髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表的编制及信效度检验

陈 婷，胡静文，郑永智

河南中医药大学第二附属医院，河南 450002

髋膝关节置换术（hip/knee arthroplasty，H/KA）是治疗晚期髋膝关节疾病的临床常用手段，与非手术治疗相比能提供更好的疼痛缓解及功能改善[1]。然而髋膝关节置换术病人普遍住院时间较短，因此院外康复锻炼对髋膝关节置换术病人患肢的功能恢复及术后并发症预防非常重要。然而有调查研究显示，国内髋膝关节置换术病人多选择久坐的生活方式[2]，其未经干预的康复锻炼依从性仅为53.3%[3]，如何改善这一状况成为促进髋膝关节置换术病人院外功能恢复的关键。行为益处及障碍感知最早在健康信念模型（health belief model，HBM）[4]中被提出，该模型认为个体对健康行为的认知态度会影响其行为意愿，而个体对锻炼行为的认知态度主要表现为其对锻炼益处与障碍的感知。多项研究表明，锻炼益处及障碍感知是病人功能锻炼依从性的重要预测因素[5-7]，对运动益处的感知能够激励病人更积极地完成康复锻炼任务，而当感知到诸多锻炼障碍时则会降低其锻炼意愿。在针对髋膝关节置换术病人的干预及定量研究中，国内外学者多采用Sechrist 等[8]编制的锻炼益处/障碍量表，但该量表主要针对健康人群开发，无法有效识别髋膝关节置换术病人的康复锻炼益处及障碍因素[9]，因此可能会造成测量偏差。故本研究以健康信念模型为理论依据，旨在构建易于理解、适用于髋膝关节置换术病人的锻炼益处及障碍感知量表，并进行信效度检验，为甄别康复锻炼益处感知不佳或障碍较高的髋膝关节置换术病人提供客观、有效的测评工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 函询专家

为了对初始量表条目池进行筛选与优化，邀请来自河南省、陕西省、湖北省、江苏省10 所三级甲等医院科研和应用经验丰富的13 名专家参与本研究，这些专家均常年从事髋膝关节置换术康复治疗、康复护理或相关心理咨询工作，工作经验在10 年以上，具有本科以上学历。其中从事髋膝关节置换术康复治疗、康复护理者11 人，从事心理咨询者2 人；年龄37～51(44.43±5.86)岁；本科8 人，硕士4 人，博士1 人；正高级2 人，副高级5 人，中级6 人。

1.1.2 调查对象

纳入标准：初次行单侧人工髋关节或膝关节置换术；年龄≥18 岁；认知沟通能力正常，可进行文字阅读；病情稳定，无严重器官疾病及并发症。排除标准：术中发生侧副韧带损伤、髌韧带撕裂或术后存在深静脉血栓；同时患有限制肢体活动的其他疾病；有精神疾病史或其他精神障碍。便利抽取符合标准的某省级三级甲等医院门诊术后1 个月复查的髋膝关节置换术病人为调查对象。因子分析样本量应至少为量表条目数的10 倍[10]，基于2 轮专家函询以及预调查，共筛选出23个条目，考虑到10%的无效率，因此需要样本量253例。探索性因素分析和验证性因素分析分别使用第1次、第2 次调查数据，有效数据分别为243 例、204 例，共447 例病人。其中男164 例，女283 例；年龄39～80(67.68±8.22)岁；受教育程度：小学及以下187 例，初中156 例，高中或中专82 例，专科及以上22 例；婚姻状况：未婚2 例，已婚408 例，离异6 例，丧偶31 例；宗教信仰：有60 例，无387 例；手术类型：全髋关节置换术117例，股骨头置换术6 例，全膝关节置换术219 例，膝关节单髁置换术105 例；疾病诊断：股骨颈骨折12 例，股骨头坏死21 例，股骨粗隆间骨折5 例，髋关节骨性关节炎66 例，髋关节发育不良19 例，膝关节骨性关节炎324 例。

1.2 量表的编制

1.2.1 条目池的构建

1.2.1.1 理论基础

健康信念模型以其简洁性及易操作性在健康行为改变领域得到广泛的临床认可，本研究以健康信念模型为理论基础。该模型认为人体的健康行为受疾病易感性、疾病严重性、感知健康行为益处、感知健康行为障碍以及行为自我效能的影响，其中感知健康行为益处以及感知健康行为障碍参与为个体执行或逃避健康行为的内部动机。研究表明，尽管健康信念模型包含多个变量，但对健康行为益处及障碍的感知在个体行为意愿以及行为自我效能塑造中起直接作用。个体不会主动进行某种健康行为，除非他们认同执行健康行为的好处并且行为执行过程较少受到阻碍。本研究基于健康信念模型的行为益处及障碍感知内涵，初步拟定生活与健康益处、功能康复益处、疾病症状障碍、不良后果障碍及锻炼信息障碍5 个方面内容。

1.2.1.2 构建初始量表

首先，对国内外主流数据库进行检索，中文检索词为：髋膝关节置换术、膝关节置换术、髋关节置换术、康复锻炼、锻炼益处、锻炼障碍、锻炼依从性；英文检索词为：hip-knee arthroplasty、knee arthroplasty、hip arthroplasty、rehabilitation exercise、exercise benefits、exercise barriers、exercise adherence；检索时限为自建库至2020 年10 月3 日，本研究课题组成员对纳入文献进行整理并分析讨论。随后基于目的抽样法选取某省级三级甲等医院门诊复查符合标准的15 例髋膝关节置换术病人进行半结构式访谈。基于健康信念模型的理论内涵并参考相关文献，经课题组成员讨论后拟订访谈提纲，主题包括：“康复锻炼能够为病人带来哪些益处”“阻碍病人进行康复锻炼的因素有哪些”。采用一对一的方式在独立、安静的诊室进行结构式深入访谈，访谈时间为20～50 min，受访者描述的信息重复出现，提示样本达到饱和。课题组成员通过对纳入文献以及访谈资料进行整理、分析与讨论，从研究证据以及病人报告两个方面形成对髋膝关节置换术病人感知到的锻炼益处以及锻炼障碍的客观认识，后经小组成员反复修改、筛选条目，拟订髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表初始量表，包含5 个维度、57 个条目。

1.2.2 德尔菲专家函询

采用德尔菲法进行专家函询，以对量表各条目进行优化与调整，函询以电子邮件的方式进行，内容包括4 个部分。1）介绍部分：包含量表编制目的、意义以及理论基础等；2）专家基本信息调查表：包括性别、年龄、最高学历、职称、主要从事工作、研究方向等；3）髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表：专家以Likert 5级评分法评价条目的重要性，其中1 分表示“非常不重要”，5 分表示“非常重要”，对于需要修改的条目则注明修改意见，对于新增条目则需阐述其重要性及添加依据（包括理论基础、临床实践经验、文献证据等）。间隔2 周进行2 轮专家咨询。以各条目的重要性评分均值≥3.5 分、变异系数（CV）≤0.25 作为条目纳入标准。

1.2.3 预调查

于2021 年1 月，便利抽取某省级三级甲等医院门诊术后1 个月复查，并且符合标准的40 例髋膝关节置换术病人为预调查对象。预调查开始前，先由研究者针对调查的目的、量表大概内容以及保密情况等进行介绍，在取得病人知情同意后在安静的环境采用一对一的方式进行调查，填写过程中病人会被询问对各条目的理解，对于含义表述不清晰、不准确的条目进行标记。

1.2.4 正式调查

1.2.4.1 调查工具

1）一般资料：包括病人性别、受教育程度、疾病诊断等。2）髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表初稿。3）锻炼益处及障碍量表（Exercise Benefits/Barriers Scale, EBBS）。该量表由Sechrist 等[8]编制，共包含43 个条目，由锻炼益处（29 个条目）及锻炼障碍（14 个条目）两个子量表构成，两个子量表亦可单独使用。量表采用4 级计分法，其中1 分表示“非常不同意”，4 分表示“非常同意”，锻炼障碍条目采取反向计分。量表由郑晶[11]于2009 年汉化引进，并在维持性血液透析病人中对其进行验证，中文版EBBS 的Cronbach's α 系数为0.94，重测信度为0.82，内容效度和效标关联效度均较好。4）Frenchay活动量表（Frenchay Activities Index,FAI）。该量表由佟利等[12]汉化修订，共包含15 个条目，能够评估病人在户外活动、工作休闲、社会交往、家庭活动4 个方面的活动量，每个条目采用4 级计分法，其中0 分表示活动量最低，3 分表示活动量最高，总分0～45 分，受访者需根据自己近2 周内实际完成的各项活动量进行评分，在髋膝关节置换术病人中具有较高的信效度[13]。

1.2.4.2 调查实施

正式调查于2021 年2 月—12 月（第1 次调查）及2022 年1 月—2022 年9 月（第2 次调查）在某省级三级甲等医院实施。正式调查前首先成立调查小组，小组成员为有问卷调查经验的责任护士（共5 名），均经过统一培训，均熟练掌握指导语、注意事项及调查流程。调查开始后，由调查员严格按照纳排标准于髋膝关节置换术病人术后1 个月门诊复查时筛选调查对象，在与纳入病人及其陪同家属建立良好的信任关系并签署知情同意书后对病人进行资料收集。其中一般资料通过查阅电子病历、询问病人或其陪同家属收集，问卷资料通过纸质版问卷进行现场收集。调查前采用统一指导语告知调查目的、注意事项以及保密原则，问卷由病人在安静的环境下自行填写，对于视力不佳、文盲或其他原因不能自行填答者，可由调查员进行口述，其在做出确定选择后由调查员代为填写。第1 次调查的问卷资料包括髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表，第2 次调查的问卷资料另加入EBBS 及FAI。第1次、第2 次正式调查各发放问卷268 份、227 份，分别有效收回243 份、204 份问卷。第2 次正式调查后随机抽取40例髋膝关节置换术病人于3周后复查时复测髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表以进行重测信度检验。通过对病人填写髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表用时进行基于秒表的测量，显示病人作答用时为2.14～8.57（3.92 ±1.25）min。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件及AMOS 22.0 软件进行统计分析，采用第1 次调查数据执行条目分析及探索性因子分析，第2 次调查数据执行验证性因子分析及信度检验。

1.3.1 条目分析

1）临界比值法：基于髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表总分排序，将前27%划分为高分组，后27%划分为低分组，基于组别行各条目的独立样本t检验；2）相关系数法：计算髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表总分与各条目间的相关系数；3）Cronbach's α 系数法：删除某一条目，评估量表总体Cronbach's α 系数是否显著提升。

1.3.2 效度检验

1）内容效度：于2022 年3 月邀请7 名从事髋膝关节置换术康复治疗、康复护理专家（不包括曾参与专家函询者）对条目与主题的关联性进行评分，基于专家评定意见计算量表水平的内容效度指数（S-CVI）以及各条目水平效度指数（I-CVI）；2）结构效度：探索性因子分析采用主成分法和最大方差正交旋转法，根据特征值＞1、累计方差贡献率＞50%、各因子至少包括2 个条目、条目因子载荷值均＞0.4 且差值＜0.2 来评定因子结构并筛选条目，验证性因素分析基于AMOS 22.0 软件进行，以卡方自由度比（χ2/ν）＜3、近似均方根误差（RMSEA）＜0.08、规范拟合指数（NFI）＞0.9、比较适配度指数（CFI）＞0.9 的拟合标准来评定因子结构是否与新数据拟合；3）校标效度：采用相关分析考察量表与EBBS 及FAI 之间的相关性。

1.3.3 信度检验

1）内部一致性信度：计算各维度及总量表的Cronbach's α系数和Guttman 分半信度，考察量表各条目之间的一致性程度；2）重测信度：间隔3 周对40 例病人进行重复测量，计算量表总分及各维度在2 次测量结果之间的相关性。

2 结果

2.1 专家函询结果

所发放函询清单在2 轮函询中得到专家的100%回应，计算所得专家权威系数分别为0.846 和0.888，Kendall 协调系数分别为0.239，0.252（均P＜0.05）。第1 轮条目重要性评分为3.08～4.92 分，平均4.29 分，变异系数为0.06～0.36，平均为0.15。第1 轮25 个条目没有满足纳入标准，结合专家意见及小组讨论结果予以删除。另外根据专家建议修改了5 个表述不当的条目，如“锻炼有助于我的体重得到控制”修改为“锻炼可以帮助我控制体重”。同时添加3 个条目，如“锻炼可以帮助我预防肌肉萎缩”与“我担心锻炼会增加家人的照顾负担”等。将经过第1 轮修改后的量表再次发给专家，第2 轮评定结果显示，条目重要性评分为3.85～4.92 分，平均为4.50 分，变异系数为0.06～0.22，平均为0.13。第2 轮12 个条目没有满足纳入标准，结合专家意见及小组讨论结果予以删除，同时根据专家建议调整了2 个条目的表述形式，如将“锻炼有助于改善患肢灵活性”修改为“锻炼能帮助我恢复患肢功能”。经过2 轮专家函询后形成由5 个维度共23 个条目构成的初始版量表，量表采用5 级计分法，其中“非常不同意”计1 分，“不 同 意”计2 分，“无 意 见”计3 分，“同 意”计4分，“非常同意”计5 分，其中描述锻炼障碍的条目采用反向计分。得分越高，代表病人的锻炼益处感知越高或锻炼障碍感知越低。

2.2 条目分析

1）临界比值法：2 个条目的高分组与低分组间得分差异无统计学意义（P＞0.05），予以删除，其余条目的t值均＞3（5.486～11.464），且有统计学意义（P＜0.01）。2）相关系数法：4 个条目与量表总分的相关系数＜0.4，给予删除，其余条目与总分的相关系数均＞0.4，且均P＜0.01。3）Cronbach's α 系数法：1 个条目在去掉后量表总Cronbach's α 获得明显上升，给予删除。因此基于条目分析，16 个条目予以保留。

2.3 效度分析

2.3.1 内容效度

邀请7 名从事髋膝关节置换术康复治疗或康复护理的专家对量表进行内容效度分析。根据专家评分结果计算得出I-CVI 为0.857～1.000，S-CVI 为0.937。

2.3.2 结构效度

2.3.2.1 探索性因子分析

采用SPSS 24.0 软件对第1 次调查样本(n=243)进行探索性因子分析，其中KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值为0.810，Bartlett's 球形检验显示χ2=2 424.765，P＜0.01，说明满足做探索性因子分析的标准。设置特征值＞1，结果共提取5 个公因子，累计方差贡献率为75.235%，碎石图见图1，在第5 个公因子后坡度线逐渐平稳，表明提取5 个公因子最佳。各条目共同度为0.533～0.953，均＞0.3，因子载荷量为0.676～0.953，均＞0.4，故保留所有条目。根据结果分析，结合专业知识及理论内涵，将各因子分别命名为生活与健康益处（指病人所感知的康复锻炼带来的生活及健康益处，包括条目7～11）、功能康复益处（指病人所感知的康复锻炼带来的功能康复益处，包括条目4～6）、疾病症状障碍（指病人所感知的阻碍自己进行康复锻炼的疾病症状方面的障碍，包括条目1～3）、不良后果障碍（指病人所感知的康复锻炼所可能带来的诸多不良后果，包括条目12～14）及锻炼信息障碍（指病人因缺乏锻炼相关信息而感知到的康复锻炼障碍，包括条目15～16）。因子载荷和共同度见表1。

表1 髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表的因子载荷矩阵

图1 碎石图

2.3.2.2 验证性因子分析

采用AMOS 软件对第2 次调查样本(n=204)基于结构方程模型进行验证性因子分析，结果显示拟合度指 数 为：χ2/ν=1.861，RMSEA=0.065，NFI=0.914，CFI=0.958，模型适配度达标，表明由探索性因子分析所抽取的5 个因子第2 次调查样本拟合效果较好。结构模型显示，各个维度所包含条目的因子载荷较高，表明各个条目对所对应维度的解释力较强，各维度条目选取较合理。见图2。

图2 验证性因子分析结构模型图

2.3.3 校标效度

构建的量表总分与EBBS 总分（r=0.617）及FAI总分（r=0.584）均呈正相关（P＜0.001）。

2.4 信度分析

髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表总的Cronbach's α 系数为0.829，各维度Cronbach's α 系数分 别 为0.789，0.734，0.942，0.769，0.771；量 表 总 的Guttman 分半信度为0.722，各维度的Guttman 分半信度分别为0.775，0.755，0.936，0.771，0.782。间隔3 周40 例病人的重测信度结果显示量表总分相关系数为0.861，各维度的相关系数分别为0.900，0.835，0.867，0.763，0.729。

3 讨论

3.1 髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表的信效度

本研究构建的量表是以健康信念模型为理论基础，基于髋膝关节置换术病人康复锻炼相关文献及半结构式访谈进行编制，在结构方面包含了生活与健康益处（5 个条目）、功能康复益处（3 个条目）、疾病症状障碍（3 个条目）、不良后果障碍（3 个条目）及锻炼信息障碍（2 个条目）5 个维度。采用内容效度、结构效度以及校标效度评估量表的有效性，其中量表的S-CVI 为0.937，I-CVI 为0.857～1.000，表明内容效度较高。探索性因子分析共提取出5 个公因子，累计方差贡献率为75.235%，基于5 因子结构在独立数据中进行结构方程模型检验，显示拟合度指数达标，表明髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表具有较好的结构效度。

采用内部一致性系数、分半信度及重测信度描述量表的信度，显示总量表Cronbach's α 系数为0.829，各维 度Cronbach's α 系 数 均＞0.7，量 表 总 的Guttman 分半信度为0.722，5 个维度的Guttman 分半信度均＞0.7，均满足测量学标准，表明该量表具有良好的内部一致性。间隔3 周的重测信度结果显示量表总分相关系数为0.861，各维度的相关系数均＞0.7，表明该量表具有较好的跨时间稳定性。髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表总分与EBBS 总分（r=0.617）及FAI 总分（r=0.584）均呈中度正相关，可用于测量髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知并预测其锻炼活动水平。

3.2 髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表的实用性

髋膝关节置换术病人院外康复锻炼对其患肢功能恢复以及并发症预防非常关键，因此迫切需要医护人员在住院期间及时评估影响病人康复锻炼意向的动机因素，以便进行有效干预，而锻炼益处及障碍感知在病人锻炼意向的形成过程中扮演着关键角色[5]。目前，国内可用的锻炼益处及障碍感知测评的工具有郑晶[11]引进的锻炼益处/障碍量表，以及其课题组编制的透析病人感知运动益处及障碍量表[14]，但这些量表的条目内容均不是针对髋膝关节置换术病人这一特殊人群，故不能用于准确评估我国髋膝关节置换术病人的锻炼益处及障碍感知状况。本研究编制的髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表条目数量适中，问题通俗易懂，与病人的体力活动水平密切相关，大部分病人能够在5 min 内完成填答，因此可用于在病人住院期间进行快速、有效的评估。同时量表包含影响病人锻炼益处及障碍感知的多个因素，可帮助医护人员多方面评估髋膝关节置换术病人对康复锻炼的动机与态度，有效避免了现有测量工具的特异性差、评价指标单一等缺点。

在临床应用中，针对存在跌倒恐惧[15]或相关担忧情绪（在不良后果障碍维度相关条目得分较高）的病人，可采用合理情绪化疗法[16]、认知行为疗法等技术进行干预，以缓解病人的焦虑感，改变其认知偏差；针对存在患肢疼痛或有疼痛灾难化倾向（在疾病症状障碍维度相关条目得分较高）[17]的病人，可采用冰敷疗法减轻炎症和疼痛状况，必要时遵医嘱给予镇痛类药物；针对缺乏锻炼相关信息（在锻炼信息障碍得分较高）的病人，则可进行知识教育、一对一康复锻炼指导等，以满足其锻炼信息方面的需求。此外，量表可以用于动态评估病人院外锻炼益处及障碍感知变化趋势，为医护人员开展病人居家康复锻炼随访提供依据。

4 小结

髋膝关节置换术病人锻炼益处及障碍感知量表包含生活与健康益处、功能康复益处、疾病症状障碍、不良后果障碍及锻炼信息障碍5 个维度，量表总体信效度较好，可用于有效评估我国髋膝关节置换术病人的锻炼益处及障碍感知状况。基于该量表对髋膝关节置换术病人的锻炼益处与障碍感知问题进行及早筛查与辨别，有助于在病人出院前采取措施进行干预，能够极大提升病人院外康复锻炼意向，促进功能恢复。但本研究取样范围存在一定局限性，还需要多中心、大样本研究进一步验证。