基于数据挖掘分析名老中医治疗帕金森病的临证经验*

孙雪，梁鹏，梁建庆△，何建成

1 甘肃中医药大学基础医学院/敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000；2 兰州大学第二临床医学院,甘肃 兰州 730030；3 上海中医药大学基础医学院，上海 201203

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一种中老年人常见的神经系统退行性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动减少和体位障碍为主要临床表现。《赤水玄珠》载：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”PD具有手足摇动、抖擞等表现，属中医学“颤证”范畴。颤证是指以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证［1］。PD病程长、并发症多，且难以根治。近年来，PD发病率呈上升趋势，中国现有PD患者超过250万，每年约有10万新发病例［2］。目前，西医治疗PD主要采用左旋多巴，但左旋多巴无法阻止PD病情的发展，3～5年后疗效开始减退，并且长期使用还会出现“开关”“剂末”现象等［3］。中医药在治疗PD方面有独特优势，不仅可改善PD症状，还可降低西药引起的毒副作用，可通过多途径、多靶点治疗PD［4-5］。近年来，中医药防治PD的相关研究逐渐增多，尤以中医专家治疗PD的验案有借鉴意义。本研究对全国名老中医治疗PD经验的相关报道进行可视化分析，总结PD证型、舌脉、用药规律以及各医家诊疗医案的关联性，以期为中医药治疗PD提供新的研究思路和方法。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索方法计算机检索中国知网（China national knowledge infrastructure，CNKI）数据库，筛选中医药治疗PD的相关文献，检索时间限定为1989—2020年（检索日期为2020年04月01日）。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，检索词包括：“帕金森+经验”“帕金森+治疗”“颤证+经验”“震颤+经验”等。

1.2 文献纳入标准具有明确的关于某名老中医治疗PD的经验报道的病案文献，证型、舌脉、方药完整。

1.3 文献排除标准1）不符合上述纳入标准的文献；2）名老中医治疗PD的经验仅有理论陈述的文献；3）名老中医不明确的病案研究。

1.4 文献筛选方法1）针对计算机检索的文献，根据纳入及排除标准对检索的文献题目、摘要进行阅读，剔除不合格文献；2）将初步筛选后的文献进行全文阅读，再次进行筛选，未全文收录者进行手工查阅。

1.5 资料规范化处理

1.5.1 证型名称规范参照《中医临床诊疗术语·证候部分》［6］《中医证候鉴别诊断学》［7］规范证型名称。对部分地区病例分析中所涉及的证候类型进行规范，统一内涵相同但表述不同的中医证型名称。对上述规范标准中没有的证型予以剔除。例如：阴虚有热、阴虚火旺统一规范为阴虚火旺。

1.5.2 舌象术语规范参照世界卫生组织制定的《传统医学名词术语国际标准》对舌象的专有名词进行表述。正常舌象的定义为淡红舌，薄白苔，津润。舌象内容的分类参照《中医诊断学》［8］中舌诊的相关表述，预先设定舌象分类，按照舌形、舌色、苔质、苔色、舌下络脉进行分析。分布频次较少的舌象信息按照与其同时出现且意义接近的舌象内容进行合并分析。

1.5.3 脉象术语规范参照《中医诊断学》［8］中脉诊的相关表述，按照28种单因素脉将相兼脉进行分解，如“脉沉有力”以沉脉、实脉计，“脉弦小”以弦脉、细脉计。

1.5.4 中药名称规范提取文献中PD治疗方剂的具体药物，参考《中药学》［9］对药物名称进行规范，如“川芍”规范为“白芍”，“肉蔻”规范为“肉豆蔻”，“茱萸肉”规范为“山萸肉”，“绿梅”规范为“绿萼梅”，“龙牡”规范为“龙骨”“牡蛎”，“焦三仙”规范为“山楂”“神曲”“麦芽”，“蜜远志”规范为“远志”等。

1.6 统计学方法将原始资料数据整理后，使用Excel统计软件进行频数统计，同时运用VOS viewer软件对有意义的统计结果进行关联度分析。

2 结果

2.1 文献检索结果共纳入文献59篇，包含45名中医专家治疗PD的验案。

2.2 PD证型分布情况通过证型名称规范后共计44种证型，累积频次116次，最常见的前三位证型为肝肾阴虚证（28.45%，33/116）、肝风内动证（6.90%，8/116）、筋脉失养证（5.17%，6/116）。其他证型均分布较少，以肾阳虚、瘀阻络脉、瘀阻经络等证型分布最少，累计频次均为1次，占0.86%，分布情况见表1。证型总体分布情况见图1。

图1 证型总体分布情况

表1 证型总体分布情况

2.3 PD舌象分布情况舌形共5型，累计频次15次，其中以齿痕舌（40.00%，6/15）、胖大舌（33.33%，5/15）最常见。舌色共12种，累计频次70次，以红（22.86%，16/70）、暗/黯（17.14%，12/70）、暗/黯红（17.14%，12/70）舌最常见。苔质共8种，累计频次75次，以薄（44.00%，33/75）、腻（24.00%，18/75）苔最常见。苔色共计黄（70.21%，33/47）、白（29.79%，14/47）2种苔色。舌下络脉共计络脉青紫（75.00%，3/4）、络脉色淡（25.00%，1/4）2种。见表2及图2—4（各医家对于苔色、舌下络脉的描述较分散单一，数据整理后关联性不强，此处不予作图）。

图2 舌色总体分布情况

图3 舌形总体分布

图4 苔质总体分布情况

表2 舌象总体分布情况

2.4 PD脉象分布情况脉象通过名称规范及拆分为单一脉象后共计13型，累计频次为152次，以细脉（27.63%，42/152）、弦脉（27.63%，42/152）最常见，缓脉（0.66%，1/152）、结脉（0.66%，1/152）、微脉（0.66%，1/152）、长脉（0.66%，1/152）分布频次最少，见表3、图5。

图5 脉象总体分布

表3 脉象总体分布情况

2.5 PD中药分布情况本研究中，PD的治疗处方共有72首，涉及中药128味，总频次为933次。中药分布以白芍（4.61%，43/933）、天麻（3.32%，31/933）、茯苓（3.11%，29/933）、当归（3.11%，29/933）、熟地黄（3.00%，28/933）、牡蛎（2.68%，25/933）、山萸肉（2.57%，24/933）、全蝎（2.47%，23/933）、牛膝（2.25%，21/933）、龙骨（2.14%，20/933）、黄芪（2.14%，20/933）11味药最常见，频次≥20次。中药分布最少的药共计63味，频次仅为1次，占0.11%。中药总体分布见表4、图6。

图6 中药总体分布情况

表4 中药总体分布情况

3 讨论

中医药治疗PD具有独特优势，但不同中医专家对PD病因病机的认识和用药存在差异，缺乏统一的用药规律。本研究采用数据挖掘技术统计各名老中医治疗PD的验案文献，对其中医证型、舌脉及中药进行整合分析，充分揭示PD的证型、舌脉及中医专家的用药规律。

各医家在长期的临证实践中对PD中医证候认知各异，但主要以肝肾亏虚相关证候为主，同时夹杂其他证候［10］。本研究对59篇名老中医治疗PD的验案文献进行统计分析，发现PD共涉及44种证型，常见证型为肝肾阴虚、肝风内动、筋脉失养证，尤以肝肾阴虚证最突出，这与PD本虚标实的基本病机相吻合。PD本为肝肾亏虚，肝肾虚致阴血不足，阳气升动无制，阴不制阳则化风，故有动摇、抽搐、震颤等表现。PD标为瘀、痰、毒互结，蕴塞脑窍［11］。百病多痰，久病多瘀，服药（美多巴）日久，浊毒结聚，痰瘀毒阻滞经脉，筋脉失养，发而为病，和而为颤。本研究结果显示，舌色以舌红、暗/黯、暗/黯红舌最多，舌形以齿痕、胖大舌多见。舌红暗示有热，舌暗/黯为血瘀，暗/黯红为程度较轻的血热，为热中有瘀，以瘀为主之舌象［12］。齿痕、胖大多为水湿痰饮之象。舌下络脉色淡提示气血亏虚，络脉青紫提示内有血瘀。热瘀痰互结，煎灼津液，伤及营血，壅阻筋脉而致动风，同PD的标实之象。气血虚则苔薄，浊邪盛则苔腻，故PD苔质以薄腻多。PD标实多有热证、湿证，故苔色以黄、白多见。PD患者气虚运血无力，阴虚致脉道失于柔润而僵化，故脉象以弦脉、细脉多见。各名老中医对PD的认识与中医学目前对本病的认知及分析大致相同［13-14］，且舌脉象与PD病机证型相符。

本研究通过对72首PD方剂进行分析发现，白芍、天麻、茯苓、当归、熟地黄、牡蛎、山萸肉、全蝎、牛膝、龙骨、黄芪是出现频率最高的药物，且应用率较高的药物与PD的病因病机相吻合。当归、熟地黄具有补血滋阴之功，可发挥补血濡润筋骨的作用。山萸肉有涩精补肾，益元阳、补元气的功效，味酸涩可收肝气于下，防止肝气上亢化风。白芍有养血柔肝、缓急止痛之功，合以黄芪柔肝解痉、和营止痛，具有良好的解痉作用，可舒缓筋络，缓解PD肢体僵硬、行动迟缓等症状，为PD治疗的基础药。李时珍曰：“牛膝滋补之功，如牛之力。”其气味苦酸平，主治四肢拘挛，长于补益肝肾，强腰膝及活血、引血下行。茯苓性味甘淡平，入心、肺、脾经，具有渗湿利水，健脾和胃，宁心安神等效。龙骨、牡蛎是常用的相须药，两者在《金匮要略》经方桂枝加龙骨牡蛎汤中用以治阴阳两虚之虚劳失精，取其重镇收敛之效，潜阳固涩，发挥镇肝安神之效，正所谓身和神安而病去。天麻、全蝎合用可入肝经，平肝潜阳、熄风定颤，用治风阳内动、痰热风动之颤证。内风为PD的主要致病因素，故平肝熄风药为治疗PD的强化药。PD高频药作用的发挥不仅被证实中药功效贯通理法，更有现代药理研究予以佐证。白芍活性成分芍药苷不仅对于黑质和纹状体多巴胺能神经细胞的损伤具有拮抗作用，还可调节保护神经系统［15］。天麻素对TH阳性神经元具有保护作用［16］，蝎源活性肽具有抗氧化作用并能有效减轻PD动物线粒体损伤，保护DA能神经元［17］。临床医师遣方用药可在辨证论治基础上，结合实际情况考虑平肝熄风、活血化瘀、祛痰散结、补益气血等药物的综合运用，方能药到病除。

本研究运用统计学方法进行可视化分析，初步筛选出了PD的证型、舌脉和用药。PD是一个病因多样、病机复杂的难治病，本病在肝肾阴血亏虚基础上，夹杂以风、火、痰、瘀。PD中医证型多以肝肾阴虚为主，用药则在补虚药基础上加平肝熄风药，结合临床表现或以活血化瘀药、或以祛湿化痰药等为辅。本研究还需纳入大量文献以提高结论的可靠性，形成理法方药的统一标准。通过对文献的整理，发现名老中医对于医案的书写不规范，各医家尤其对舌诊不够重视，描述分散或不明确。数据挖掘是继承名老中医丰富临证经验的重要手段，是学习中医学术思想及临证经验重要方法。以期中医同道能重视中医理法方药的贯通，为中医药的创新与继承提供新思路和新理念。