国外长期照护范例做对比，可以看出美国、加拿大的完全整合型护理模式不符合中国老年人口基数大、医养资源有限、医养结合人才储备较低的国情。日本、新加坡的协同型护理模式在保证现有医养资源的运转基础上增加医养主体，建立标准化医疗保健网络和评估方法，该种协同型护理模式更符合中国国情，适用于政策描述的以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系。综合当下研究内容，国内医养结合发展目前有两大重点研究方向，一是医养结合模式、路径的改革，二是医养结合评估体系的建立。

4.1 医养结合模式、路径的改革 医养结合模式、路径的改革难点在于医养结合各机构的协同，结合国外成熟发展模式，医养结合模式应以社区为依托，协同家庭、养老院等专业机构形成长期护理模式。同时健全医养结合路径以及实践方法的标准化，通过制定老年人在不同医养结合主体间的转换机制，完成医养模式的改革，通过健全相关政策以支撑人力资源、物力资源以及资金流的良性循环。

4.2 医养结合评估体系的建立 医养结合评估体系围绕老年人衰弱展开，从躯体衰弱、心理衰弱和认知衰弱多种维度对老年人身体状况进行综合评估，方便照护计划的制定与实施。同时需要注意有关衰弱的效果评估与长期照护并不是相对独立的概念，效果评估是长期照护的重要环节，需要相关主体对老年人进行定期、长时间的持续观测。在医养进程前期，衰弱的效果评估可以帮助老年人身体状况的分类，按需提供医养资源，节省公共医疗资源；在医养进程中后期，衰弱效果评估可以反映长期照护的医养效果，帮助老年人按照生理状况及时调整护理计划。因此有关衰弱分层的指标体系以及效果评估是我国医养结合研究的另一重要方向。此外，当前有关长期照护与衰弱的研究中，衰弱层级尚没有与医养干预措施明显对应，所以针对不同衰弱层级采用何种干预措施效果最佳，应是中国医养结合循证研究的重点。

本文对医养结合模式以及效果评估进行了讨论，并认为围绕衰弱展开的医养结合效果评估方法能够建立筛选机制，帮助规划医养资源的整体分配和制定老年人个性化护理服务。在我国医养结合的未来发展中，应坚持以人为本，推进社区医养机构建设，大力培养医养结合专业技术人才，贯彻医养结合模式、路径的改革，采用更多的循证研究支撑我国医养结合评估体系的建立，协同更多基层医疗服务机构构建完善的分级转诊制度。

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