循环式PDCA 风险管理在阴道分娩产妇管理中的应用

骆 嫚，王 楠，林 莹，戴 敏

湖北省妇幼保健院，湖北 430070

随着生育政策调整，育龄妇女分娩数量逐年上升，高龄产妇、高危产妇占比增加[1]。《国家医疗服务与质量安全报告》[2]显示，阴道分娩并发症发病率呈上升趋势[3]。“降低阴道分娩并发症发生率”是国家医疗质量安全改进十大目标之一[4-5]。因此，探索科学、高效、易推广的阴道分娩管理模式，对提升阴道分娩医疗质量、保障产妇和新生儿安全具有重要的意义。循环式PDCA（plan-do-check-action）是通过发现问题来制定计划、实施计划、检查实施的质量改进工具[6-7]。该模式得到业界广泛认可，但循环式PDCA 模式应用在阴道分娩风险管理的研究较少。因此，本研究采用循环式PDCA质量改进工具，构建基于循环式PDCA 的阴道分娩风险管理模式，在阴道分娩产妇管理中应用，并评价该模式改善经阴道分娩产妇母婴结局的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年6 月—2022 年6 月在我院经阴道分娩产妇为研究对象，其中2021 年6 月—12 月经阴道分娩产妇作为对照组，2022 年1 月—6 月在经阴道分娩产妇作为干预组。纳入标准：存在阴道分娩指征，无阴道分娩禁忌证，且拟行经阴道分娩产妇；分娩方式包含阴道自然分娩和产钳等阴道助产分娩；入院期间头位待产。排除标准：治疗性引产/自然流产；耻骨联合过低，有会阴水肿或妊娠合并症；产程中产妇及胎儿出现异常情况和胎儿宫内窘迫，经阴道分娩试产不成功而紧急情况下转剖宫产手术的产妇；择期选择剖宫产手术；在外院分娩的产妇。

1.2 干预方法

1.2.1 干预组

研究团队通过文献研究、专家咨询、专题小组讨论等方法，构建产妇阴道分娩护理管理的循环式PDCA风险管理模式，并完成护理团队建设和培训：对干预组产妇在入院常规围生期护理基础上，开展循环式PDCA质量改进管理。

1.2.1.1 计划阶段

根据我院日常诊疗工作安排和计划，组织并成立PDCA 质量改进小组，小组成员包括产科护士长、产房护士长、病区护士长、高年资助产责任组长、助产士等。组织小组成员收集有关资料，统计分析我院分娩现状。2021年6月—12月，我院阴道分娩产妇会阴切开率为15.2%，随后开展头脑风暴，找出现存的不足之处及其解决的方法[8-13]，回顾性分析统计阴道分娩中会阴切开的例数、病例资料及会阴切开的原因，综合分析会阴切开率高的发生原因，以绘制鱼骨图的形式进行原因呈现。见图1。

图1 阴道分娩产妇会阴切开率高的原因分析鱼骨图

1.2.1.2 执行阶段

通过前期小组讨论头脑风暴的结果，总结低年资助产士会阴保护技术不熟练、低年资助产士会阴不规则裂伤的缝合技术不熟练、科室会阴切开评估体系不统一为导致会阴切开率高的主要原因。PDCA 质量改进小组对上述原因进行真因检验，调查显示低年资助产士因会阴保护手法不熟练而导致会阴切开的发生率为31.19%，低年资助产士因会阴不规则裂伤的缝合技术不熟练而导致会阴切开的发生率为61.54%。以“降低会阴切开率，预防会阴撕裂”为科室质量控制改善重点，成立由高年资助产责任组长为主要负责人的预防会阴损伤监管小组，采取相对应的质量改进措施：1）将产科产房28 名低年资助产士纳入预防会阴损伤监管小组，低年资助产士入组标准：年龄≤35 岁；工龄≤5年，其中产科产房工作经历≤3 年。排除尚处于试用期或未取得执业资格证以及母婴保健技术考核合格证书的新入职助产士。2）组织低年资助产士进行会阴适度保护策略培训，培训内容包括提供临床自然分娩接产及会阴保护的指导意见，将会阴常规保护技术和适度保护技术分阶段、分重点进行培训，丰富低年资助产士相关知识理论体系，使其熟悉产妇阴道分娩相关危险因素，个体化应用适度会阴保护策略。3）组织低年资助产士进行规范化会阴裂伤缝合技术理论培训和操作技能培训：制定具体培训计划，每周由2 名高年资助产责任组长进行讲课，课程结束后根据培训大纲组织理论考核，同时在牛舌上进行缝合技术模拟培训，举办会阴裂伤缝合比赛，现场评估考核。4）制定循证接产实践方案及相应的评价标准，建立并试行同质化会阴切开评估体系，建立组长督导机制，并组织进行会阴切开评估体系理论考核。

1.2.1.3 检查阶段

产房由护士长及高年资助产责任组长负责检查上述计划措施的落实情况。每日安排助产责任组长一对一带教低年资助产士，每日完成头位顺产接生3～5例，在3 个月内完成100 例适度会阴保护的经阴道分娩接生。助产组长一对一技术跟踪进行会阴保护手法考核、会阴不规则裂伤缝合技术考核和强化会阴限制性切开理念并组织会阴裂伤缝合技术等操作考核。低年资助产士须记录各班遇到的案例并在结束时与带教老师一起进行反思，责任组长及时反馈会阴保护中存在的问题。产房护士长定期组织多对一现场会阴保护操作考核和理论闭卷考核，不定期随机抽查助产士接产操作和会阴保护效果。

1.2.1.4 行动阶段

通过定期普查、不定期随机抽查方式检查质量改进实施效果，获取双向反馈信息。每天、每周、每月均组织反馈与评价总结。将成功的改进经验纳入标准体系，进行标准化和规范化巩固。对于已解决的问题，则继续执行加以巩固。对于未解决遗留的问题或新出现的问题，则作为新的质量改进主题转移至下一个PDCA循环周期去解决，以达到质量管理的持续改进。改进路径见图2。

图2 PDCA 质量改进管理路径

1.2.2 对照组

对照组入院后进行常规围生期护理。1）专科评估：五色分级标识管理、“一对一”导乐陪产等。2）专科操作：胎心监护、阴道内诊检查等。3）健康指导：密切监测宫缩情况并提供分娩支持、母乳喂养早吸吮指导、新生儿护理等。4）分娩核查：国家卫生健康委在2020年发布并推进产房分娩安全核查表的实施应用[14]。安全分娩核查表是在循证医学证据基础上制定的分娩关键操作的清单式风险管理工具（有序清单列表）[15-16]。应用产房分娩安全核查清单进行逐项评估[14]，在产妇临产后、进入产房准备分娩接产前以及分娩后由临床医生进行病史核查与记录，以及助产士对相关内容进行再次安全核查。5）个体化产程入量管理：待产期间指导和鼓励产妇在规律宫缩前可根据自己的意愿进食，入量以微饱腹感为宜。持续循环评估宫口大小情况、宫缩强度及产程进展，结合血压、心率、尿量、血清钠离子、N 末端B 型钠尿肽前体（NT-proBNP）水平等指标，及时动态调整进食策略、输液时机和控制静脉补液量及速度，以维持正常的能量补充需求及组织新陈代谢，避免因水分和热量摄入过多引发产后出血等的发生。

1.3 效果评价

1）统计两组产妇的分娩方式、产程时间、是否人工剥离胎盘、会阴完整情况和新生儿窒息情况；2）助产士考核：PDCA 质量改进小组对参加干预组和对照组分娩的低年资助产士进行理论考试和操作考核。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0 软件建立数据库，并进行数据分析。定量资料根据正态性检验结果，服从正态分布的用均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示，采用Mann-Whitney 非参数检验。定性资料用频数、百分比（%）表示，根据理论频数和总样本量情况选择相对应的χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法。所有检验均为双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组产妇基本资料比较

干预组入组产妇3 681 例，年龄（29.95±3.51）岁；对照组入组产妇5 247 例，年龄（29.86±3.49）岁，两组产妇年龄、是否为初产妇比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组产妇基本资料比较

2.2 两组产妇分娩结局比较

干预组经过循环式PDCA 模式管理，第一产程时间和第二产程时间长于对照组（P＜0.05）；而分娩过程中会阴情况优于对照组（P＜0.05），而两组在分娩方式和是否人工剥离胎盘方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇分娩结局比较

2.3 两组新生儿结局比较(见表3)

表3 两组新生儿结局比较 单位：例（%）

2.4 两组助产士培训成绩比较（见表4）

表4 两组助产士培训成绩比较 单位：人（%）

2.5 两组助产士会阴裂伤缝合技术比较（见表5）

表5 两组助产士会阴裂伤缝合技术比较 单位：人（%）

3 讨论

阴道分娩是一种最常见的分娩方式，在阴道分娩过程中，高效的护理和高水平的助产起着关键的作用。近年来，国内外在阴道分娩中开展多种护理管理模式，如多重护理模式、同感心护理模式、系统性护理模式、家庭协同护理模式和循环式PDCA 管理模式等。其中，PDCA 管理模式得到广泛应用，但在阴道分娩护理管理的使用报道不多。循环式PDCA 管理是基于信息反馈原理提出的质量管理循环模式，是按照计划、执行、检查、行动的科学程序进行质量管理的方法体系[6]。研究显示，产科作为风险性高、专业性强的科室，通过应用循环式PDCA 管理模式，有针对性地护理、分析并整改质量问题，增强风险处理意识，对提高助产质量和促进安全分娩具有积极的意义[17]。

本研究构建基于循环式PDCA 的阴道分娩风险管理模式，并在阴道分娩产妇管理中应用，结果显示，干预组的会阴切开率和Ⅱ°裂伤率低于对照组。提示通过循环式PDCA 风险管理模式能有效降低产妇会阴切开率，与Luo 等[18-19]开展PDCA 循环以实现产科持续质量改进达到经阴道分娩时降低会阴切开率，与夏小利等[20]应用FOCUS-PDCA 程序在初产妇自然分娩会阴保护研究结果一致。这可能是循环式PDCA风险管理模式对制定并规范会阴切开评估体系，使低年资助产士更好把握会阴切开的时机，严格执行考核会阴裂伤缝合技术操作标准，也提高了助产士的操作技能。

本研究结果还显示，干预组的第一产程和第二产程时间均略长于对照组。分析原因可能与通过规范化培训，助产士的理论知识和操作技能加强，低年资助产士采取预防性会阴撕裂的保护措施，从而减少因会阴撕裂伤缝合困难而选择主动会阴切开事件发生，降低了会阴切开率，进而在一定程度上适当延长产妇产程时间有关。通过开展适度会阴保护技术培训，指导低年资助产士在产妇第二产程中控制胎头娩出的速度，使会阴得到充分扩张，从而减少会阴撕裂及会阴切开的发生，这也与李娟等[22]的研究结论一致。循证实践指南也指出，对于状态良好的产妇在没有强迫用力意愿时，助产士可鼓励产妇延迟用力[21]。本研究中，开展循环式PDCA 风险管理模式，会阴切开率明显下降且在一定程度上适当延长第一产程和第二产程时间，且产程时间延长均在正常值范围内[23]，也并未增加新生儿窒息的发生率。

同时，本研究评价了参与项目的助产士的助产理论和操作水平。结果显示，干预组低年资助产士理论和操作成绩合格率均高于对照组，在会阴裂伤缝合技术和会阴切开评估时机和判断选择上也优于对照组。这与Jin 等[6]运用PDCA 模式开展助产士教育培训效果相一致。提示循环式PDCA 风险管理模式对于助产士教学管理起到了显著的改善效果，能提高助产士的理论知识水平和实践操作技能，并提高了助产质量[24]，进而有效保障了母婴安全。因此，循环式PDCA风险管理模式不仅在产妇分娩结局上可以降低产妇会阴切开率，对于低年资助产士的规范化培训与管理也起到良好的作用[25-26]。