自体髂骨植骨对急诊老年肱骨近端粉碎性骨折患者锁定钢板内固定治疗疗效的影响

张昀 建瓯市立医院 （福建 建瓯 353100）

内容提要： 目的：探究自体髂骨植骨对急诊老年肱骨近端粉碎性骨折患者锁定钢板内固定治疗疗效的影响。方法：于2018年9月～2022年9月本院急诊收治的老年粉碎性骨折患者中选取62例作为研究对象，并按随机数字表法分成对照组（31例）和观察组（31例）。对照组予以锁定钢板内固定治疗，观察组予以锁定钢板内固定+自体髂骨植骨治疗。比较两组疗效、肩关节主动活动度（AROM）、Constant-Murley肩关节功能（CMS）评分和并发症发生率的差异。结果：观察组骨折复位优良率90.32%高于对照组的67.74%（P＜0.05）；两组术后1年肩关节各运动的AROM、CMS量表各维度评分均高于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05）；随访期间两组并发症发生率无明显差异（P＞0.05）。结论：自体髂骨植骨用于急诊粉碎性骨折患者锁定钢板内固定治疗的效果显著，能有效提高AROM，促进关节功能恢复，且应用较安全。

肱骨近端骨折（Proximal Humerus Fracture，PHF）是指肱骨大结节基底及以上部位发生骨折引发肩关节疼痛、肿胀、活动受限的骨科疾病[1,2]。PHF大多为轻度移位，行保守治疗即可取得较好的疗效，但对于粉碎性PHF而言手术固定为首选治疗手段[3]。目前临床上主要采用锁定钢板内固定术治疗，对于促进骨折复位，改善肩关节功能的作用显著[4]。但长期临床实践发现该术式极易因手术缺陷及老年患者骨量和骨密度低等因素引发螺钉穿出、畸形愈合、肱骨头坏死等并发症，发生率高达20%～60%[5]。近来有研究发现，自体髂骨植骨可较好弥补内固定术的缺陷，增加断端内侧支撑，加速骨折愈合和减少并发症发生。本文以老年粉碎性PHF患者为研究对象，进一步探究自体髂骨植骨在锁定钢板内固定术中的作用[6]。

1.资料与方法

1.1 临床资料

将2018年9月～2022年9月本院急诊收治的62例老年粉碎性PHF患者纳入研究，按随机数字表法分成对照组（31例）和观察组（31例）。两组一般资料对比无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1.两组一般资料对比

纳入标准：①经X射线、CT等影像学检查确诊为单侧粉碎性PHF，Neer分型Ⅲ～Ⅳ型；②年龄≥65岁，病程≤2周，意识清楚；③符合指征且均行相应手术治疗；④术后生命体征平稳；⑤患者对本研究知情同意且自愿接受随访。排除标准：①存在开放性/病理性/陈旧性/合并神经损伤骨折或其他骨病；②既往有肩关节手术史；③合并恶性肿瘤、感染疾病、免疫疾病、凝血功能异常、脏器功能不全等；④存在精神疾病或言语障碍；⑤非PHF导致肩关节活动障碍；⑥中途失访或退出研究。本研究经伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组应用锁定钢板内固定治疗，患者取仰卧位，患肩下垫枕，气管插管后行全身麻醉，常规消毒铺巾，于肩外侧肩峰下作切口，沿三角肌外、前侧束间逐层切开皮肤使肱骨近端暴露，清除骨折断端软组织、血肿块，在C型臂X射线透视机辅助下牵引复位骨折断端，确认复位良好后，选择合适的锁定钢板置于骨折断端外侧，其顶点在肱骨大结节顶点下0.5cm及其结节间沟后1cm处以1枚锁定螺钉固定，近端据骨折情况以3～4枚锁定螺钉固定，远端以1～2枚皮质螺钉固定，钉头不可穿出软骨面，再以C型臂确认无误后，冲洗术野、止血，逐层缝合切口。

观察组应用锁定钢板内固定+自体髂骨植骨治疗。体位、麻醉同对照组。暴露肱骨近端后据其缺损程度于髂骨处选取合适的骨头，修整为长梯形置于髓腔，并以髂骨皮质骨填充内侧皮质缺损处，复位骨折端后以克氏针临时固定再行内固定，后续操作同对照组。术后以三角巾将患肢前臂悬吊于胸前，屈肘90°；予以常规镇痛、抗感染治疗、抗骨质疏松和关节活动训练。两组均随访1年。

1.3 观察指标与判定标准

①临床疗效。于随访结束后参照Neer肩关节功能评分[7]评估，该量表包括疼痛（35分）、关节功能（30分）、关节活动范围（25分）及解剖位置（10分）4个维度，总分0～100分。手术效果优：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。②肩关节主动活动范围（Active Range of Motion，AROM）。于术前、术后1年采用骨关节量角器测量患侧肩关节前屈、外展、内旋、外旋的AROM。正常范围：前屈70°～90°，外展90°，内旋45°～70°，外旋45°～60°。③肩关节功能活动。于术前、术后1年应用Constant-Murley肩关节功能评分（Constant-Murley Score，CMS）从AROM（40分）、肌力（25分）、疼痛（15分）、日常生活活动（20分）4个维度评价，总分100分，分数越高表示肩关节功能越好[8]。④并发症发生率。统计随访期间感染、红肿疼痛、再骨折、螺钉脱出、股骨头坏死等并发症发生率。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组临床疗效对比

观察组的骨折复位优良率90.32%高于对照组的67.74%（P＜0.05），见表2。

表2.两组临床疗效对比(n=31,n/%)

2.2 两组肩关节AROM对比

两组术后1年肩关节前屈、外展、内旋、外旋的AROM均高于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3.两组肩关节AROM对比(n=31,±s,˚)

表3.两组肩关节AROM对比(n=31,±s,˚)

注：与术前相比，aP＜0.05

组别前屈外展内旋外旋术前术后术前术后术前术后术前术后观察组25.63±4.39 62.35±12.39a 18.58±6.25 58.34±15.45a 13.65±4.32 48.69±10.23a 9.36±3.78 42.78±6.15a对照组24.53±4.48 51.42±10.35a 18.96±6.31 48.63±12.56a 14.12±4.41 32.62±8.52a 9.52±3.76 28.67±4.89a t 0.976 3.770 0.238 2.715 0.424 6.721 0.167 9.999 P 0.333 0.000 0.813 0.009 0.673 0.000 0.868 0.000

2.3 两组肩关节功能对比

两组术后1年CMS量表范围度评分均高于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4.两组肩关节功能对比(n=31,±s,分)

表4.两组肩关节功能对比(n=31,±s,分)

注：与术前相比，aP＜0.05

组别AROM肌力疼痛日常生活活动术前术后术前术后术前术后术前术后观察组15.69±2.87 30.52±3.56a 8.71±1.98 18.76±2.15a 5.55±1.23 10.23±1.65a 8.22±1.24 16.23±1.26a对照组15.83±2.78 23.57±3.12a 8.86±1.94 12.53±2.27a 5.42±1.21 8.03±1.23a 8.36±1.22 13.52±1.41a t 0.195 8.175 0.301 11.094 0.420 5.952 0.448 7.979 P 0.846 0.000 0.764 0.000 0.676 0.000 0.656 0.000

2.4 两组并发症发生率对比

随访期间，观察组发生感染1例，红肿疼痛1例，总发生率为6.45%（2/31）；对照组发生感染2例，红肿疼痛1例，螺钉脱出2例，再骨折1例，总发生率为19.35%（6/31）。两组并发症发生率差异无统计学意义（χ2=2.296，P=0.130）。

3.讨论

肱骨近端与肩胛骨构成肩关节，参与肩关节前屈、外展、内旋、外旋活动，维持上臂平衡与正常运动[9]。近年以老年人为高危发病人群的PHF的发生率逐年上升，严重影响了患者的上肢功能[10]。目前多采用锁定钢板内固定治疗，通过放置钢板并以螺钉交叉锁定其于肱骨头行整体加压来达到促进骨折愈合的目的[4]。但有研究指出，老年患者常合并不同程度骨质疏松，单纯行该术式治疗极易破坏周围血运，诱发骨折不愈、肱骨头缺血坏死等并发症，延长愈合时间[11]。因此需联合其他安全有效的方法治疗。本文选择将自体髂骨植骨用于行内固定治疗的粉碎性PHF老年患者，研究结果显示，观察组的骨折复位优良率高于对照组；两组术后1年肩关节各运动的AROM、CMS量表各维度评分均高于同组术前，且观察组高于对照组。结果表明，在锁定钢板内固定治疗的基础上联合自体髂骨植骨相比于单用内固定治疗对粉碎性PHF老年患者的疗效更加显著，能有效提高肩关节AROM、关节功能活动和骨折复位优良率，促进患者早日康复。

分析其原因在于粉碎性PHF存在内侧皮质大面积缺损，行锁定钢板内固定治疗后骨折应力完全集中于骨质与螺钉之间，而老年患者骨密度和骨量较低，无法承受较大的应力极易导致螺钉脱出，减少断端相互应力致局部骨质吸收，出现再骨折、骨折延迟愈合现象，单独使用疗效与安全性均较差[12]。自体髂骨植骨将所选合适形状的髂骨植入髓腔通过螺钉-植骨块-钢板的结构显著增强了螺钉把持力及内侧有效支撑力，有利于增强骨折断端的应力，刺激骨重建及修复；同时选择自体髂骨较皮质骨更易塑性，植入后可更好支撑肱骨，且无排异反应可促进骨折愈合，其内更是富含多种血管形成因子及骨质生长因子，可促进成骨细胞等分化加速断端愈合，并重建缺损处血运，为骨折愈合提供所需营养，进而加速康复进程[13,14]。此外，随访期间两组并发症发生率无明显差异，提示应用自体髂骨植骨不会显著增加术后并发症的发生，这可能与植入骨为自体骨不会发生排异反应，在提高螺钉支撑力的同时可减少对人体的刺激，从而加速血运重建，减少并发症发生有关，与黄晨等[15]研究具有一致性。

综上所述，自体髂骨植骨用于急诊粉碎性PHF患者锁定钢板内固定治疗的效果显著，对改善AROM、促进关节功能活动恢复和骨折愈合均具有重要作用。