背俞穴配合星状神经节埋线治疗慢性心力衰竭35例

吴传松 陈 惠

心力衰竭(心衰)是心室收缩和/或舒张功能障碍的一组复杂的临床综合征,代表着各种心脏疾病已经发展到终末阶段[1]。按照心衰发展的快慢,又有急性与慢性之分。随着中国进入老龄化社会,各种心血管慢性疾病(如高血压病、缺血性心脏病、退行性心脏瓣膜疾病等)的患病人数在逐年攀升,而心衰作为上述各种疾病的末期阶段,其患病率也水涨船高。2019年所发布的《中国心血管健康与疾病报告》显示,35～74岁人口的心衰患病率已达1.3%,即中国罹患心衰的人数有1370万人之多[2],给患者、社会均带来了严重的负担。在过去数10年间,即使在规范的心衰指南药物治疗下,心衰患者的病死率仍居高不下,在确诊心衰后1年和5年的病死率分别为20.2%和52.6%[3],相较于癌症的病死率都不遑多让。

国内外学者对于如何在药物治疗的基础上更好地防治心衰展开了深入的研究,近年来,学者发现通过调节自主神经系统为靶点的外科治疗,比如迷走神经电刺激治疗(VNS),可改善心衰患者的射血分数及心衰症状[4],即通过调节自主神经可治疗心衰[5]。而现代临床研究证实,通过星状神经节刺激及中医的针刺背俞穴亦可很好地调节自主神经[6-8],因此,本课题创新性采用中西医结合的方法,通过背俞穴联合星状神经节埋线探讨其治疗心衰的机制与疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料本课题70例患者均选取于2021年6月—2023年6月就诊于福州市中医院者,随机划分为试验组35例、对照组35例。2组患者间各年龄段分布、性别、心功能分级(NYHA分级)、病程长短差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般基线资料比较 (例,

1.2 诊断标准慢性心力衰竭诊断标准:根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]制定。中医心衰诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定[9]。

1.3 病例筛选标准

1.3.1 纳入标准符合心脏瓣膜疾病、冠心病、高血压病、心肌病等所致慢性心力衰竭患者;年龄30～85岁;心功能分级Ⅱ～Ⅳ级;自愿参加本研究,签署知情同意书。

1.3.2 排除标准急性冠脉综合征或伴有心源性休克;严重心律失常导致血流动力学不稳定者;过敏体质者;妊娠或哺乳期;有精神病史者。

1.3.3 剔除及脱落标准病情加重或并发症危及生命者;并发严重肝肾功能损害者;依从不佳者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法2组患者均给予利尿剂、强心药、血管扩张药、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/ACEI/ARB、β阻滞剂等常规西药治疗,连续4周。试验组在对照组基础上加用背俞穴(双心俞、双厥阴俞、双肺俞)及星状神经节埋线治疗,每周1次,持续治疗4周后评价疗效。穴位埋线的治疗方法:选取合适体位,操作者戴无菌手套,定点后碘伏消毒。

星状神经节埋线:受试者取仰卧位,操作者左手拇指在星状神经节穿刺定点部位做压手,拨离总动脉,右手持带线埋线针刀,按操作规范进行穿刺,针尖所到之处即为C6颈椎横突前结节,退针0.5 cm,旋转针体埋线针刀缓慢出针,按压针孔,创可贴贴敷即可。

背俞穴埋线:受试者取俯卧位,操作者左手拇指按压背俞穴定位点,右手持带线埋线针直刺5～8 mm,以“得气”为宜,埋线出针,按压针孔,创可贴贴敷即可。

1.4.2 观察指标疗效评价指标:(1)主要结局指标:观察2组患者治疗前后心功能改善情况、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)数值变化及6 min步行距离变化。(2)次要结局指标:①心率变异性(HRV)指标:记录治疗前后各1次动态心电图中全程相邻R-R间期之差的均方根(rMSSD)、全部正常窦性R-R间期标准差(SDNN)、相邻N-N间期超50 ms百分比(PNN50)。②采用明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)评估心衰对患者生活的影响。(3)安全性指标:观察患者是否出现恶寒发热、过敏性皮疹、腰背剧痛及晕针等。

1.4.3 疗效判定标准依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制定。显效:症状明显减轻,证候积分减少≥70%;有效:症状均有减轻,证候积分减少30%～70%;无效:症状无明显减轻,证候积分减少<30%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 病例完成情况本研究纳入符合标准患者70例,试验组和对照组各35例,试验全过程中,2组均无剔除及脱落病例,最终试验组实际完成35例;对照组完成35例,脱落率不超过10%,符合统计学要求。

2.2 NT-proBNP水平治疗前,2组NT-proBNP比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组NT-proBNP水平均降低(P<0.05),且试验组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者NT-proBNP水平比较

2.3 心功能分级治疗前,2组心功能分级比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组心功能分级均较前改善,差异有统计学意义(P<0.05),但治疗后2组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者心功能分级比较 [级,M(P25,P75)]

2.4 6 min步行试验治疗前,2组6 min步行距离比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组6 min步行距离均升高,差异有统计学意义(P<0.05),且治疗后试验组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者6 min步行试验比较

2.5 SDNN治疗前,2组SDNN水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组SDNN水平均升高(P<0.05),且治疗后试验组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者SDNN比较

2.6 rMSSD治疗前,2组rMSSD水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);对照组治疗前后比较,差异无统计学意义(P>0.05);试验组治疗前后比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后2组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者rMSSD比较 [ms,M(P25,P75)]

2.7 PNN50治疗前,2组PNN50(%)水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,对照组PNN50(%)升高情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),试验组PNN50(%)升高情况比较,差异有统计学意义(P<0.05),治疗后对照组和试验组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组患者PNN50比较 [%,M(P25,P75)]

2.8 MLHFQ治疗前,2组MLHFQ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);对照组治疗前后MLHFQ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),试验组治疗前后MLHFQ评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),治疗后对照组和试验组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表8。

表8 2组患者MLHFQ比较 (分,

2.9 疗效2组治疗后效果比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表9。

表9 2组患者疗效比较 (例,%)

3 讨论

慢性心力衰竭(慢性心衰)是各种心脏疾病长期发展导致的临床综合征,神经内分泌系统(即交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统)激活是引起心衰发生和发展的关键因素[1]。抑制交感神经过度激活,已成为慢性心衰治疗的关键所在。近年来,学者进一步发现心衰患者既有交感神经的过度兴奋,也存在副交感神经(主要是迷走神经)功能的衰减。这两者的长久失衡,即自主神经系统的功能紊乱导致心肌细胞的凋亡和心衰持续进展[10]。因此,如果能更好地调节自主神经系统的功能,势必能更好地治疗心衰[5]。以上述病理生理学理论为依据,以调节自主神经系统为靶点的外科治疗逐渐出现,包括迷走神经电刺激治疗(VNS)、肾去交感神经治疗(RDN)等[11]。在多中心的ANTHEM-HF研究中证实VNS可改善射血分数、提高心功能及缓解心衰症状[4]。但上述外科手段的创伤性、手术的复杂性等原因,使上述方案难以普遍实施[11]。

慢性心力衰竭属于中医内科学中“喘证、心衰”等范畴[12],心阳不足,痰浊、水饮、瘀血痹阻心脉是其病因病机所在,穴位埋线立足于中医《灵枢·终始》“久病者, 邪气入深, 刺此病者, 深纳而就留之”的经络理论,运用可降解的生物线体埋进身体特定穴位,通过疏经通络、鼓舞心阳来达到调理脏腑的目的,从而有治疗心力衰竭的作用[13]。因背俞穴所在位置为足太阳膀胱经第一侧线上,与相对应的脏腑基本处于同一水平上,五脏六腑之气皆通过背俞穴输注于腰背。因此,通过对背俞穴进行埋线,可实现对心脉的疏通调节[14]。临床研究也发现,中医传统背俞穴针灸疗法可较好调节自主神经紊乱,进而对心衰起到治疗作用[8]。另外,从解剖学角度上看,人星状神经节传出神经纤维止于心脏,临床研究通过星状神经节阻滞,亦可直接调节心脏自主神经,从而延缓心衰的发展[6]。有学者在此基础上,改良该方法为中医的星状神经节埋线,用于调控自主神经,治疗自主神经功能紊乱的诸多疾病如心脏神经官能症、冠心病心绞痛等,效果卓著[7],即星状神经节埋线亦是一个非常好的调节自主神经紊乱的靶点。因此,本研究将背俞穴与星状神经节通过中医传统的埋线手法来调节自主神经,进而治疗慢性心衰。

本研究表明,经过对2组治疗后,其NT-proBNP、6min步行距离及MLHFQ均较治疗前改善,且试验组优于对照组,差异均有统计学意义,提示试验组可更好改善慢性心力衰竭,提高生活质量。

此外,本研究结果显示,试验组SDNN、rMSSD、PNN50均较对照组升高更明显,差异有统计学意义。目前多项研究显示,临床评价自主神经功能的主要无创检查方法是检测心率变异性(HRV),对于严重慢性心衰患者,其自主神经功能紊乱,即出现HRV的显著下降,随着慢性心衰的好转,HRV指标可升高,即HRV水平可反应自主神经功能及慢性心衰的程度和预后[15]。而在反映HRV的时域指标中,多以SDNN、rMSSD、PNN50为主。这3个指标升高,表明HRV水平亦升高,即自主神经功能改善,慢性心衰也随之好转[16]。因此,本研究中,试验组这3个指标升高更明显,揭示通过背俞穴及星状神经节埋线的方法能更明显提高HRV,更好地调节自主神经功能,从而更好地改善慢性心衰。

综上所述,本研究立足于调节自主神经可治疗慢性心衰的现代生理病理学理论,结合星状神经节及背俞穴的特性,通过中医的穴位埋线的方法治疗心力衰竭,疗效显著,无明显不良反应,其机制考虑与调节自主神经有关,为慢性心衰的非药物治疗提供一个中医新思路。