加味大承气汤灌肠辅助分级护理对急性胰腺炎患者疗效及血清IL-6、TNF-α的影响*

杨佳平，赵江桥，薛敏芝，张培军，杜国涛，兰涛

沧州市人民医院，河北 沧州 061000

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种原因引起胰酶被异常激活，造成胰腺及其周围组织弥漫性出血甚至坏死，以腹痛、腹胀、发热及恶心为主要临床表现，且易产生麻痹性肠梗阻、全身炎性反应以及多器官功能障碍等并发症［1-2］。按照AP病情严重程度可分为轻症、中症和重症，其中重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情凶险，具有病情进展迅速、并发症多、病死率高等特点［3-4］。作为一种多因素诱导产生的复杂性疾病，西医多采用抗感染、抑制胰酶分泌、改善微循环等保守治疗，辅以内镜技术或手术治疗［5-6］。但西医疗效有限，存在治疗周期长，总体死亡率较高，预后较差等问题。中医将AP归于“腹痛”“胰瘅”“脾心痛”等范畴，认为其病机多为腑气不通、湿热瘀滞［7］。大承气汤出自《伤寒论》，具有腑通热泻、祛瘀除湿功效［8］。研究发现［9］，大承气汤可减轻SAP大鼠肠屏障氧化应激及胰腺损伤，减少炎症因子通过肠淋巴移位，从而抑制系统炎症反应。分级护理是一种全面且高效的临床干预措施，能够快速分诊，确保救治通道畅通，为挽救AP患者生命提供宝贵时间。本研究选用加味大承气汤灌肠辅助分级护理治疗腑实热结型AP，探讨其临床疗效及对炎症因子、水通道蛋白、淀粉酶（amylase，AMY）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）和D-乳酸（D-lactic acid，D-LA）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年5月至2020年9月沧州市人民医院收治的84例AP患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组各42例，两组患者均行常规支持治疗，对照组予分级护理干预，观察组在对照组基础上增加加味大承气汤灌肠，干预1周。对照组中男25例，女17例；年龄26～64岁，平均（48.35±5.94）岁；发病时间1～24 h，平均（6.35±1.25）h；AP分型：轻症17例，中症17例，重症8例；AP病因：酒精性6例，暴饮暴食8例，胆源性23例，病因不明5例。观察组中男27例，女15例；年龄24～63岁，平均（48.68±5.82）岁；发病时间1～24 h，平均（6.87±1.34）h；AP分型：轻症15例，中症18例，重症9例；AP病因：酒精性8例，暴饮暴食6例，胆源性24例，病因不明4例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属均知悉同意并在知情同意书上签字。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《急性胰腺炎诊治指南（2021）》［10］中关于AP的诊断标准：1）血清淀粉酶或（和）脂肪酶活性≥正常值3倍；2）腹部B超、CT或MRI检查符合AP影像学变化；3）上腹部突发、急性、剧烈、持续疼痛，并常向后背部放射。以上3项特征中符合2项即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》［11］中关于腹痛的诊断标准，中医辨证为腑实热结型。主症：腹痛剧烈，痞满燥实坚；次症：日晡潮热，寒热往来，恶心呕吐，口干渴，尿短赤；舌脉：舌质红，苔黄腻，脉洪数或滑数。主症必备联合2项以上次症，参考舌、脉即可确诊。

1.3 纳入标准1）符合西医AP、中医腑实热结型诊断标准者；2）年龄18～65岁；3）依从性良好，能配合中医灌肠；4）病程≤24 h；5）听力、视力及精神状态不影响完成相关量表评估测试；6）神志清楚，具有一定表达能力；7）临床资料完整。

1.4 排除标准1）妊娠或哺育期妇女、癫痫病史、智力低下或精神分裂者；2）对治疗药物过敏者；3）经手术或CT证实为出血坏死性胰腺炎；4）出现胰腺脓肿、胰腺假性囊肿等并发症及慢性胰腺炎患者；5）严重器官功能障碍者；6）手术、肿瘤、胰腺创伤、糖尿病等引起；7）结核、血液病、溃疡病、非特异性肠炎病史；8）伴呼吸系统及心脑血管疾病者；9）正在参与其他临床试验者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗入院后对两组患者行常规保守治疗，包括密切监测生命体征、抗感染、禁食、胃肠减压、维持水/电解质及酸碱平衡、补液营养支持、抑制胃酸分泌等。减轻炎症反应：5%葡萄糖注射液500 mL加入乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040476，规格：2 mL∶10万U）5000 U静脉滴注，每日1次；抑制胰腺外分泌：注射用奥曲肽（广东星昊药业有限公司，国药准字H20100121，规格：1 mL∶0.1 mg）100 μg静脉缓慢推注后再以25 μg/h速度静脉微量泵持续泵入，持续5～7天；抑制胃酸分泌：注射用奥美拉唑（江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字H20059053，规格：40 mg/支）60 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，每日2次；预防感染：0.9%氯化钠注射液100 mL加入注射用头孢曲松钠（西安利君制药有限责任公司，国药准字H20043176，规格：1g/支）1 g静脉滴注，每12小时1次；申硝唑注射液（陕西诚信制药有限公司，国药准字H61023392，规格：10 mL∶50 mg）1 g，静脉滴注，每8小时1次；病情迅速恶化者立即转为手术治疗。

1.5.2 对照组对照组患者给予分级式护理干预：1）成立急诊护理小组，小组成员需有2年以上护理经验，并定期开展相关专业知识和技能培训，以增强护理人员的护理技术和应变能力，确保护理人员具备快速诊断病情及处理各种突发情况的专业能力，为抢救患者争取更多时间。2）分级：根据急性胰腺炎严重程度估计指标（Ranson评分）、胰腺CT严重程度评估（CTSI评分）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评估患者病情严重程度，并将其分为4个等级，其中Ⅳ级患者佩戴绿色腕带，代表症状轻微，生命体征平稳，可以延缓1 h后治疗；Ⅲ级患者佩戴黄色腕带，代表症状明显，但暂时不会出现生命危险，可以延缓0.5 h治疗；Ⅱ级患者佩戴红色腕带，代表病情随时会发生变化，有较大危险性，需在10 min内接受治疗；I级患者同样佩戴红色腕带，代表病情危重，需要立刻抢救。3）区域划分：Ⅳ级患者在绿色区域，可以1 h评估1次病情；Ⅲ级患者在黄色区域，尽力确保患者能够在0.5 h内接受治疗，并密切关注病情，防止出现恶化。I、Ⅱ级患者在红色区域，要立即展开治疗，密切监测患者生命体征并做好病情评估。4）分级调整：AP患者病情变化迅速，随时有突发情况发生，因此护理人员应密切关注每位患者生命体征，及时调整分级，防止病情恶化但未得到及时治疗。

1.5.3 观察组在对照组治疗基础上增加加味大承气汤灌肠，药物组成：生大黄（后下）、枳实、厚朴各20 g，芒硝（冲）15 g，柴胡12 g，黄芩10 g。将上述中药（除芒硝）加水800 mL大火煮沸，过滤药渣后加入芒硝，充分搅拌使其溶解，再次煎至200 mL取汁，凉至37～39 ℃待用。通过肛门保留灌肠，灌肠时间保持在1 h左右，灌肠后平卧超过2 h，200 mL/剂，每天1剂，持续1周。

1.6 观察指标

1.6.1 血清炎症因子、水通道蛋白、淀粉酶、二胺氧化酶和D-乳酸检测清晨空腹状态下，抽取患者静脉血5 mL，室温放置10 min，离心半径5 cm，3000 r/min离心5 min，取血清，保存于低温冰箱中待检。应用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、水通道蛋白5（aquaporin 5，AQP5）、AQP6和AMY水平，应用分光光度法检测DAO、D-LA水平。

1.6.2 临床症状缓解时间观察并记录患者腹痛缓解、腹胀缓解、肛门排气、肠鸣音恢复、肛门排便等缓解时间。

1.6.3 Ranson、CTSI与APACHEⅡ评分治疗前后采用Ranson、CTSI和APACHEⅡ评分方法评估患者病情严重程度，其中Ranson量表总分11分，CTSI量表总分10分，APACHEⅡ量表总分71分，分值越高代表病情越严重。

目前，程德金正在进行山野朴实餐厅分店的筹备工作，他说：“我真心喜欢生态有机农业，我相信来用餐的客人们也是如此。我们都是志同道合、追求健康的同道中人。”

1.6.4 中医症状评分分别对腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、口干渴、尿短赤和大便秘结等症状按照严重程度计为0分（无）、2分（轻）、4分（中）、6分（重），治疗前后各评价1次。

1.6.5 临床疗效参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》［11］。无效：证候积分降低≤30%，体征及症状未减轻甚至加重；有效：30%＜证候积分降低≤70%，体征及症状有所好转；显效：70%＜证候积分降低≤95%，体征及症状明显好转；临床治愈：证候积分降低＞95%，体征及症状消失或基本消失。

1.7 统计学方法选用SPSS 24.0统计软件分析数据，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，组内比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血清炎症因子及水通道蛋白水平治疗后两组患者血清IL-6、TNF-α水平较治疗前降低，AQP5、AQP6水平较治疗前升高（P＜0.05），观察组各血清指标水平改善均优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后血清炎症因子及水通道蛋白水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前后血清炎症因子及水通道蛋白水平比较（±s）

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别对照组AQP6（ng/mL）24.36±3.63 81.63±9.12#24.22±3.55 128.76±13.34#*例数42观察组42时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6（ng/L）112.86±26.25 72.55±9.36#114.12±27.34 56.84±7.26#*TNF-α（ng/L）141.65±24.36 80.64±10.28#142.54±24.64 61.37±7.63#*AQP5（ng/mL）15.36±2.25 37.24±4.38#15.46±2.47 56.25±4.84#*

2.2 血清AMY、DAO和D-LA水平治疗后，两组患者血清AMY、DAO和D-LA水平较治疗前降低（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清AMY、DAO和D-LA水平比较（±s）

表2 两组患者治疗前后血清AMY、DAO和D-LA水平比较（±s）

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

D-LA（μg/L）12.32±2.21 9.24±0.87#12.46±2.32 7.45±0.64#*组别对照组例数42观察组42时间治疗前治疗后治疗前治疗后AMY（U/L）413.74±37.52 122.65±15.34#414.25±37.62 89.34±10.47#*DAO（U/mL）6.68±0.54 4.62±0.32#6.59±0.52 3.17±0.23#*

2.3 临床症状缓解时间治疗后，观察组患者腹痛、腹胀缓解，肠鸣音恢复及肛门排气、排便等时间均短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床症状缓解时间比较（±s）d

表3 两组患者临床症状缓解时间比较（±s）d

注：*表示与对照组比较，P＜0.05

组别对照组观察组肛门排便4.36±1.18 2.68±0.33*例数42 42时间治疗后治疗后腹痛5.54±1.12 3.27±0.87*腹胀6.42±1.27 4.18±1.01*肛门排气2.62±0.32 1.43±0.16*肠鸣音2.53±0.28 1.34±0.12*

2.4 Ranson、CTSl及APACHEⅡ评分治疗后两组患者Ranson、CTSI与APACHEⅡ评分较治疗前降低（P＜0.05），观察组降低更明显（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后Ranson、CTSl与APACHEⅡ评分比较（±s）分

表4 两组患者治疗前后Ranson、CTSl与APACHEⅡ评分比较（±s）分

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

APACHEⅡ13.58±1.46 7.66±0.68#13.64±1.52 5.14±0.45#*组别对照组例数42观察组42时间治疗前治疗后治疗前治疗后Ranson 3.93±1.15 2.02±0.34#3.96±1.17 1.14±0.12#*CTSI 5.82±1.24 2.73±0.72#5.87±1.26 1.67±0.43#*

2.5 中医症状评分治疗后，两组患者腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、口干渴、尿短赤和大便秘结等评分较治疗前降低（P＜0.05），观察组降低更明显（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后中医症状评分比较（±s）分

表5 两组患者治疗前后中医症状评分比较（±s）分

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别对照组例数42观察组大便秘结5.32±0.55 2.14±0.19#5.34±0.57 1.07±0.11#*42时间治疗前治疗后治疗前治疗后腹痛5.12±0.38 2.27±0.35#5.18±0.42 1.07±0.16#*腹胀5.24±0.33 1.97±0.14#5.28±0.34 0.94±0.07#*恶心呕吐4.71±0.54 2.72±0.23#4.74±0.58 1.12±0.16#*发热4.92±0.42 2.28±0.24#5.04±0.48 0.78±0.08#*口干渴4.87±0.47 2.46±0.23#4.92±0.51 1.34±0.15#*尿赤短5.22±0.52 2.08±0.19#5.18±0.48 0.86±0.09#*

表6 两组患者临床疗效比较［n（%）］

3 讨论

中医学认为AP多由饮食不节、外邪入侵、情志不调等引起，又或由胆石、创伤、虫积等因素诱发［12］。其病位在腑，又与肠、胃、肝、胆、脾密切相关，腑气不通，不通则痛，即实热壅滞中焦，而发为腹胀、腹痛或恶心呕吐等症状，可运用通腑泄热法以治其本，祛瘀除湿以治其标。

大承气汤是通里攻下的经典方剂，临床用以治疗多种内热所致消化系统炎性反应性疾病。方中大黄苦寒通降，可攻积滞，泻热通便，为君药；芒硝咸寒润降，可软坚润燥，泻下通便，为臣药；君臣合用有增强泻热攻结之功；厚朴可燥湿，宽肠下气，行气消积；枳实可散痞，破气消积；二者共为佐药，合用不仅能行气消积，还可辅助大黄与芒硝荡涤肠胃。本研究以大承气汤为基础，加柴胡和黄芩灌肠，柴胡、黄芩具有清热燥湿、行气活血及止痛等功效，合用可增强消痞止痛、行气散结之力。诸药合理配伍，药症相符，切中病机，具有通腑荡积、通里攻下、行气散结等功效［13］。中药灌肠是指将汤剂从肛门注入直肠内，通过胃肠道黏膜吸收以缓解症状，可有效避免恶心呕吐和胃肠减压造成的服药困难等问题［14］。AP发病突然，进展迅速，分级式护理可尽早识别高风险患者并将其列为重点监护对象；护理工作分级，合理分配医疗资源，可保障分诊、候诊及抢救部门秩序井然。经临床试验证明，分级式护理可有效避免一部分危重症患者错过及时、有效的治疗［15］。

血清AMY是实验室诊断胰腺炎的常用方法，其表达水平增高可见于腹膜炎、胰腺脓肿及胰腺导管阻塞等，多用来评估治疗胰腺疾病的临床疗效。Ranson、CTSI和APACHEⅡ评分是临床用于评估AP疾病严重程度及预后的重要指标，其中Ranson评分系统可动态监测病情发展，指导不同阶段治疗；CTSI评分系统是从两个方面（胰腺坏死情况、胰腺、胰周炎性反应情况）判断AP影像学表现的严重程度；APACHEⅡ评分系统较为全面，可动态评估病情，并且不受入院时间限制，在判断AP病情严重程度的准确性和对病死率的预测方面获得临床广泛认可［16］。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，其中血清AMY水平，临床症状缓解时间，Ranson、CTSI、APACHEⅡ评分和中医症状评分改善均优于对照组，提示加味大承气汤灌肠辅助分级式护理干预腑实热结型AP临床疗效更好。

炎症因子学说在AP研究过程中具有重要意义，该学说认为机体受到多种因素诱导引起胰腺组织出血、坏死，产生局部炎症反应，刺激机体的单核细胞、白细胞等产生IL-6、TNF-α等炎症介质。随着各种炎症因子进入血液循环，会发生瀑布样级联反应，造成炎症扩散，诱发多器官功能障碍或全身炎性反应综合征［17］。有研究表明，AQPs与AP的发生发展密切相关，机体毛细血管内皮细胞上的AQP1参与AP毛细血管内外水的转运及血管渗透性改变，证实AQPs广泛参与了AP的生理病理学过程，且与多种组织细胞损伤有关。而AQP5、AQP6与AQP1具有类似功能，在AP发生时，肺组织AQP5表达降低，一些炎症细胞因子也可抑制AQP5基因表达，如TNF-α、IL-6［18］。本研究结果表明，大承气汤灌肠辅助分级式护理可抑制AP患者血清IL-6、TNF-α表达水平，增加AQP5、AQP6水平。提示减轻炎症反应，改善毛细血管内外水平衡和血管通透性是治疗AP的疗效学基础。DAO是肠黏膜上皮细胞内的高活性酶，也是检验肠黏膜功能的重要标志物之一；D-LA是肠道益生菌的代谢产物。本研究结果表明，治疗后观察组DAO和D-LA水平均低于对照组，与李辉等［19］研究大黄承气汤联合乌司他丁治疗SAP结果相符。提示加味大承气汤灌肠辅助分级式护理可降低AP患者肠黏膜损伤，促进胃肠功能恢复。现代药理研究表明，大黄含有的大黄素等多种化学成分具有抑制炎症介质释放，改善微循环，促进AMY分泌，调节肠道微生态等多种药理学作用；柴胡含有皂苷类等化学成分，具有减轻小胶质细胞炎症、抗炎等作用；黄芩含有黄芩苷、黄芩素等成分，可通过表皮生长因子受体、肿瘤坏死因子受体超家族成员1A和有丝裂原活化蛋白激酶14等靶点抑制炎症［20-22］。加味大承气汤治疗AP可能是这些药物活性成分发挥了重要作用。

综上所述，加味大承气汤灌肠辅助分级式护理腑实热结型AP疗效确切，可有效缓解患者临床症状，降低肠黏膜损伤，促进胃肠功能恢复，抑制血清IL-6、TNF-α表达水平，增加AQP5、AQP6表达，改善腑实热结型AP患者临床症状。