嗜血支原体感染患猫继发埃文斯综合征的病例报告

杨腾昆,周媛媛,陆梓杰,夏兆飞

(1. 中国农业大学动物医学院,北京 海淀 100193;2. 中国农业大学动物医院,北京 海淀 100193)

宠物临床诊疗中贫血是患猫常见症状,而嗜血支原体等血液病原感染是造成贫血的重要病因之一[1]。嗜血支原体感染可继发免疫介导性溶血性贫血(Immune-mediated hemolytic anemia,IMHA)[2],但鲜有病例同时继发IMHA和免疫介导性血小板减少(Immune-mediated thrombocytopenia,ITP),即埃文斯综合征(Evans syndrome,ES)。ES是一种以IMHA合并ITP为特征的自身免疫性疾病,由Evans及其同事在1951年首次报道[3]。本文首次报道了感染加州型嗜血支原体(CandidatusMycoplasma haemominutum,CMhm)的患猫继发ES的病例,旨在通过该病例报告总结其诊断、治疗和预后转归情况,以期为临床相关病例诊疗提供参考。

1 基本信息和病史

英国短毛猫,2岁,雄性已去势,正常免疫,未定期驱虫,B型血,体重6.2 kg。主述4 d前患猫开始精神沉郁,出现腹泻症状,粪便呈棕褐色糊状。3 d前于外院检查结果显示中度贫血[红细胞比容(Hematocrit,HCT)为15%]和重度血小板减少,输血50 mL后HCT升至19%,血小板计数未见改善。用药史包括奥美拉唑、酚磺乙胺和泼尼松龙。输血2 d后HCT再次降至15%,腹部散在瘀血斑,排水样血便。转至本院就诊,就诊时患猫饮欲和排尿正常,食欲减退。

2 体格检查

患猫精神沉郁,可视黏膜苍白,双侧球结膜出血(图1),背部和腹部皮肤散在皮下瘀血斑(图2),左后肢行走无力。

图1 患猫球结膜

图2 患猫腹部皮肤

3 实验室检查

3.1 血常规检查 患猫就诊当天(1 d)进行了血常规检查,结果显示,红细胞数、HCT、血小板(Platelet,PLT)和血小板比容(Platelet hematocrit,PCT)降低,网织红细胞(Reticulocyte,RET)绝对值和百分比升高(表1),提示再生性贫血伴血小板严重减少。

表1 患猫血常规检查部分结果

3.2 血涂片检查 患猫就诊当天(1 d)进行了血涂片检查,结果显示,每油镜视野可见1～2个血小板,3～8个多染红细胞,提示血小板减少伴红细胞再生。

3.3 血清生化检查 患猫就诊当天进行了血清生化检查,结果显示,白蛋白(Albumin,ALB)、血钙和血钾水平降低,天冬氨酸转氨酶(Aspartic transaminase,AST)、肌酸激酶(Creatine kinase,CK)和血清淀粉样蛋白A(Serum amyloid A,SAA)升高(表2)。

表2 患猫血清生化检查部分结果

3.4 红细胞自体凝集试验 结果为阴性。

3.5 库姆斯试验 结果为阳性。

3.6 PCR检查 就诊当天采集患猫静脉血进行猫贫血病原核酸筛查,结果显示,猫CMhm呈阳性,猫白血病病毒、猫艾滋病病毒、汉塞巴尔通体、嗜血支原体俄亥俄型(Mycoplasmahaemofelis,Mhf)和嗜血支原体苏黎世型(CandidatusMycoplasmaturicensis,CMt)均为阴性。

4 超声检查

超声检查腹部脏器可见胆囊壁广泛性轻度增厚,呈“双边征”,提示胆囊壁水肿(图3)。脾脏体积增大,回声广泛性轻度不均,结合贫血病史,考虑超声变化与髓外造血相关。结肠壁广泛性轻度增厚且结肠壁分层不清,提示结肠炎。多个腹腔内淋巴结(包括胰十二指肠淋巴结、空肠淋巴结和脾门淋巴结)轻度增大。

5 诊断

根据PCR结果确定该患猫感染CMhm,结合HCT和PCT降低、AST和CK升高、库姆斯试验阳性以及腹部超声发现的脾肿大和胆囊壁水肿的结果,高度怀疑继发ES。

6 治疗和转归

6.1 治疗方案 就诊当天即对患猫进行治疗。输血50 mL。糖皮质激素治疗:静脉注射地塞米松注射液,0.4 mg/(kg·bw·d),连用4 d;4 d之后口服泼尼松龙1 mg/(kg·bw),每日2次,1周后减量至1.5 mg/(kg·bw·d)。特异性治疗:口服多西环素5 mg/(kg·bw),每日2次,连用21 d。对症治疗:静脉注射奥美拉唑2 mg/(kg·bw),外用米氮平透皮剂2 mg/d。

6.2 转归 治疗4 d时患猫皮肤瘀斑消退,但表现出明显多饮多尿;血常规检查结果显示,红细胞数降低,HCT较1 d时上升但仍低于参考值,RET绝对值和百分比进一步上升,PLT和PCT上升并高于参考值(表1);血涂片检查结果显示,血小板数量恢复正常水平,每油镜视野可见9～15个多染红细胞,提示红细胞进一步再生。10 d时患猫多饮多尿缓解,血常规检查结果与4 d时相比,红细胞数和HCT上升但仍低于参考值,RET绝对值和百分比、PLT和PCT恢复正常;血涂片检查未见明显异常。24 d时患猫血常规检查和血涂片检查结果已完全正常。3个月后电话回访,主人已自行停用所有药物,猫状态良好,未见异常。

7 讨论

猫嗜血支原体病(Hemotropic mycoplasmosis)是由支原体属的一类寄生在红细胞表面的嗜血支原体感染而引起,目前有3种可以感染猫的嗜血支原体,分别是Mhf、CMhm和CMt[4]。自然条件下猫嗜血支原体的传播可能与接触过阳性猫的跳蚤和蜱虫有关[4],具体的传播途径和感染机制目前尚不清楚[1,5]。正常猫感染Mhf后可能会导致中度至重度的溶血性贫血,而感染CMhm和CMt后则很少引起明显的临床症状[1]。因此当CMhm或CMt阳性患猫出现较为严重的贫血时应考虑排查其他诱因,例如存在免疫抑制或继发性自体免疫性疾病[1-2]。单纯感染CMhm并不会导致严重的贫血,而本病例患猫就诊时HCT低至15%,结合其检测结果和对免疫抑制治疗的良好反应,最终诊断为ES。嗜血支原体病的首选诊断方法是分子生物学检测技术[1],此外,在诊断阶段发现的腹腔淋巴结增大和SAA升高也提示着存在潜在的感染[4,6]。欧洲猫病咨询委员会(Advisory Board on Cat Diseases,ABCD)推荐使用多西环素[10 mg/(kg·bw·d),口服或5 mg/(kg·bw),每日2次,口服]作为临床猫嗜血支原体病的首选药物,通常连续2～4周[4]。

与单独发生IMHA或ITP相比,ES在犬、猫中发生率极低[6],且诊断出ES的患犬预后较单独发生IMHA或ITP时更差[7-8],这可能与ES患犬更易出现弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation,DIC)相关。目前尚未发表过有关ES患猫的系统性研究,因此尚无公认的ES患猫治疗手段和预后数据。参考ES患犬的治疗思路[9],在使用糖皮质激素的基础上联用免疫抑制剂(猫可用环孢素和苯丁酸氮芥等),可快速控制免疫系统对红细胞和血小板的破坏,基于本病例患猫存在血液病原感染,并未添加更多的免疫抑制剂。严重血小板减少的动物可考虑给予长春新碱以刺激血小板的再生与释放[9]。在本病例中,贫血、AST和CK升高、库姆斯试验阳性以及超声下发现的脾肿大和胆囊壁水肿症状均提示IMHA[2,6,10]。尽管未进行抗血小板抗体检测,但患猫在发病初期表现出的严重血小板减少和凝血不良(出血点、出血斑与胃肠出血)以及后期针对免疫抑制治疗的良好反应均支持ITP的存在[6,11-12]。本病例患猫使用静脉注射地塞米松作为初期的免疫抑制治疗,目前尚无证据表明在此类疾病的免疫抑制治疗中使用地塞米松优于使用泼尼松龙,但是对于不耐受口服药的患猫可考虑注射地塞米松,以避免因胃肠症状而影响口服药物的吸收[6,10]。

目前鲜有报道猫嗜血支原体感染会引发血小板减少,提示猫嗜血支原体感染与血小板减少之间可能存在相关性,仍需要进一步研究。