术前许氏伤药外敷在闭合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝关节骨折患者中的应用研究

陆晨星,陈凤华,许炜民,刘 琰,徐 力

(1. 泰州市中医院,江苏 泰州 225300;2. 南京中医药大学,江苏 南京 210000)

踝关节骨折是临床常见骨折,会引起周围软组织损伤、毛细血管出血、炎性介质释放等,骨折部位会出现不同程度的软组织肿胀疼痛,局部可产生张力性水疱、组织缺血性坏死,严重者会发生骨筋膜室综合征、局部深静脉血栓等,影响骨折愈合或致残[1]。闭合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝关节骨折属不稳定骨折,目前切开复位钢板螺钉内固定是主要治疗措施,可对断端形成稳定内固定,恢复正常解剖结构,促进骨折愈合;然而,手术时机的选择与骨折处软组织肿胀程度相关,最佳手术时机在创伤后8 h内,但患者常因多种原因而错过最佳手术时机,一般待肿胀消退、皮肤皱褶征出现后方可行手术[2]。因此,如何尽快消除肿胀疼痛是临床比较棘手的问题。西医骨科常用以脱水剂为主进行消肿,以非甾体类抗炎药镇痛,但这些药长期大量使用可引起肝肾损害、胃肠道反应等不良反应。中医认为,骨折后血溢脉外,离经之血瘀阻气机,影响气血运行;不通则痛,不通则肿。因此,其病机可概括为“气滞”“血瘀”“水蓄”“痰湿”等方面,且相互关联、相互影响,治疗上以化瘀通络、行气止痛、利水消肿为治则[3-4]。许氏伤药临床运用已近四百年,对骨折所致肿痛有良好的疗效[5]。本研究探讨了术前许氏伤药外敷对闭合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝关节骨折患者的干预价值,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①疾病诊断依据《实用骨科学》[6]中踝关节骨折标准:有创伤史;患处肿胀、疼痛、淤斑,伴压痛、叩击痛,关节活动受限;踝关节X射线片、CT或MRI明确病灶情况。②旋后-外旋型依据《实用骨科学》[6]中Lauge-Hansen分型(力学分型)为分型标准。③中医辨证依据《中医骨伤科学》[7]中气滞血瘀辨证标准:主症为患处疼痛、肿胀、瘀斑、关节活动受限;次症为面色晦暗,或口唇紫暗;舌淡或暗红或瘀点瘀斑,苔薄白,脉弦或浮紧。

1.2纳入标准 ①符合上述诊断及辨证标准者;②年龄18～65岁;③为闭合性旋后-外旋型骨折,根据骨与韧带损伤的程度分为Ⅲ～Ⅳ型者;④病程≤24 h;⑤院外未经其他治疗者;⑥患者知情并签知情同意书。

1.3排除标准 ①开放性及病理性骨折者;②合并足筋膜室综合征者;③合并下肢深静脉血栓或淋巴回流受阻者;④过敏体质,或对许氏伤药成分、甘露醇、酮咯酸氨丁三醇注射液过敏者;⑤合并有关节基础疾病者;⑥不同意后续采用手术治疗者。

1.4一般资料 选取2021年10月—2023年4月泰州市中医院收治的80例踝关节骨折患者,采用随机数字表法分为2组各40例。对照组男23例,女17例;年龄18～65(44.6±12.1)岁;病程2～24 (8.25±2.63)h;体质指数(BMI)(23.26±2.05)kg/m2;骨折分型:Ⅲ型18例,Ⅳ型22例;致伤原因:扭伤18例,车祸伤17例,其他5例。研究组男22例,女18例;年龄18～65(46.01±11.24)岁;病程1～24(8.07±2.59)h;BMI(23.41±1.91)kg/m2;骨折分型:Ⅲ型21例,Ⅳ型19例;致伤原因:扭伤20例,车祸伤16例,其他4例。2组一般资料组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.5治疗方法 2组均予复方甘露醇注射液(南京正大天晴制药,国药准字H20020679;规格:100 mL含甘露醇15.0 g、无水葡萄糖5.0 g、氯化钠0.45 g)静脉滴注,250 mL/次,2次/d,连续7 d;酮咯酸氨丁三醇注射液(四川美大康佳乐药业,国药准字H20143334;规格:1 mL∶30 mg)60 mg+250 mL生理盐水静脉滴注,1次/d,连续3 d。研究组在对照组基础上予许氏伤药外敷治疗。药物组成:参三七、乳香、没药、刘寄奴、奎白芷、片姜黄、大黄、生南星、川黄柏、天花粉、青黛、陈皮、螃蟹壳按一定比例配制研粉备用。用时取许氏伤药30 g、蜂蜜20 g、少许水调和成糊状,外敷于患处,然后用牛皮纸裹贴,最后用绷带包扎固定;敷药后观察局部是否出现皮疹、水泡等不良反应,若有则停止敷药;每3 d更换1次。

1.6观察指标 ①踝关节周径:采用软尺测量2组患者患侧治疗前、治疗后(3 d、7 d)踝关节周径。②踝关节疼痛程度:采用疼痛视觉模拟(VAS)评分评估2组患者治疗前、治疗后(3 d、7 d)疼痛程度,分值0～10分,分值越高则疼痛越严重。③炎症因子水平:取2组治疗前、治疗后(3 d、7 d)空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)-α、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平,试剂盒购自上海科艾博生物,具体操作严格按说明书进行。④记录2组肿痛消退时间、术前等待时间。⑤比较2组术后并发症发生情况。

2 结 果

2.12组患侧踝关节周径及关节疼痛VAS评分比较 治疗后,2组踝关节周径、VAS评分均逐渐降低(P均<0.05);研究组治疗3 d、7 d后踝关节周径、VAS评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组闭合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝关节骨折患者患侧踝关节周径及关节疼痛VAS评分比较

2.22组炎症因子水平比较 治疗后,2组血清

TNF-α、hs-CRP水平均逐渐降低(P均<0.05),研究组治疗3 d、7 d后血清TNF-α、hs-CRP水平均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组肿痛消退时间、术前等待时间比较 研究组肿痛消退时间、术前等待时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组闭合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝关节骨折患者肿痛消退时间、术前等待时间比较

2.42组术后并发症发生情况比较 对照组总并发症发生率为15.0%(6/40),研究组为2.5%(1/40),研究组总并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组闭合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝关节骨折患者术后并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

踝关节是人体负重、正常行走运动的主要关节,由胫骨、腓骨下端的关节面和距骨滑车组成,周围有内外侧副韧带、三角韧带及筋膜等组织,稳定状态下能承受自身约1.25倍重量,高强度活动下能承受自身约5.55倍重量[8]。踝关节骨折绝大多数属关节内骨折,可伴距骨脱位。踝关节骨折后软组织肿胀的程度与手术时机的选择高度相关,最佳时机为创伤后8 h以内,但受患者就诊时间、基础疾病、交通等多种因素的影响,多错过最佳手术时机,且因踝关节解剖结构复杂、周围软组织较薄弱、骨折损伤机制多样化,患者肿胀疼痛较严重,为避免术后发生切口不愈合、周围皮肤坏死等并发症,一般待肿胀消退、皮肤皱褶征出现后进行手术[9]。术前消肿周期约为2周,这将延长患者的住院时间、影响踝关节的功能恢复、增加治疗费用,因此如何快速消除踝关节肿痛、早期手术、减少术后并发症是目前临床关注的问题。

中医学认为踝关节骨折可归属“骨断筋伤”“水肿”“瘀血”等范畴。《普济方·折伤门》曰:“若因伤折……瘀积不散,则为肿为痛。”《痹症治验》指出血行不畅或血溢脉外,影响局部血液运行,加重局部脉络闭阻。说明骨断筋伤后,血溢脉外,瘀积则肿,瘀阻气机,不通则痛。《血证论》指出血与水不相离,瘀血可引起水肿。《诸病源候论》曰:“经脉闭塞,故水溢于皮肤而令水肿也。”说明体内津液输布异常,水多泛溢肌肤,聚积成湿而发为水肿。《温热逢源》曰“因病而有蓄血……血得热则愈形凝固。”说明瘀血滞于局部,久则蕴而化热,邪毒丛生。《医林改错》中记载“温毒在内烧炼其血,血受烧炼,其血必凝”。说明在疾病的发展过程中瘀能够转变成毒,毒可致瘀,出现瘀毒相互交结的病证。因此,骨折早期治疗上以化瘀通络、行气止痛、消肿为治则。许氏伤药为骨伤科良方,方中参三七为君药,可散瘀止血、消肿定痛;乳香、没药行气止痛、活血化瘀,刘寄奴破血活血、通经止痛,奎白芷通窍止痛、消肿排脓,片姜黄破血行气、通经止痛,大黄凉血解毒、逐瘀通经,生南星化痰散结消肿,川黄柏清热解毒、消肿止痛,天花粉清热消肿、解毒消痈,青黛清热解毒、凉血消肿,共为臣药;陈皮理气化痰,螃蟹壳化瘀止血、解毒消肿,共为佐使药。诸药配伍,共奏活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋、凉血解毒之功效。现代药理研究表明,参三七具有抑制血小板聚集、舒张血管等作用[10];乳香、没药具有镇痛、抗炎等作用[11];刘寄奴具有抑制过度免疫炎症反应、解除平滑肌痉挛等作用[12];片姜黄具有抗炎、抗氧化应激、镇痛等作用[13];大黄具有降低毛细血管通透性及改善血管脆性、抗炎及镇痛等作用[14];白芷具有抗炎、镇痛作用[15];黄柏具有抗炎、抗菌、抗氧化、保护神经等作用[16];青黛具有抗炎、免疫调节等作用[17];天花粉具有抗炎、抗菌、免疫调节等作用[18];生南星具有镇痛、镇静、抗氧化等作用[19];陈皮具有抗炎、抑菌、抗氧化、神经保护作用[20];螃蟹壳具有抗微生物作用[21],在本方中发挥医用敷料作用,且有安全低毒、成膜性好、透湿透气性好优势。加之中药外敷可直接作用于局部肿痛部位,针对性强、易于吸收。既往研究证实,许氏伤药外敷可减轻踝关节骨折术后关节肿胀和疼痛减轻炎症反应,改善踝关节主动活动度[5,22]。

TNF-α是一种炎症诱导因子,由单核-巨噬细胞分泌,可引起炎症级联反应;hs-CRP是一种炎症反应急性期的敏感指标,由肝脏合成,炎症反应早期即可升高;TNF-α及hs-CRP水平升高则提示炎症反应重[23-24]。本研究结果表明,闭合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝关节骨折患者,术前早期采用许氏伤药外敷治疗的研究组在治疗后(3 d、7 d)踝关节周径及VAS评分均显著低于同期对照组、血清TNF-α及hs-CRP水平均显著低于同期对照组,研究组肿痛消退时间、术前等待时间均显著短于对照组,术后总并发症发生率显著低于对照组。提示对闭合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝关节骨折患者,术前早期采用许氏伤药外敷治疗,能有效减轻患者炎症反应,快速缓解患者踝关节肿胀及疼痛程度,缩短术前等待时间,减少术后并发症发生。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。