犬利什曼病诊断的回顾性分析

黄 薇,张兆霞,唐 娜,2,刘 钢,2,林嘉宝,李明亭,李一帆,李安琪,张 琼,刘 洋,吕艳丽,2

(1.中国农业大学教学动物医院,北京 海淀 100193;2.中国农业大学动物医学院,北京 海淀 100193)

利什曼病(Leishmaniosis)是由利什曼原虫感染引起的一种对人和犬等动物具有潜在致命性的人兽共患寄生虫病,可分为3种类型,分别为内脏型、皮肤型和黏膜型,其中内脏型(又称黑热病)引起的损伤最为严重。利什曼病是一种慢性地方性传染病,表现为皮肤病变,不规则发热,脾、肝和淋巴结肿大,贫血和营养不良等,其潜伏期时间不定,属于国家丙类传染病[1]。该病曾流行于我国长江以北的广大农村,新中国成立后,我国积极开展防治工作,于1958年将其基本消灭。近年来,我国多个城市的利什曼病呈现抬头趋势[2-4]。

犬可作为利什曼原虫的储存宿主,而白蛉则是唯一能够在人与犬之间或犬与犬之间传播利什曼病的节肢动物[5]。该病的非媒介传播方式包括垂直传播、输血或血液制品传播以及性传播[5]。犬内脏型利什曼病是我国内脏型利什曼病流行病学的一个重要环节[6]。本文回顾性分析了北京市门头沟及其周边区域出现的5例利什曼病患犬病例,以期引起广大兽医从业者、人类医学从业者和疫病防控相关部门的重视,做到早预防、早控制。

1 材料与方法

1.1 纳入病例信息 5例患犬(编号为1～5号)于2018年9月—2021年2月因皮肤病、消瘦、眼分泌物增多或发热等原因就诊。详细记录患犬病史,包括生存环境、有无旅行史、驱虫史和发病情况;统计患犬基本信息,包括年龄和性别等;统计患犬临床检查结果,包括患犬的皮肤病变和体表淋巴结大小等。

1.2 病原学检查 采集患犬皮肤病变样本或增大的体表淋巴结穿刺物进行涂片,经瑞氏-吉姆萨染色后进行显微镜检查。同时,取体表淋巴结穿刺物和/或皮肤病变样本,使用POCKIT智能型手提式核酸分析仪[金瑞鸿捷(厦门)生物科技有限公司,型号:POCKIT/T1.0]和配套的利什曼检测试剂盒(批号:120122)进行核酸提取和PCR扩增。

1.3 实验室检查 使用动物专用血细胞分析仪(希森美康医用电子有限公司,型号:SysmexXN-1000V)对患犬进行血常规(Complete blood cell count,CBC)检查;使用生化分析仪[罗氏诊断产品(上海)有限公司,型号:Cobas C501]对患犬进行血清生化分析;使用犬C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)快速检测试剂盒(北京德诺泰克科技有限公司,型号:FIC-S2011-N12)对患犬进行CRP检测;对部分病例进行尿液常规检查,使用爱德士生化仪[爱德士缅因生物制品贸易(上海)有限公司,型号:Catalyst One]对患犬进行尿蛋白肌酐比(Urinary protein creatinine ratio,UPC)检查。根据犬利什曼病分期方法[5]判断患犬所处的感染阶段。

1.4 影像学检查 使用彩色多普勒超声诊断仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司,型号:Resona5)对2例患犬进行腹部超声检查,以了解患犬腹部器官是否出现损伤。

1.5 电话跟踪回访 在病例转归后1年进行电话回访,记录患犬的预后情况。

2 结果

2.1 纳入病例信息 区域上,3例患犬来自门头沟区,另外2例患犬分别来自顺义区和海淀区,来自海淀区的患犬有门头沟区旅行史。年龄上,患犬最小4月龄,最大7岁,其余3例年龄介于2～3.5岁。体型上,3例为大型犬,其余2例为小型犬。性别上,2例雌性,2例雄性,1例雌性已绝育。4例患犬于就诊前的1个月内出现了不同程度的精神沉郁。

经体格检查,所有患犬均出现局部或全身性皮肤病变,主要包括鳞屑、脱毛、剥脱性皮炎、丘疹样皮炎、皮肤结节和瘙痒等症状;4例患犬(2～4号)体表淋巴结增大,体重和运动量下降;1例患犬(4号)双眼葡萄膜炎;1例患犬(5号)出现发热症状(表1)。

2.2 病原学检查 对皮肤刮片或淋巴结穿刺物涂片染色后镜检,在巨噬细胞的细胞质或细胞外均可见核紫色、胞质淡染的利什曼原虫无鞭毛体形态(图1A和1B)。所有病例的皮肤病变刮取物和/或淋巴结穿刺物的犬利什曼原虫PCR检测结果均为阳性,提示可确诊为犬利什曼病。

图1 细胞学涂片检查(瑞氏-吉姆萨染色,1 000×)

2.3 实验室检查 对4例患犬进行了CBC、生化、CRP和UPC检查,结果显示,3例(3/4)患犬存在轻度贫血;所有患犬(4/4)存在高球蛋白血症和低白蛋白血症,2例(2/4)患犬出现氮质血症和蛋白尿。对4例患犬进行疾病分期,2例处于疾病第3期[UPC>1,血清肌酐(Creatinine,CREA)>1.4 mg/dL],2例处于疾病第1期(UPC<0.5,血清CREA<1.4 mg/dL)。右眼睑结节性病变的患犬(1号),无其他异常临床表现,且根据患犬主人意愿未进行相关实验室检查。

2.4 影像学检查 对2例患犬进行了腹部超声检查,均出现了双肾皮质回声增强的超声征象,其中1例患犬出现了微量腹膜腔积液。

2.5 疾病转归 因所有患犬均为宠物犬,故均接受了治疗。对于该疾病的有效防治措施主要是控制虫媒的传播,宠物主人能够遵从医嘱,严格室内饲养,定期驱虫。电话追踪访问患犬转归情况,截至撰稿时,除1只患犬(3号)死亡(确诊后主人未积极配合治疗,该犬在确诊约2周后死亡)外,另外4只患犬均转归良好。

3 讨论

我国人类利什曼病以内脏型利什曼病(Visceral leishmaniasis,VL)为主,一般由杜氏利什曼原虫和婴儿利什曼原虫引起。犬是婴儿利什曼原虫主要的储存宿主。在VL流行地区控制该病的关键手段是对患犬进行积极的治疗控制,这样既能防止犬疾病的发展,又能限制寄生虫向人类和其他犬传播。

我国人类利什曼病(黑热病)在20世纪30年代时曾经广泛流行于包括北京市在内的16个省市,新中国成立后党和国家十分重视对黑热病的防治,于1958年已经基本将其消灭,但进入到21世纪后,部分地区(如新疆、甘肃和四川等)新发病人数上升[2-4],但北京市及其周边地区鲜有犬利什曼病和VL的报道。然而2018年至今,犬利什曼病在兽医临床上陆续被发现。本调查结果显示,犬利什曼病病例在地理位置上呈现一定的聚集性,根据虫媒病的传播特点,若不加以重视和防范,随着时间的推移,该病有可能在北京地区蔓延并危及公共卫生安全。

犬利什曼病主要由婴儿利什曼原虫感染导致,是一种可能累及器官、组织或体液的全身性疾病,常表现多种非特异性的临床症状[7]。多数情况下,皮肤病变是最常见和最早出现的临床症状。本文中的5例患犬均存在皮肤病变。患犬发生皮肤病变且伴有体表淋巴结肿大时提示应结合利什曼病鉴别诊断。与人类利什曼病不同,犬利什曼病在表现出皮肤症状的同时往往也会存在内脏损伤,尤其是肾脏。本调查结果显示,4例进行血清生化检测的患犬中,有2例患犬出现了CREA值升高,提示肾损伤。值得注意的是,隐性感染犬在利什曼病感染群体中有较大的占比[8]。

细胞学检查利什曼原虫无鞭毛体的方法简单且快捷,是传统诊断该病的金标准,但敏感性较低,受医生和检验医师对本病的认识程度和经验等因素影响。本文中的5例患犬首先通过皮肤刮片检查和/或淋巴结细胞学检查发现病原体,经PCR检测后进一步确诊。鉴于大部分患犬因为出现皮肤症状前来就诊,在进行皮肤检查和细胞学检查时应注意排查利什曼原虫,对于伴有体表淋巴结肿大的患犬应尤其注意排查利什曼原虫。本文有2例患犬腹部超声检查发现肾皮质回声轻度增强,必要情况下需结合影像学进行内脏器官的检查。

通过PCR检测组织中的利什曼原虫具有很高的敏感性和特异性。在进行PCR检测时,采集骨髓、淋巴结、脾脏、皮肤和结膜病变样本的检出率最高,尿液、血液和血液淡黄层样本的检出率有限[5]。本文中的5例患犬通过结合病史和临床症状,以及皮肤组织和/或淋巴结穿刺物PCR检查为阳性的结果而确诊。研究表明,皮肤和骨髓利什曼原虫载量高的患犬具有较高传播潜力,为“超级传播患犬”,检测该类患犬对控制犬利什曼病至关重要[9]。血清抗体检查敏感性高,快速简便,有利于临床病例快速筛查,对于流行区域的犬,应首先选择血清抗体检测对该病进行快速筛查。高水平的抗体滴度结合典型的临床检测结果和病史有助于犬利什曼病的确诊。遗憾的是,本文中的患犬未进行利什曼抗体检测。4例接受实验室检查的患犬中,血常规检查结果提示轻度贫血,生化检查结果提示高球蛋白血症和低白蛋白血症,这些结果对犬利什曼病的诊断有一定的参考意义,但不具有特异性诊断价值。

利什曼病是国家法定的丙类传染病,当患犬确诊为利什曼病时,兽医有义务上报相关主管政府部门,以确定可能的传染源,并确定是否有其他动物出现相关症状,包括同窝犬、共同饲养犬、曾有过交配或授精的犬、患犬的后代、曾接受过患犬献血或者被患犬咬伤的犬,以上均应立即进行相关疾病筛查[10]。患犬的主人应该严格遵守医嘱,积极对患犬进行治疗,有效驱虫,及时绝育。

伴侣动物虫媒病(Companion Vector-Borne Diseases,CVBD)世界论坛成员建议采取以下措施降低犬和人类感染利什曼原虫的风险:(1)加强预防白蛉叮咬措施,推荐使用合成拟除虫菊酯类驱虫药为宠物驱虫,以降低健康犬感染以及感染患犬继续传播的风险;(2)改善犬的健康和营养状况;(3)完善宠物临床对犬利什曼病关于诊断与治疗的最新理念和方法;(4)加强防治白蛉措施,减少人类接触病媒的机会[11]。