超声医学科住院医师规范化培训质量控制体系建设探索

张峰 刘广健， 魏景丹 余俊丽

自从2014 年我国住院医师规范化培训（简称“住培”）建设正式启动以来，工作重心已从制度建设转向质量建设，其中师资和住院医师管理是质量建设中的两个核心点[1]。住院医师规范化培训内容与标准（2020 修订版）中提出超声医学住培轮转的第三个阶段为独立上机阶段，时长约一年，以期培养医师超声诊断的临床思维能力，即发现问题、分析与解决问题的能力，最终具备成熟和规范的临床超声诊疗能力。目前住培管理多关注基地条件和师资培训提升，并出台了相关教学活动指南[2]。2020 年超声医学住院医师规范化培训结业临床实践能力考核采用国际通行的客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）以来，考核内容和形式在不断优化，也给住培教学管理指引了方向。超声医学既有一般临床培训的共性，又存在其独特的专业特点，从接诊到出具报告均由医生独立完成，因此超声医学的质量控制成为关注重点和热点，但目前针对住培管理的质控相关工作和研究较少，本研究总结中山大学附属第六医院超声科的质控管理工作，拟初步探讨超声医学住培质控体系的建立。

1 统一路径，临床工作标准化

1.1 建立质量控制的图像留存标准

本院科室结合住院医师规范化培训内容与标准（2020 修订版），以七个主要方向：胸腹（含胃肠）、心脏、血管、妇科、产科、浅表（含肌骨）和新生儿为启动点，对常见检查项目进行梳理，统一检查前准备和存图标准，即建立科内超声存图标准化操作程序（standard operating procedure，SOP）。其中检查前准备包含：检查前注意事项、常用体位、探头选择等；留图标准包括：留图步骤（含必存和选存图）、标准图像示意、相关说明。科室人员共同修订后形成科内共识，并以此作为科室质控工作的相关依据之一，见图1。

图1 残余尿超声存图标准化操作程序（SOP）

1.2 超声报告规范化

超声报告中专业用词要求使用统一、科学、通用的术语。报告书写原则要注意：针对性、系统性、客观性、独立性。

1.2.1 超声报告范本统一、规范化

2018 年12 月本院科室利用超声影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）改造和升级的时机，重新系统化整理了报告范本，设定了九个一级菜单：胸腹、浅表、胃肠、妇科、产科、心脏、血管、介入、小儿，每个一级菜单对应相应的二级菜单，并借此制定了会诊制度，要求住培医生独立上机阶段，未独立诊断过的病种均需请会诊并在系统登记，以系统结果查询为准。后续参考新版的超声指南及《浙江省超声报告模板（2019 版）》进行多次修订更新。

范本中要求使用统一的测量单位：mm、cm/s、cm2、mmHg 等。结论需与描述对应，并根据可能性进行提示，如：①“符合……”：约99～100%可能性；②“……首先考虑”：约80～99% 可能性；③“……可能”：约50～80%可能性；④“……待排除”：＜50%可能性。典型图像者可下明确诊断；可提示或符合某种临床诊断时，在结论中提出可能的诊断及必要鉴别诊断；由于干扰因素未能得到满意供诊断用图像时，应在诊断报告中予以说明。

相关亚专科或特定部位均参考最新指南规范范本里的相关超声术语，例如甲状腺结节报告采用美国放射学会（American College of Radiology，ACR）甲状腺影像报告和数据系统（throid imaging reporting and data system，TI—RADS）[3]，乳腺超声报告使用ACR 乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI—RADS）规范报告术语[4]，卵巢病变报告使用ACR 卵巢附件超声分类管理系统（ovarian-adnexal reporting and data system，O-RADS）[5]，血管超声报告要求病变描述和结论执行“三定原则”：定位、定性、定量，并考虑到双侧对称性比较、血流动力学变化等。

1.2.2 逐步推进超声报告结构化（structured report，SR）

结合五级电子病历推进工作，本院科室与信息科、软件公司合作，逐步推进超声报告结构化。产科亚专科于2018 年启用了Astraia 软件系统（astraia software，Germany），率先实现超声结构化报告。2022 年本院与软件公司合作，参考现有指南，陆续推进常规心脏检查、右心功能、心肌应变、肝肿瘤消融、甲状腺结节、直肠癌、精索静脉曲张、乳腺[6]、盆底功能、下肢静脉血栓排查、静脉输液通路检查、自体动静脉内瘘等项目的结构化数据和结构化报告建立工作。结构化报告的推进，为医疗大数据时代的来临提供客观精准的数据的支持，同时也有助于术语的统一化、流程的标准化建立。对超声医学专业医疗质量管理，尤其是住培医师的医疗质量和服务水平提升锦上添花，见表1。

表1 自体动静脉内瘘结构化数据表

1.3 院内超声危急值管理和随访

结合中华医学会超声分会制定的超声医学专业质量管理控制指标专家共识（2018 年版）[7]，科室2019 年在旧版基础上制定并公布院内超声危急值标准和制度，2022 年3 月与相关临床科室共同协商，在16 项危急值基础上，讨论细化各项相关指征。并与信息科合作，升级危急值报告系统：危急值系统集成在PACS 系统，提供危急值提醒接口给集成平台调用推送信息，同时危急值系统关联开单医生工号、手机号码发送短信通知；给集成平台调用推送处理结果，检查系统提供报表查询危急值处理结果，最后实现报告科室、接收科室双向沟通的目标。2022 年11 月，结合国家超声医学质控制中心新出版的超声医学质量控制管理规范[8]，更新危急值，并在科室讨论学习了危急值相关临床症状、超声表现。

国内学者[9]通过PDCA 法及时干预，提升“危急值”通报率、记录合格率、随访成功率，保证医疗安全。科室参考其做法，定期对超声危急值的上报情况进行汇总和点评，漏报情况给予科内通报，误报情况通过质控读图会讨论并后续开展业务讲座加强学习。同时计划让住培医师参与危急值的管理和随访，统计报告成功率、报告漏报率和报告符合率，在随访过程中增加对疾病的认知和医患沟通技巧。

2 全面展开，教学工作多样化

2.1 开设教学门诊，分层递进式教学

现有的教学活动中，超声医学科因其特殊性，无法常规开展教学查房，加上超声检查接诊到出具报告均由同一医生完成的专业性特点，小讲课、病例讨论和教学阅片等教学活动对于指导住培学员上手操作均有较大局限性。在调查住培学员相关需求后，科室决定开展超声教学门诊，由带教老师轮流开展相关教学活动，一般选择下午或晚上，以保证学员的上机练习的时间充分。

2.2 带教过程

带教老师先预准备标准化病人（standardized patients，SP），标准切面和机器调节教学可以选择医护人员做模特，特定病例需跟患者说明，争取患者同意后进行。教师提前发放电子版学习资料，通知学员做好准备。在会议室里，教师以幻灯形式介绍本次带教目的和学员情况，指出各自需要掌握和了解的内容，授课时间约10 min；进入相关诊室，教师引入简单问题（检查目的及意义，疾病概念、检查前准备、探头选择等），由一年级学员回答；带教老师演示检查顺序和流程，强调需关注的要点；由二年级学员上机演示，期间学员可提出问题并由教师引导其进行回答；由三年级学员点评上机医生操作的优点和不足之处；带教老师补充说明操作的问题，并注意检查过程中的人文关怀；演示期间和演示后提问学员并引导回答问题，最后对大家完成情况进行总结。

后期计划补充相关教学体模，引入阳性病例图片讨论形式等增强教学效果，完善教学内容。

2.1.1 超声仪器调节教学

超声仪器调节是操作者根据不同观察对象，选择合适的探头，并对成像参数进行优化调节，使图像细节尽可能得到清晰、良好的显示，这对保证诊断准确性非常重要。超声仪器的选择和调节与单反相机拍照类似，通过适当的参数调节，才能获得最佳的成像效果，而住培带教中往往忽略了对仪器调节的强化培训，学员对仪器的参数性能一知半解，出现上机操作“一抹黑”的现象。

科室在教学活动前后，让住培学员的分别进行自我评价，通过调查发现，独立的超声仪器调节教学，对学员的技能提升较为明显，自我评价的满意度从课前的66.7%提升到91.7%。

2.1.2 标准切面教学

超声操作技能考核是结业临床实践能力考核的重要内容之一，也是住培学习的重点。为了实现分层递进教学目标，教师结合超声工作的特点，把标准切面教学分为三种类型：基础版、升级版和床旁版。

基础版包括肝胆标准切面、胰腺标准切面、泌尿系标准切面、甲状腺标准切面、颈部淋巴结分区、经腹部妇科、心脏标准切面、颈部血管标准切面、肾动脉标准切面、上肢血管标准切面、下肢血管标准切面、腹主动脉及分支标准切面、早孕检查、中孕检查、晚孕检查。

升级版包括肠道检查、阑尾检查、胃窗检查、盆底超声检查、心脏功能检查、直肠检查、膝关节检查、腋窝淋巴结分区、肝脏造影、介入准备。

床旁版主要面向新生儿方向，包括新生儿颅脑检查、新生儿肺检查、新生儿心脏检查。

超声检查是一项实践性较强的技术，加上超声检查的实时动态特性，技能和技巧的掌握需要学员反复练习，教学门诊的标准切面带教有助于学员规范取图流程和手法，通过带教老师上机演示，“手把手”指点学员上机，有利于学员及时、有效掌握核心技能。

2.1.3 院感和急救教学

超声医学技术作为一种简便、安全、有效的辅助检查，相关的医院感染往往被临床所忽视，然而，随着超声在疾病的诊断与治疗中的应用越来越多，潜在感染的风险也在增加[10]。超声介入诊疗工作需要使用到超声造影剂和利多卡因，不可避免地会遇到过敏性休克等不良反应[11]。为了增强学员的处理能力，减少医疗风险，由护理组定期开展院感防控和不良事件处理相关教学门诊工作，院感防控包括超声侵入性操作和超声引导介入手术时的周围环境、手术的无菌操作、手卫生等方面，同时通过培训过敏性休克急救和心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）提高学员对不良事件的处理能力。

2.2 临床小讲课分层递进、系统化

规范、系统化的理论体系是质量控制的基础，住培学员从超声入门开始，需要分层递进式的教学设计夯实理论基础。科室依据培训轮转要求，设定了不同层次、不同阶段的教学内容，循序渐进地让学员完成理论培训。

基础学习阶段主要以超声知识入门和学习方法为主，包括入科教育、超声PACS 系统等电子系统使用、超声机器调节、超声伪像、超声技术新进展、文献检索。初级阶段以系统性课程为主，按照亚专业方向，结合住院医师规范化培训内容与标准（2020 修订版）拟定相关讲题。同时为了培养学员处理危急症的能力，院校开设急诊超声系列课程，包括妇科、产科、男科、小儿、心血管、胃肠道6 个方面。高级阶段根据科室特色和临床需求，拟定相关专题授课，例如肛周良性病变超声评估、锁骨下动脉盗血、早孕畸形联合筛查、静脉置管超声介入应用。

2.3 开展住培组会、提高职业素养和人文精神

院校开展每月一次的住培组会，以座谈会形式进行，由带教老师轮流主持，内容和话题灵活拟定。带教老师通过座谈会可以了解到学员的知识盲点和技能盲区，并听取学员对教学工作的改进建议。同时带教老师精选一些日常医疗工作中的真实场景，向住培学员讲授与患者谈话的技巧，通过使用人性化的语言，辅助肢体语言，用同理心提升医患沟通技巧，改善医患关系。当患者产生不良情绪时，学员应如何进行有效的劝导和安抚？教师通过真实的医患沟通案例来展开实战分享。教师鼓励学员们积极发言，在讨论中共同提升沟通技巧。带教老师将在关键时刻给予学员启发，着重培养住院医师的换位思考能力；探讨如何避免使用可能刺激患者的话语，如何将医学专业术语转化为更易理解的词汇，以及如何根据患者的实际情况，包括经济状况、认知能力等，来引导他们选择适当的诊疗方案。

3 分步落实，质控工作常态化

张帆等[12]研究发现：诊断报告的质量控制对于超声科住院医师规范化培训质量具有良好的促进作用：首次、中期及末次质控的平均分数逐步提高，各住院医师在仪器调节、诊断报告规范、病史采集、诊断及鉴别诊断思路等方面均有不同程度的提高。

质控工作具有管理、专业双重属性，管理属性更重于专业属性。超声质量控制不能只局限于狭义的图像和报告，而应从宏观上进行设计与布局，因为质量与安全作为浮出水面的部分，其深层次的内涵在于对全局的管理，这种管理除了关注医疗与安全作等核心目标之外，还需要在各项核心制度的落实、流程的优化、对教学与科研的推动以及从业人员发自内心的服务意识的提升与科室文化认同[13-14]。

科室将住培医师质控管理分阶段、常态化纳入到每月科室质控管理中，包含危急值（critical value）上报情况和诊断符合率[9]等。根据科室近几年住培招生情况，分阶段落实住培质控工作。

3.1 初期阶段（2019 年1 月—2020 年3 月）：医疗助理抽评

科室医疗助理每月抽取10 份阳性超声报告，汇总后于月底汇报点评。

3.2 中期阶段（2020 年4 月—2021 年12 月）：亚专业小组控评

科室按照亚专业设置，超声医学质量控制分为包含腹部浅表、心脏血管、妇产小儿、超声介入4 个质控亚专业组，由主治医师担任亚组组长，每个月对每位住培医师随机抽取10 份阳性超声诊断报告，对报告书写及存图规范进行质量控制并汇总，于月底由科室住院总汇报。国内学者报道[15]，亚专业组组长负责制，以诊断报告质量控制为切入点，对超声质量控制起到良好促进作用。

3.3 后期阶段（2022 年1 月至今）：亚专业+现场点评

科室利用五级电子病历建设，设计相关超声质控评价量表，将报告分为优秀、良好、合格、不合格四类，并填写相关质控说明，并可按月导出汇总表。在分亚专业质控的基础上，月底质控会议汇报时独立投屏超声PACS 系统，现场点评图像质量和报告质量。见表2。

表2 超声质控评价量表

3.4 未来展望

科室全面展开基于病例随访模式质控，直接获得超声诊断质量数据，通过分析和总结，不断改进并提升超声诊断水平[16]，邀请外院专家进行指导和抽查点评超声检查及报告质量，弥补科室亚专业短板。

4 以考促控，住培管理阶段化

住培学员每月出科考核分层次管理，以考试为抓手，促进质量提升。

4.1 基础学习阶段

住培学员初步掌握超声基础知识，包括使用PACS、超声基本原理、仪器类型和性能及工作原理、诊断基础和原则、检查步骤、图像分析方法、超声伪像识别等。考核方式主要有：操作电脑、图像点评和问题回答。

4.2 非独立上机阶段

准确掌握超声扫查方法及手法、超声诊断报告规范的书写原则与方法。考核方式主要有：常见检查切面取图、报告书写和问题回答。

4.3 独立上机阶段

掌握各亚专业诊疗的常见病、多发病的超声诊断与鉴别诊断原则与方法，完成超声介入的学习，重点培养超声诊断的临床思维能力。考核方式主要有：亚专科病例检查、报告书写和病例分析问答。

住院医师规范化培训内容与标准（2020 修订版）中超声医学科分为包含腹部超声、心脏超声、妇产超声、血管超声、浅表器官超声、小儿超声、超声介入等亚专业领域，并提出以六大核心胜任力为导向，培养具有良好的职业素养、专业能力、病人管理、沟通合作、教学能力和学习能力，能够独立从事临床常见问题诊疗工作的临床超声医生。在超声医学科专业基地的评估指标体系中，住院医师上机操作、报告书写作为考核的核心指标之一，考量的是对住培医师系统化教学的效果，非“一日之功”。考核不是目的，学习才是根本。规范的教学和质控管理，以住院医师核心胜任力为导向，使其未来独立执医时能够真正“以健康为中心”，让患者受益。未来质控管理还可以通过超声图像比赛、病例比赛等形式，实现趣味教学，让住培医师由“被动学习”变为“主动学习”，激发他们的内在驱动力，最终教学相长，更上一个台阶。在信息化大数据时代新形势下，对超声图像进行标准化采集，构建数据库并对进行整理和分析，可为超声质量控制提供便捷的管理模式，也是超声质量控制工作发展的趋势。