体外循环下心血管外科术后谵妄管理审查指标制定及障碍因素分析

曾 莹，王 兰，周雁荣，周晨曦，王萧萧，张 娜，吴前胜

华中科技大学同济医学院附属同济医院(护理部)，湖北 430030

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种急性脑功能障碍，其特征为急性意识改变、注意力难以集中、认知水平波动，常发生于术后2～5 d[1]。体外循环下心血管外科手术病人术后谵妄发生率高达4.1%～54.9%[2]，其中进入重症监护室（ICU）进行治疗的病人占比高达80%[3]。术后谵妄不仅会延长病人机械通气和ICU 停留时间，导致术后并发症甚至死亡风险增高，严重影响病人预后，增加家庭和社会医疗负担，还会增加跌倒、非计划性拔管等不良事件发生率，增加护士工作量，影响护理安全[4-7]。国内外学者在术后谵妄预防和管理上进行了诸多探索，相继颁布指南并提出相对于单一措施而言，多组分干预措施在降低术后谵妄发生率方面效果更为显著[8-10]。但目前国内临床医务人员对术后谵妄的重视程度和管理不佳，对指南的临床转化不足[11]。为规范护士对于体外循环下心血管外科病人术后谵妄的管理行为，本研究以加拿大学者Ian Graham 及其研究团队提出的知识转化模式（knowledge to action framework，KTA）为理论指导，通过系统检索国内外高级别证据，制订临床质量审查指标，并进行障碍因素和促进因素分析，以期推动体外循环下心血管外科术后谵妄循证护理的实施[12]。

1 资料与方法

1.1 确定循证护理问题

基于前期文献分析、半结构访谈以及现况研究结果，发现体外循环下心血管外科病人术后谵妄发生率较高；护士谵妄相关知识水平有待提高，医院现有术后谵妄护理实践缺乏、专业性不足。因此，本研究将包括体外循环下心血管外科病人术后谵妄护理相关内容，涵盖人员培训、谵妄评估、预防和治疗等方面。采用上海复旦大学循证护理中心的问题开发工具构建循证问题，即证据应用的目标人群（population，P）：心血管外科病人；干预措施（intervention，I）：涉及体外循环下心血管外科病人术后谵妄的护理要点；应用证据的专业人员（professional，P）：心血管外科临床医护人员；结局（outcomes，O）：系统、护士和病人结局；证据应用场所（setting，S）：各级医疗机构；证据类型（type of evidence，T）：最佳实践、指南、证据总结、专家共识、系统评价、Meta分析。

1.2 组建团队

1.2.1 循证小组

组建循证小组，共16 名成员，包括护理部主任及副主任共2 名，负责对整体方案进行统筹、协调、指导，遴选专家小组成员，斟酌专家意见并制定循证护理方案；片区总护士长1 名，负责督导项目进程；专科护士长2 名，负责循证方案的开展、落实及质量控制；主任医师2 名、麻醉师1 名、体外循环灌注师1 名，负责规范谵妄管理措施；护理骨干7 名（硕士及博士），其中2 名成员获得中国循证医学中心的培训合格证书，负责证据总结、评价及变革全过程，其余5 名成员负责数据收集及分析。

1.2.2 遴选专家小组

本研究专家的遴选条件为职称中级及以上，学历本科及以上，具有10 年及以上工作经验，并且是本领域公认的知名专家或临床护理专家。最终邀请11 名临床专家，包括心血管外科医师和麻醉医师各1 名（均为博士、副主任医师）、临床护理专家9 名（其中本科5名，硕士4 名；主管护师3 名，副主任及主任护师6 名）。

1.3 检索证据

1.3.1 检索策略

根据“6S”证据模型，自上而下检索UpToDate、BMJ Best Practice、美国国立指南库、英国卫生与临床优化研究所官网、苏格兰学院间指南网、新西兰指南工作组、国际指南协作网、加拿大安大略护理学会的最佳实践指南网、医脉通、亚洲心血管及胸外科学会官网、美国心脏病学院官网、美国心脏学会官网、欧洲心脏病协会官网、澳大利亚和新西兰老年医学协会官网、澳大利亚医疗保健安全和质量委员会官网、EMbase、PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、Joanna Briggs Institute（JBI）、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据知识服务平台。以“cardiopulmonary bypass”“delirium”为英文检索词，检索专业学会官网。以“cardiopulmonary bypass/extracorporeal circulation/heart surgery/mitral valve/aortic valve/heart valve/elephant trunk/aortic arch/cardiac valve annuloplasty/mitral valve annuloplasty/ventricular septal defect repair/room -septal defect repair/Bental/David/heart transplantation/aortic dissection/coronary artery bypass”“delirium/delir/acute brain syndrome/confusion*/disorientation/bewilderment”为检索词检索英文数据库；以“体外循环/心肺转流/心脏手术/二尖瓣置换/主动脉瓣置换/心脏瓣膜置换/二尖瓣成形术/室间隔缺损修补术/房间隔缺损修补术/Bentall 手术/David 手术/主动脉弓置换术/全弓置换/象鼻支架植入术/心脏移植/主动脉夹层/冠状动脉搭桥术”“谵妄/急性脑综合征/神经功能障碍”为检索词检索中文数据库。检索时限为建库至2022 年3 月25 日。

1.3.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：内容涉及体外循环下心血管外科术后病人的谵妄；文献类型为临床决策、证据总结、指南、专家共识、系统评价、Meta 分析；语种为中文或英文。排除标准：无法获取全文；临床指南介绍、评析、解读、重复发表文献；直接翻译的文献。

1.4 证据评价及汇总

1.4.1 文献质量评价

指南的质量评价由2 名循证小组成员采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ）独立完成[13]。系统评价/Meta 分析、专家意见/专家共识及各类原始研究的质量评价由2 名循证小组成员采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的各类评价标准（2016 版）独立完成。

1.4.2 证据汇总及条目评价

由7 名循证小组成员采用自制文献基本信息提取表，提取纳入文献的基本信息。通过团队共识会对证据进行整合，不同来源的证据存在冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先原则。采用约翰霍普金斯大学研究证据分级标准（2015年）明确证据等级。由专家小组成员根据JBI 的FAME (feasibility，appropriateness，meaningfulness and effectiveness)框架评价证据的有效性、可行性、适用性、临床意义，最终确定最佳证据[14]。

1.5 确定循证护理审查指标及基线审查

由循证小组成员基于现有最佳证据，根据有效、可信、可执行、可测量的原则，制定审查指标。为全面评价证据应用对临床实践的影响，审查指标应涵盖结构、过程及结果指标[15]。通过利益相关人群对审查指标进行初步筛选，再由专家小组对审查指标进行信效度分析，最终确定27 条审查指标，并拟定相关审查方法。对武汉市某三级甲等医院心脏大血管外科接受体外循环心血管手术病人术后谵妄管理进行临床基线审查。

1.6 障碍因素分析及行动策略构建

根据基线审查结果，基于知识行动框架（knowledge to action framework，KTA），从证据因素、应用过程、组织管理、医务人员和病人个体因素进行障碍因素分析，并制定相应的行动策略[15]。

2 结果

2.1 文献纳入结果

对所检索到的1 270 篇文献进行初筛、复筛、质量评价后，经文献筛选后，最终共纳入27 篇文献，包括7篇JBI 证 据 总 结[16-22]、5 篇 临 床 决 策[23-27]、5 篇 指 南[8,28-31]、5 篇 专 家 共 识[9-10,32-34]、5 篇 系 统 评 价[35-39]。

2.2 证据纳入情况

结合指南建议，根据利益人群分析及专家讨论结果，最终汇总出35 条证据，包括总体原则、多学科团队、人员培训、谵妄评估、干预原则、麻醉管理、体温管理、血压管理、血糖管理、低氧血症管理、认知刺激、睡眠管理、疼痛管理、早期活动、管路管理、身体约束管理、家庭参与及健康教育等。12 名心血管外科利益相关者和11 名专家采用JBI 的FAME 框架的4 项指标（可行性、适用性、临床意义和有效性）对证据进行遴选，最终纳入23 条适合临床的最佳证据。

2.3 审查指标及审查方法

基于23 条最佳证据，制定27 条审查指标，审查指标、对象及方法见表1。

表1 体外循环下心血管外科手术术后谵妄管理循证实践审查指标

2.4 基线审查结果

2022 年8 月20 日—9 月30 日，通 过 查 阅 系 统 文 件，对武汉某三级甲等医院心血管外科的51 例病人及其责任护士进行审查。基线审查结果显示，审查指标1～5、审查指标13～14、审查指标21、审查指标26～27 的准确执行率为0；审查指标6、审查指标8～9、审查指标12、审查指标15、审查指标17～18、审查指标22、审查指标25 的准确执行率较低，均在30%以下；审查指标7、审查指标16、审查指标20、审查指标24 的标准执行率中等，分别为41.18%、52.94%、68.63%和74.51%；审查指标10～11、审查指标19、审查指标23 准确执行率较高，为94.12%～100.00%。

2.5 障碍因素及行动策略

通过专题小组讨论法，按照4M1E 因素分析法，从人（man，M）、机器（machinery，M）、材料（material，M）、法（method，M）、环境（environment，E）5 个方面对准确执行率＜60%的审查指标进行了障碍因素及促进因素分析，并制订了相应的变革策略。 见表2。

表2 体外循环下心血管外科手术术后谵妄障碍因素、促进因素和行动策略

3 讨论

3.1 体外循环下心血管外科病人术后谵妄管理审查指标的制定结合了循证依据与专业判断

临床质量审查是改善临床质量、提高临床有效性的核心机制，应贯穿循证实践的全过程[40]。在证据应用前，制定与现有最佳证据匹配的审查指标，作为持续质量改进的标尺，有助于了解临床实践现状，明确当前体外循环下心血管外科病人术后谵妄管理临床实践与最佳证据间的差距，是循证实践开展的基础。本研究以KTA 为指导框架，成立循证小组，由经过循证护理培训的研究人员，通过系统检索、评价汇总证据，总结形成35 条证据。为保证审查指标的科学性、适用性和有效性，通过利益人群的专业判断及专家小组信效度评定制定审查指标[41]。本项目每条审查指标仅对应1条最佳证据，且涵盖过程指标、结构指标及结果指标，能全面反映影响谵妄管理措施有效性及病人结局的照顾措施，具有科学性、相关性、可追溯性和动态性的特点，能为最佳证据的临床应用提供有效思路和方法[42]。

3.2 体外循环下心血管外科病人术后谵妄管理临床实践与最佳证据间存在较大差距

基线审查结果能明确临床实践与最佳证据间的差距，并为障碍因素分析与行动策略制定提供方向，是变革的重要前提。本项目基线审查结果显示，目前体外循环下心血管外科病人术后谵妄管理现状不佳，与最佳证据间存在较大差距。其中，有关术后谵妄制度与流程、培训、术后谵妄评估、血糖管理、认知刺激、睡眠管理、健康教育的内容尤为缺乏。尹素君等[11]的研究结果显示，目前国内医院谵妄护理措施的实施严重不足，与本研究结果一致。由此可见，亟待开展规范化体外循环下心血管外科病人术后谵妄管理的循证护理实践。

3.3 体外循环下心血管外科病人术后谵妄管理障碍因素分析是循证实践顺利进行的保障

开展障碍因素分析是制定有效行动策略、成功实施变革的有效保障[43]。本项目以知识行动框架为指导，从变革的动态过程出发，分析体外循环下心血管外科病人术后谵妄管理的证据产生及证据应用过程中的障碍因素。以KTA 模式为指导框架从证据实践利益相关人群、证据实践环境、组织等方面进行障碍因素评估，能更全面地涵盖微观及宏观因素[15]。本研究结果发现，心血管外科（含ICU）实践环境、医护、病人本人及家属等层面均存在许多障碍，主要表现在：1）心血管外科ICU 环境难以支持部分证据的应用；2）心血管外科医护人员谵妄管理知识缺乏、医生对变革的态度不积极；3）科室缺乏谵妄管理流程及管理方案；4）病人家属教育程度不一、对谵妄认知存在误区，参与多学科团队的谵妄管理存在困难。此外，随着行动策略的实施、证据的应用，势必会产生新的障碍因素。因此，不能单纯根据基线审查结果进行障碍因素分析，而应根据变革过程中产生的新问题动态调整障碍因素，促进变革实施。

3.4 科学制定体外循环下心血管外科病人术后谵妄管理行动策略是循证实践开展的关键

针对基线审查结果分析实践过程中的障碍因素及促进因素，制订有效策略，是推动证据实施的关键。本项目针对上述障碍因素，制定出一系列行动策略。针对ICU 环境，护理部管理人员对该项目变革给予大力支持，科室也有相应的资金储备，用于构建支持性环境。针对医护人员知识缺乏，循证小组将定期组织培训，以提高医护人员谵妄相关知识水平，增强医护人员对于谵妄的认知水平。同时，医院有大量循证资源及优秀的循证实践经验，可以推动变革的成功实施。此外，家属对于参与多学科管理积极性较高，配合度较强，能有效保证家属在变革过程中的参与度。因此，下一步的行动策略主要集中于制定规范化体外循环下心血管外科病人术后谵妄管理流程与方案，创建谵妄管理支持性环境，构建谵妄培训体系并加强考核，增强病人家属健康教育，全面提高管理者、医护人员、家属的认知。本项目的行动策略囊括系统层面的环境资源、规范制度、流程原则，实践者层面的行为、认知及病人层面的健康教育，全面推动变革实施[43]。

4 总结

本研究以KTA 为指导框架，通过汇总体外循环下心血管外科术后谵妄管理的最佳证据，结合利益相关人员的专业判断和实际临床情景构建审查指标，通过基线审查发现目前临床实践与最佳证据间存在较大差距。通过分析得出主要障碍因素为制度流程建立不足、术后谵妄护理工具构建不完善、医护间合作欠佳、护理人员认知缺乏、环境支持不足、人力资源不足等。针对这些不足，制定了相应的变革策略，如完善制度流程、加强培训、完善干预物质支持等。下一步将在心血管外科对最佳证据予以应用，以促进术后谵妄护理的改善。本研究仅在1 家医院开展，由于各医院间制度、文化、环境存在较大差距，因此应在充分考虑本机构实际情况的基础上应用该项目的临床转化结果。