基于随机森林的维持性血液透析病人及配偶恐惧疾病进展的影响因素

张杰兰，马奔驰，余兆兰，柯 燕，鞠 梅

1.西南医科大学附属医院，四川 646000；2.西南医科大学附属中医医院；3.西南医科大学护理学院

维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD） 是治疗终末期肾病的首选方式，对提高终末期肾病病人的生存率及生活质量都十分重要。根据中国血液净化病例信息系统的数据，我国2019 年底采用维持性血液透析治疗的病人数已经超过70 万人。随着我国人口老龄化的加深，中老年维持性血液透析病人数量也将不断攀升[1-3]。疾病是重大的负性事件，给病人及其家庭都会带来极大的心理压力。恐惧疾病进展是指个体对于一切与其现实存在疾病相关的恐惧心理[4]，是病人最重要、最常见的心理压力之一[5]。研究显示，对疾病进展过度的恐惧会引发一系列不良后果，例如睡眠障碍、抑郁症、身体健康情况受损、生活质量下降等[6-10]。疾病不仅影响病人的身心健康，还会给其配偶带来严重的负性情绪和压力，不仅降低自身生活质量，也会对病人的照顾质量及生活质量产生影响，因此配偶的恐惧疾病进展也需引起重视。随机森林（random forest，RF）是一种新兴的、高效的机器学习方法。多元线性回归可能忽略交互效应和非线性的因果关系，随机森林可通过评估模型中每个变量的重要性，从而有效地判断变量对模型的贡献[11]。它可以使一些弱势变量有机会参与建模，从而发现新规律。本研究在线性算法基础上使用随机森林进行影响因素重要性排序，能够更准确地评估影响中老年维持性血液透析病人及其配偶恐惧疾病进展的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，在2020 年11 月—2021 年11 月选取在泸州市3 所三级甲等医院血液透析中心进行治疗的中老年维持性血液透析病人及其配偶进行调查。病人纳入标准：以美国肾脏病基金会的慢性肾脏病(CKD)临床实践指南作为诊断标准,临床符合终末期肾病诊断标准，即CKD 5 期病人，肾小球滤过率＜15 mL/(min·1.73 m2)[12]；血 液 透 析≥3 个 月；年 龄≥45岁；已婚且配偶可陪同治疗；意识清楚，病人同意参加本次调查。病人排除标准：无正常沟通交流能力；认知功能障碍、有精神疾病病史者；有严重听觉、视觉、言语障碍或身体虚弱，不能完全配合完成调查者；除维持性血液透析治疗外，还进行化放疗或者其他治疗者；有严重心、脑、肺器质性功能障碍或伴有严重并发症，如全身脓毒血症、多器官功能衰竭等；除终末期肾病外，合并其他肿瘤者。配偶纳入标准：维持性血液透析病人的配偶，知悉病人所患疾病；知情同意并自愿参加者；自身没有重大疾病者如癌症、多器官功能衰竭等。配偶排除标准：有认知障碍、精神疾病；无沟通能力。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

病人一般资料调查表是在参考相关文献的基础上自行编制，包括病人的性别、年龄、家庭居住地、文化程度、家庭人均收入水平、子女数量等一般人口学资料和病人患病情况（患病数量）、透析龄（维持性血液透析治疗年数）、透析频率等疾病相关情况。

配偶一般资料调查表包括配偶的性别、年龄、文化程度、子女数量等。

1.2.1.2 恐惧疾病进展简化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF）和配偶恐惧疾病进展简化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form for Parters,FoP-Q-SF/P）

FoP-Q-SF 是Mehnert 等[13]编制的评价量表，主要用于慢性病病人恐惧疾病进展心理的筛查，共12 个条目，采用Likert 5 级评分，按“从不”到“总是”依次赋值1～5 分，总分12～60 分，得分越高表示恐惧疾病进展程度越高，并以总分34 分为临床意义的分界值。2015年，我国学者对FoP-Q-SF 进行汉化，通过调查1 031例原发性肝癌病人进行信效度分析，结果显示，总量表、生理健康维度和社会家庭维度的信度系数分别为0.886，0.836，0.804[14]。目前，已在各类癌症、慢性肾病、慢性肺疾病等慢性病病人中得到广泛应用。本研究采用中文版FoP-Q-SF，该量表在中老年维持性血液透析病人中的Cronbach's α 系数为0.786。

FoP-Q-SF/P 由Zimmermann 等[15]基 于FoP-Q-SF编制而成，主要用于评价慢性病病人的配偶对于病人疾病进展的恐惧程度，共12 个条目，采用Likert 5 级评分法，按“从不”到“总是”依次赋值1～5 分，总得分12～60 分。得分越高，配偶则越恐惧病人的疾病进展[15]。2015 年，我国学者汉化该量表并在肝癌病人配偶中进行检验显示，总量表的信度系数为0.834，家庭健康维度的信度系数为0.835，社会功能维度为0.699[14]。本研究采用汉化版FoP-Q-SF/P，该量表在中老年维持性血液透析病人配偶中的Cronbach's α 系数为0.780。

1.2.1.3 简易应对方式问卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)

该问卷由解亚宁[16]编制，是用于评价个体面临困境或挫败时所采取的态度和做法的普适性量表，包括积极应对(条目1～12 )和消极应对(条目13～20 )。采用4 级评分法，“从不采取”计0 分，“经常采取”计3 分，总分0～60 分。两个维度中哪个维度条目均分较高，表示个体越倾向于采取该维度所代表的应对方式。在本研究中，该量表积极应对方式维度在中老年维持性血液透析病人中的Cronbach's α 系数为0.782，在配偶中的Cronbach's α 系数为0.889；消极应对方式维度在中老年维持性血液透析病人中的Cronbach's α 系数为0.664，在配偶中的Cronbach's α 系数为0.700。

1.2.1.4 简易疾病感知问卷(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)

该问卷由Broadbent 等[17]研制，用于评估被调查者对疾病严重程度的认知情况。该问卷包括疾病辨识、疾病时间性、疾病结果、疾病可控性、疾病综合理解和疾病对病人情绪的影响6 个维度，其中前8 个条目采用10 级评分法，条目3、条目4、条目7 为反向计分。条目9 为开放性问题，根据本次研究的目的，不予以分析。量表总分0～80 分，分数越高代表调查对象认为疾病带来的威胁越为严重，对疾病有着更消极的认知。本研究参考类似研究[18-19]，将该量表中的文字进行了类同修改描述：将条目中病人对自身疾病的看法修改为配偶对病人疾病的看法。如条目：“您的疾病对您生活影响有多大”修改为“您爱人的疾病对您生活影响有多大”。其余条目做类同修改描述后用于调查配偶疾病感知情况。本研究中，该量表在中老年维持性血液透析病人中的Cronbach's α 系数为0.888，在配偶中的Cronbach's α 系数为0.904。

1.2.1.5 社会支持量表（Social Support Rating Scale, SSRS）

该量表用于评估被调查者的社会支持水平，共10个条目、3 个维度，其中条目1、条目3～5 为主观支持，条目2、条目6、条目7 为客观支持，条目8～10 为支持利用度。采用4 级评分法，总分≤22 分为社会支持水平较低，总分＞22～44 分为社会支持水平一般，总分＞44 分为社会支持水平较高[20]。总分越高表示社会支持越好。该量表在中国人群中得到广泛运用，信效度良好，可以运用于慢性病病人及配偶的调查。本研究中，该量表在中老年维持性血液透析病人中的Cronbach's α系数为0.620，在配偶中的Cronbach's α 系数为0.607。

1.2.2 资料收集方法

严格按照纳入与排除标准筛选维持性血液透析病人及其配偶，调查员使用规范的指导语向调查对象进行充分解释，取得其同意后进行问卷调查。采用一对一的调查方式，不方便填写者，由调查员采取提问的方式进行填写。调查结束后及时检查核对，对有疑问的地方进行再次核查。所有资料严格保密，确保不对外泄露。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件处理相关数据，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验、单因素方差分析，双变量正态分布的定量资料的相关性分析采用 Pearson 相关分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。中老年维持性血液透析病人及其配偶恐惧疾病进展影响因素的重要性排序采用R 语言构建随机森林模型。

2 结果

2.1 中老年维持性血液透析病人及配偶恐惧疾病进展得分

中老年维持性血液透析病人恐惧疾病进展总得分为（38.48±8.49）分，生理健康维度得分为（22.41±5.34）分，社会家庭维度得分为（16.06±7.08）分；中老年维持性血液透析病人配偶恐惧疾病进展总得分为（38.05±8.21）分，家庭健康维度得分为（24.98±7.78）分，社会功能维度得分为（13.06±3.93）分。

2.2 影响中老年维持性血液透析病人及配偶恐惧疾病进展的单因素分析（见表1、表2）

表1 影响中老年维持性血液透析病人恐惧疾病进展的单因素分析(n=239，x±s) 单位：分

表2 影响中老年维持性血液透析病人配偶恐惧疾病进展的单因素分析(n=239，x±s) 单位：分

2.3 中老年维持性血液透析病人及配偶恐惧疾病进展与社会支持、疾病感知、应对方式的相关性

相关性分析结果显示，恐惧疾病进展与社会支持、积极应对方式呈负相关；恐惧疾病进展与疾病感知、消极应对呈正相关。见表3。

表3 中老年维持性血液透析病人及配偶恐惧疾病进展与社会支持、疾病感知、应对方式的相关性（r 值）

2.4 变量的重要性排序

2.4.1 基于随机森林的中老年维持性血液透析病人恐惧疾病进展影响因素的重要性排序

以单因素分析及Pearson 相关性分析中对中老年维持性血液透析病人恐惧疾病进展有影响的变量作为自变量，以病人恐惧疾病进展总分作为因变量。单因素及相关性分析显示，病人年龄、患病情况、家庭人均收入水平、透析龄、病人及配偶的社会支持、疾病感知、消极应对方式及积极应对方式对病人恐惧疾病进展有重要影响。模型测试显示，当mtry=2 ，ntree=600 时模型趋于稳定。随机森林分析结果显示，病人恐惧疾病进展影响因素的重要性由大到小依次为：透析龄、病人积极应对方式、病人年龄、病人社会支持、病人疾病感知、家庭人均收入水平、病人患病情况、配偶积极应对方式、病人消极应对方式、配偶社会支持、配偶消极应对方式、配偶疾病感知。详见表4、图1。

图1 中老年维持性血液透析病人恐惧疾病进展影响因素重要性排序图

表4 基于随机森林的中老年维持性血液透析病人恐惧疾病进展影响因素重要性排序

2.4.2 基于随机森林的中老年维持性血液透析病人配偶恐惧疾病进展影响因素的重要性排序

以单因素分析及Pearson 相关性分析中对中老年维持性血液透析病人配偶恐惧疾病进展有重要影响的变量作为自变量，以配偶恐惧疾病进展总分作为因变量。单因素及相关性分析显示：配偶文化程度、患病情况、子女数、是否是主要照顾者、病人及配偶的社会支持、疾病感知、消极应对方式及积极应对方式对配偶恐惧疾病进展有重要影响。经过调试，最终选定mtry 为2，ntree 为500。随机森林分析结果显示，病人配偶恐惧疾病进展影响因素的重要性由大到小依次为：配偶积极应对方式、配偶疾病感知、配偶社会支持、病人积极应对方式、病人疾病感知、子女数、病人社会支持、配偶文化程度、病人消极应对方式、是否是主要照顾者、配偶患病情况、配偶消极应对。详见表5、图2。

图2 中老年维持性血液透析病人配偶恐惧疾病进展影响因素重要性排序图

表5 基于随机森林的中老年维持性血液透析病人配偶恐惧疾病进展影响因素重要性排序

3 讨论

3.1 维持性血液透析病人及配偶恐惧疾病进展现状

中老年维持性血液透析病人恐惧疾病进展总得分为（38.48±8.49）分，配偶恐惧疾病进展总得分为（38.05±8.21）分，根据总分≥34 分为恐惧疾病进展心理失调的高分组，表明中老年维持性血液透析病人及配偶普遍存在较严重的恐惧疾病进展心理。恐惧疾病进展总得分高于林韦彤等[21]调查的肾移植受者的恐惧疾病进展得分，原因可能是病人在长期的透析治疗过程中也会产生一系列不良反应[22]，加剧病人的恐惧疾病进展心理。本研究中，中老年维持性血液透析病人配偶恐惧疾病进展得分低于李佳倩等[23]对晚期癌症病人配偶的调查结果[（39.87±8.52）分]，这可能与疾病的预后及生存率有关[24]，维持性血液透析5 年生存率可达76.2%[25]，长期规律透析能使病情得到较好控制，生存质量大幅提高，增强了病人的治疗信心，因此恐惧疾病进展相对较低。

3.2 维持性血液透析病人及配偶恐惧疾病进展的影响因素

3.2.1 病人恐惧疾病进展的影响因素

3.2.1.1 透析龄

本研究结果显示，透析龄是病人恐惧疾病进展的重要影响因素，透析龄越短，其恐惧疾病进展程度越高。又由随机森林模型可知，病人透析龄在病人恐惧疾病进展影响因素重要性中排第1 位。可能的原因为：维持性血液透析病人对疾病治疗方式需要一个心理适应过程，透析龄相对较短的病人对治疗效果、治疗方案、医护人员专业能力等都较陌生，未建立足够的信任感，而对自身对疾病进展及其后续治疗的产生恐惧及忧虑[26]。其次，透析时间相对较短的病人对疾病、治疗及自我管理方式了解尚浅，对病情和自身身体状况会出现评估过重或评估错误，在应对疾病变化时表现出更多的恐惧和担忧[27-28]。因此，医护人员应尽早与病人进行沟通，在与病人建立良好信任感的基础上，尽快为其制定治疗及护理方案，使其充分了解疾病病因、治疗措施、用药方案、可能的不良反应以及自我护理知识等，从而提高病人对疾病及治疗的认知，减少病人因不了解而产生的恐惧心理。

3.2.1.2 病人年龄

本研究显示，病人年龄是中老年维持性血液透析病人恐惧疾病进展的危险因素。病人的年龄在病人恐惧疾病进展影响因素重要性中排第3 位。在本研究中，中年病人比老年病人恐惧疾病进展水平更高，与国内外研究结果[29-30]类似，可能的原因是：中年人作为家庭和社会的中流砥柱，有扶老携幼、供养家庭、贡献社会的责任，而患病无疑会降低病人的体力、精力，降低其劳动价值、社会价值，出于对家庭及社会的责任感，对疾病的发展有更多的担忧。其次，中年人处于人生的重要转折点，相较于老年病人，大多数中年人还未经历子女成家立业、子孙绕膝的重要人生阶段，患病后将更加渴望更长的生存期，因此，对疾病进展更加恐惧。提示临床医护人员要关注中年人的恐惧疾病进展水平，对其加强心理疏导，不应主观认为中年人较老人身体素质更好而忽略其对疾病进展的恐惧心理。

3.2.1.3 积极应对方式

通过随机森林对中老年维持性血液透析病人及配偶恐惧疾病进展影响因素重要性进行排序发现，积极应对方式对病人及其配偶恐惧疾病进展的影响位于第2 位、第1 位。综上可知，病人及配偶积极应对方式均对其自身恐惧疾病进展有着重要影响。积极应对具体表现为主动倾诉、寻求帮助、自我调节，可降低个人心理冲击、提高心理弹性、减少负性情绪的发生[31-32]。采取积极的应对方式有助于问题的解决，减少不良情绪的发生，正如情感-认知模型指出，个体采取积极的应对策略，可促进个体进行良性的心理调整，削弱负性事件带来的不良影响，不断强化正性心理[33]。临床工作者应不断强化病人及配偶的积极心态，帮助病人及配偶采取积极正向的应对方式，从而减少双方的恐惧疾病进展心理。

3.2.2 病人配偶恐惧疾病进展的影响因素

3.2.2.1 配偶的疾病感知

配偶的疾病感知在病人及配偶恐惧疾病进展影响因素中分别排第12 位和第2 位。疾病感知代表着个体对于病人所患疾病严重性的认识和理解，是基于个人经历、社会环境等真实体验而形成的[34]。病人及配偶的疾病感知越强烈，其自身恐惧疾病进展水平越高。本研究中疾病感知得分越高，对疾病的看法越消极，认为疾病所引发的后果更严重[35]。与Liu 等[36]研究结果一致，可能的原因为：中老年维持性血液透析病人及配偶对疾病和相关治疗缺乏正确认知，加重其恐惧疾病进展心理。提示临床医护人员对病人及配偶进行认知干预，纠正病人及配偶错误认知，增强对疾病治疗的信念，从而可减少负性情绪，降低对疾病进展的恐惧。基于夫妻的共同干预，可同时提高夫妻双方对于疾病的认知，降低对疾病进展的恐惧[37]。

3.2.2.2 社会支持

配偶的社会支持在其恐惧疾病进展的影响因素重要性排序中排第3 位。社会支持水平越高，病人及配偶的恐惧疾病进展水平越低。与Hu 等[38-39]的研究结果一致。社会支持作为个人战胜困难的有利外部因素，在缓解负性事件对个人不良影响中发挥着重要作用，当给予病人及配偶足够的社会支持时，他们会主动寻求外界帮助，从而获得更多有利的社会资源和情感关怀，减少焦虑及恐惧，降低自身的恐惧疾病进展水平[40-41]。