飞秒激光小切口角膜微透镜取出术病人围术期焦虑变化趋势及其影响因素

李 腾，荆仕翔，张晓迪，周子喻，王宇鹰

郑州大学第一附属医院，河南 450000

近视是屈光不正发生率最高的眼病之一[1]，目前 我国大学生近视患病率高[2]，预计至2050 年全球近视人数将达到9.53 亿人[3]，已经成为严重的公共卫生问题。飞秒激光小切口角膜微透镜取出术（femtosecond laser small incision lenticule extraction,SMILE）是应用飞秒激光在角膜基质进行不同形状扫描，形成透镜后将其从边缘小切口取出的一种常见近视矫正手术方式。SMILE 手术精密复杂，对病人而言是一种强烈的心理应激源，容易引起病人围术期焦虑[4]。围术期焦虑将对病人手术效果产生不良影响，严重者可降低病人对手术和麻醉的耐受力，影响伤口愈合[5]。Reinstein等[6]曾经报道1 例病人因为焦虑而中断手术，因此降低SMILE 手术病人围术期焦虑水平，对促进手术成功、提高病人预后至关重要。Spielberger 等[7]根据持续性和稳定性的不同将焦虑分为状态焦虑和特质焦虑两种。状态焦虑是个体对威胁的情况或刺激的反应，而特质焦虑是相对稳定的且具有个体差异的一种人格特质。已有研究表明，焦虑与心理弹性和应对方式密切相关[8-9]。心理弹性是个体面对逆境、创伤、威胁、悲剧等其他重大压力时的适应能力[10]，在个体压力反应中起决定性作用。而应对方式是指个体在应激过程中对应激源的一种认识和行为反应，通过自我调节以适应环境变化[11]，可以处理应激事件所带来的情绪反应[12]。尽管已有较多关于围术期焦虑水平及影响因素的研究，但针对SMILE 手术病人焦虑的相关研究较少。本研究以纵向研究为主，追踪SMILE 手术病人术前、术日、术后1 d、术后1 周及术后1 个月的焦虑水平，分析SMILE 手术病人焦虑的动态变化趋势，并探究一般资料、疾病特征和心理学特征对病人焦虑的影响，为进一步研究SMILE 手术病人焦虑的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年5 月—7 月在我院视光门诊就诊的SMILE 病人226 例。纳入标准：进行SMILE 手术病人；年龄18～45 岁；具有读写能力；自愿参加本次研究。排除标准：既往具有心理疾病；半年内经历重大压力事件。本研究已获得医院伦理委员会批准（批准号：2022-KY-0293-003）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料和临床特征调查表

根据研究目的，由研究者自行设计，包括年龄、性别、文化程度、与家人关系、是否有人陪伴、月收入、居住地、宗教信仰、既往手术史、慢性病史、近视时间、近视程度、度数稳定时间。

1.2.1.2 心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)

该量表由美国心理学家Connor 等[13]于2003 年编制，我国学者于2007 年修订为中文版CD-RISC[14]。该量表描述个体在应对压力、挫折和创伤等消极生活事件时，有效应对逆境以及挫折后新生与成长的能力，共25 个条目，采用Likert 5 级评分法，分值越高，个体心理弹性越好，量表的Cronbach's α 系数为0.915，重测信度为0.87，具有良好的信效度。

1.2.1.3 医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ)

MCMQ 由美国学者Feifel 等[15]于1987 年编制而成，我国学者沈晓红等[16]在2000 年对该问卷进行了汉化与修订，在原有问题中增加了1 个条目，形成了中文版MCMQ 问卷。该问卷包括面对、回避、屈服3 个维度，共20 个条目，采用Likert 4 级评分法，得分越高，代表个体更倾向于采用相应的应对方式。问卷具有良好的信效度。

1.2.1.4 特质焦虑量表(Trait Anxiety Inventory，T-AI)

T-AI 由Spielberger 等[17]于 1970 年 编 制 的 状 态-特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Inventory，S-TAI)的一部分，本研究使用问卷由1993 年郑晓华等[18]的汉化版本。T-AI主要用于评估个体在焦虑易感性和焦虑倾向上表现的具有差异性的人格特质。该量表为自评量表，共20 个条目，采用Likert 4 级评分法，得分越高表示平常焦虑程度越严重，量表的Cronbach's α 系数为0.906，重测信度为0.90，具有良好的信效度。

1.2.1.5 状态焦虑量表(State Anxiety Inventory，S-AI)

S-AI 由Spielberger 等[17]于 1970 年 编 制 的S-TAI的一部分，并由1993 年郑晓华等[18]汉化。S-AI 用来评估个体在某一特定时间内、特殊状态下的焦虑程度。该量表为自评量表，共计20 个条目，采用Likert 4 级评分法，得分越高表示焦虑程度越严重，Cronbach's α 系数为0.92，重测信度为0.88，具有良好的信效度。

1.2.2 数据收集方法

问卷由经过培训的人员在术前检查时向病人解释本研究内容，并在其签署知情同意书后发放问卷，问卷填写大约需要15 min。在术前（T0）、术日（T1）、术后1 d（T2）、术后1 周（T3）以及术后1 个月（T4）4 个时间点发放S-AI 问卷进行随访，这与专家指导意见[19]中建议病人复查时间一致。所有研究对象在术前检查时添加研究者微信，随访当天研究者通过微信发放问卷星小程序收集问卷。

1.2.3 统计学方法

原始资料采用Excel 双人核对录入，使用R 软件（4.2.1 for Windows）进行统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）描述；定性资料采用频数、百分比（%）描述。不同时间点病人焦虑情况比较采用重复测量方差分析，若结果显示各时间点有差异，则进一步采用最小显著差异法（LSD）-t检验进行比较。采用相关分析对各时间点焦虑情况与其他因素的相关性进行探究，其中定量资料使用Pearson 相关性分析，定性资料采用Spearman 相关性分析。最后，采用广义估计方程探究各因素对病人围术期焦虑的影响。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料

符合纳入标准并完成随访的SMILE 手术病人共208 例，年龄18～36 岁，随访完成率为92.04%。病人一般资料和疾病特征见表1。

表1 病人一般资料和疾病特征(n=208)

2.2 围术期不同时间SMILE 病人焦虑情况

病人T0、T1、T2、T3、T4 S-AI得分分别为（34.25±8.77）分、（38.22±9.25）分、（36.89±11.28）分、（34.04±11.02）分和（30.50±9.91）分。以时间为主效应，对其行重复测量方差分析，结果显示，病人焦虑得分在不同时间点上差异有统计学意义（F=4.945,P＜0.001）。两两比较结果显示，除T0 和T3 时间点（P=0.835）、T1 和T2 时间点（P=0.182）差异无统计学意义外，其余两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。因此，SMILE 病人围术期焦虑呈先上升后下降趋势，在T1 时间点得分最高，T4 时间点得分最低。

表2 不同时间点焦虑得分两两比较

2.3 SMILE 病人焦虑情况在不同时间点的相关性

相关性结果表明，病人焦虑水平的相关性因素在不同时间点存在差异。对分类变量进行哑变量赋值，其中文化程度、与家人关系、月收入、近视程度为有序多分类变量，居住地为无序多分类变量，其余均为二分类变量，赋值见表3。结果显示，近视程度、与家人关系、屈服面对方式、心理弹性、焦虑特质在5 个时间点皆与焦虑具有相关性，性别因素在T0、T1、T2、T4 与焦虑相关，而居住地因素只在T4 时与焦虑相关。见表4。

表3 分类变量赋值情况

表4 不同时间点各因素与焦虑的相关性（r 值）

2.4 SMILE 病人焦虑的影响因素

以状态焦虑为因变量，病人一般资料、临床特征等所有变量为自变量建立广义估计方程，分析这些变量对围术期焦虑的影响。结果显示，年龄、性别、文化程度、月收入、居住地、心理弹性、既往手术史、屈服应对方式和焦虑特质对焦虑的影响有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 病人特征对围术期焦虑状况影响的广义估计方程模型

3 讨论

3.1 SMILE 病人围术期焦虑水平呈先上升再下降趋势

焦虑是围术期病人常见的负性心理体验，其在决定手术时直至最后1次术后复查完成时均有可能发生。本研究纵向调查了SMILE 病人术前、术日、术后1 d、术后1 周及术后1 个月的焦虑情况，结果显示焦虑水平随时间先加重后减轻，并且通过组间分析发现病人在T0 和T3、T1 和T2 的焦虑差异无统计学意义。病人在手术当天和术后1 d 达到最高焦虑状态，而在术后1 周时恢复至术前检查时水平，术后1 个月时对手术产生的焦虑已经恢复至正常。SMILE 病人在术前检查时已出现焦虑情况，可能与对手术了解不充分、担心手术效果以及术后并发症的发生有关。手术当天出现焦虑可能是因为病人对手术产生的巨大心理应激导致。有研究表明，术前等待阶段是术前焦虑的触发因素[20]。术后1 d 出现焦虑可能是因为术后第1 天眼睛仍视物模糊并出现眼痛、流泪、炫光等不适症状，这使得病人怀疑手术效果并担心预后恢复。在术后1 周和术后1个月时，病人焦虑水平逐渐下降。这可能是因为病人视力逐渐恢复并且术后不适感逐渐下降，对手术的注意力逐渐减少。因此，医护人员对病人诊疗时，应持续关注病人的心理变化，对病人及时进行疏导，稳定病人情绪。此外，医护人员还应根据不同时间点调整心理指导的侧重点，特别在术日和术后1 d 给予病人更多的心理支持，并向病人讲述解释术中配合方法和术后常见并发症以及处理方法，从而减轻病人术后对不适感的担忧与恐惧。

3.2 SMILE 病人焦虑的影响因素

3.2.1 一般情况对围术期焦虑的影响

研究结果显示，女性、年龄大、文化程度偏低、月收入低、居住地为农村或城镇的病人围术期焦虑水平较高。首先，女性更容易产生焦虑可能受女性对威胁信息比男性更加敏感多疑的心理特征影响，一项研究表明女性对应激事件产生的恐怖记忆比男性更难消退，这使得应激事件对女性的影响更加深远[21]。因此，女性病人在面对手术时更容易产生焦虑。其次，本研究对象年龄为18～36 岁，已工作的病人在本研究中可视为年龄偏高人群。这些病人作为家庭的经济支柱，承受着生活和社会的压力，术后恢复期不能正常用眼将会对正常工作产生干扰，可能加重经济负担，从而更容易引起焦虑情绪。另外，文化程度影响病人对疾病的认知，一项研究表明文化程度可以影响门诊眼科手术病人对疾病的理解[22]，文化程度高的病人能寻求更多资源，对疾病有全面的认识和理性的态度，可进行自我情绪调节。根据情绪认知理论，个体在认知评价过程中出现问题时，将会导致因缺乏信息而无法适当地采取行动，从而引起负面情绪反应[23]。同时，收入水平低也会影响焦虑情绪，月收入高于10 000 元者具有更低的焦虑水平，这可能是因为他们不必担心手术费用或因手术而无法工作带来的经济损失。此外，不同居住地的医疗保健水平存在差异，农村或城镇的医疗水平较低，以致病人接受术后康复的条件欠佳，导致问题不能得到完善解决，病人对疾病恢复缺乏信心。本研究相关性分析显示，居住地只在T4 时间点和焦虑相关，这可能是因为病人面临的问题在T2、T3 复诊时及时得到解决，随着复查时间的间隔延长，病人新出现的问题未及时得到解决，居住地的差异对焦虑的影响日益凸显。

3.2.2 既往手术史对病人焦虑的影响

既往手术对焦虑的影响可能是因为既往手术的经历对于病人而言属于侵入性反刍性沉思，病人在面临SMILE 手术时，不自觉回忆起既往手术的痛苦体验并作用于本次手术，产生与之前一样甚至更强的焦虑。有研究表明疼痛将会加重焦虑[24]，既往手术引起的疼痛回忆可能会通过侵入性反刍性沉思方式引起并加重病人对本次手术的焦虑。因此，既往手术经历将加重病人对本次手术的心理负担，担心手术引起的不适感再次发生，有既往手术史的病人更容易产生焦虑。

3.2.3 屈服应对方式、心理弹性和焦虑特质对病人焦虑的影响

屈服应对方式作为一种消极应对方式，可增强病人的应激反应，使其术中配合度下降，甚至导致手术终止，还可降低病人术后用药依从性，不利于康复。既往研究显示，在乳腺癌病人中屈服应对方式与焦虑呈负相关[25]，这与本研究结果不同，这可以用情绪调节理论解释。情绪调节理论指出，面对不同情况时，个体采取不同的应对措施将会产生不同的结果[26]。这可能是因为乳腺癌病人在经历了根治术后，对疾病有了更清晰的认识和更好的控制感，从而减少了对未来不利结果的预期和担忧。但SMILE 手术病人缺乏足够的信息和支持，对手术过程和结果感到无助和无望，从而增加了对未来不利结果的担忧。另外，心理弹性可抵抗心理应激事件，因此，心理弹性高的病人在面对应激时，往往可以从手术的压力中恢复，从而减轻焦虑状态，这与彭丽丽等[27-28]的研究结果一致。这可以用Kumpfer理论解释，个体遇到困境时心理弹性的保护会通过合理认知、快速适应来抵消危险因子带来的负面作用[29]。高心理弹性的SMILE 病人对手术知识有更加全面的了解，并可以根据已有的知识提升自我效能[30]，从而调节自身行为，帮助病人承受手术应激。最后，高焦虑特质个体对威胁性信息的敏感性高[31]，易对压力产生过度反应，并且很难解除压力状态，因此，具有更强的消极易感倾向。这可能是因为高焦虑特质个体具有更小的眶额皮层区域的脑回[32-33]，从而导致皮质区域具有较少的结构连接性和较低的处理效率[34]，使得病人在受到挑战时更难控制焦虑反应。高焦虑特质SMILE病人对手术产生的心理应激将持续作用于围术期心理状况，使病人处于高警觉状态，从而比低焦虑特质的病人更容易产生焦虑。

3.3 指导门诊护理管理

SMILE 手术作为一种门诊手术，具有减少医院感染风险、节约医疗资源的优点，但与其他门诊手术一样都面临门诊环境嘈杂、术前评估时间较短等问题，病人容易出现焦虑。本研究通过调查SMILE 手术病人围术期焦虑的影响因素，可以为护士预防及减轻门诊手术病人焦虑提供依据。确定术前影响因素可以为医护人员在术前及时评估病人心理状态提供指导，帮助医护人员筛查易焦虑病人，及时为门诊手术病人提供个性化护理，预防焦虑的发生。同时，了解围术期影响因素可以为护士进行心理护理提供新的方向，护士根据围术期不同阶段和病人自身因素，制订个性化护理措施，从而降低病人对压力应激的消极反应，帮助其树立信心，减轻焦虑。因此，在病人门诊就诊过程中，护士应及时对病人进行评估并采取相应的心理护理，减轻病人就诊及手术的焦虑。这对门诊护理管理有重要意义，可以实现降低手术风险、提高手术成功率以及提高护理质量的目标。

4 小结

通过对围术期不同时间点SMILE 手术病人焦虑水平及影响因素的探究，结果显示病人围术期焦虑呈先上升后下降的趋势，性别、年龄、文化程度、居住地、手术史、屈服面对方式、心理弹性以及焦虑特质是围术期焦虑的重要影响因素，并且在不同时间点影响因素也不尽相同。因此，术前应对病人进行及时、全面评估，并根据评估结果，在不同时间点提供有针对性的心理干预措施。本研究尚存在不足之处，如问卷条目较多、填写时间较长等，未来研究可以选择更合适的问卷，深入探讨SMILE 病人围术期焦虑的变化情况及干预措施。