针刀联合药物治疗类风湿性关节炎疗效Meta分析*

陈 辉 陈南萍 马久力

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种自身免疫性疾病,其主要特点为周身小关节受累,以滑膜炎、血管翳形成为基本病理特点,可进行性出现关节软骨损伤和骨质破坏,后期会使关节发生畸形样变以及功能丧失[1]。临床表现多为关节肿胀、疼痛、晨僵等症状,进而导致关节活动受限,还会累及关节外器官,致使RA反复发作,较难痊愈[2]。在全世界范围,RA的发病率为0.5%～1%,中国约为0.42%,女性较男性更易患病,女性RA的患病率是男性的3～5倍,随着病程的增加,RA患者的致残率和功能受限发生率逐渐升高[3]。西医对RA的临床治疗主要基于非甾体类抗炎药,激素和免疫抑制剂,西药治疗有较大不良作用,但在此基础上结合中医药疗法,能有效提高疗效,减轻毒副作用,在病情稳定的前提下减小西药的用量,从而可以降低患者对西药的依赖性,提高整体疗效[4,5]。中医微创针刀疗法在治疗RA方面有良好的疗效[6]。针刀疗法是在传统医学理念指导下,结合西医学理论,将毫针与手术刀相结合形成的一种临床干预技术[7]。目前,针刀联合药物治疗RA的临床报道比例逐年增加,疗效肯定,但尚缺乏相关的循证医学证据支持。鉴于此,文章系统评价了针刀联合药物治疗RA的有效性和安全性,为RA的临床治疗提供依据,指导临床实践。

1 资料和方法

1.1 检索策略通过在中国知网、万方、中国生物医学、维普、PubMed、Cochrane library中搜集针刀联合药物治疗RA的随机对照试验(Randomized controlled trials,RCT)。检测方法为: 中文病名检索以“类风湿”或“风湿”或“关节炎”或“痹证”或“尫痹”为篇名;干预措施检索词在全文中以“针刀”或“小针刀”进行检索;英文主题词检索以“rheumatoid”“rheumatism”“arthritis”“arthralgia syndrome”或“wang bi”为病名进行检索;干预措施检索词以“acupotomy”“small needle knife”为主题词或自由词进行文献检索。截止2023年2月1日停止各大数据库的检索。

1.2 文献纳入标准①研究类型:RCT;②研究对象:诊断及疗效评价标准明确,所有患者均被诊断为RA,无性别、年龄、病程及病例来源限制;③干预措施:试验组为针刀结合药物治疗,对照组则单用药物治疗(药物种类不限);④结局指标:总有效率、视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)、类风湿因子(Rheumatoid factor,RF)、晨僵时间等。

1.3 文献排除标准①其他研究试验组为非针刀联合药物治疗,对照组非单纯药物治疗;②重复发表的文献;③非中、英文文献。

1.4 数据提取及质量评价逐层筛选出符合标准的RCT文档,并将数据填写到Excel中交叉核对。如过程中存在分歧,则可通过讨论或咨询第三方处理。文献偏倚风险评估工具采用Cochrane手册5.1.0为标准,对纳入研究进行偏倚风险评价。

1.5 统计学方法统计分析采用RevMan 5.4软件。纳入研究的结果均行异质性检验,用I2判断异质性大小,检验水准为P<0.1。当P>0.1 且I2<50%时,选用固定效应模型,相反,在排除临床或方法学异质性时则选用随机效应模型。二分类变量用比值比(OR)为效应分析统计量,计量资料用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)为效应分析统计量,均提供95%置信区间(Confidence Interval,CI)。如存在显著的临床异质性,则可行敏感性分析或亚组分析或仅进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果初步检索到文献360篇,去重后得到213篇文章。在浏览了主题摘要和全文后,13个RCT被包括在内,且语言均为中文[8-21]。13篇文献均选用了确切的诊疗标准,评定结局指标的工具,其信度效度都较高,基线情况描述均一致。文献检索过程如图1所示,文献的基本特征如表1所示。其中有2篇文献[14,15]实际上是同一RCT,但发表时采用了不同的结局指标,因此合并为1篇,并标注为“万碧江2019”。

图1 文献检索结果流程图

表1 针刀联合药物组与对照组治疗RA纳入研究基本特征

2.2 纳入研究的方法学质量评价①随机:1项试验[13]采取就诊次序随机分组,1项试验[10]采取按治疗时间分组,9项试验[8, 12,14,15, 17-21]采取随机数字表分组,1项试验[9]采取Rihaid Doll随机分配卡法,余项仅提到随机抽样,并未交代具体方法;②隐蔽分组:所有纳入文献均未提及;③盲法:均未提及是否使用盲法;④随访、脱落:仅1项试验[10]提到了随访,均未交代随访后具体情况,文中均未提及脱落情况;⑤选择性报告:所有研究均提及了预定发表的结局指标。被纳入的文献方法学质量评价见表2、图2。

图2 偏倚风险分析

表2 针刀联合药物组与对照组治疗RA纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率共有12项研究[8-19,21]以总有效率作为结局指标。针刀联合药物组与对照组总有效率相比,异质性检验为P=0.47,I2=0;使用固定效应模型,Meta分析显示为OR=4.99,95%CI(3.33,7.48),Z=7.78,P<0.00001;表明针刀联合药物治疗RA的总有效率高于对照组(P<0.05)。见图3。

图3 总有效率Meta分析

2.3.2 VAS评分共有5项研究[9,11,13,16,17]以VAS评分作为结局指标。针刀联合药物组与对照组VAS评分相比,异质性检验为P=0.03,I2=64%;使用随机效应模型,Meta分析显示为MD=-1.09,95%CI(-1.28,-0.90),Z=11.38,P<0.00001(P<0.05)。表明针刀联合药物治疗RA后患者的VAS评分优于对照组(P<0.05)。见图4。

图4 VAS评分Meta分析

2.3.3 晨僵时间共有5项研究[10,13,17,18,20]以晨僵时间作为结局指标。针刀联合药物组与对照组晨僵时间比较,异质性检验结果为P<0.00001,I2=97%;使用随机效应模型,Meta分析结果为MD=-18.52,95%CI(-30.01,-7.04),Z=3.16,P=0.002;提示针刀联合药物治疗RA后晨僵时间优于对照组(P<0.05)。见图5。

图5 晨僵时间Meta分析

2.3.4 类风湿因子有2篇文献[14,15]实际上是同一RCT,但发表时采用了不同的结局指标,因此合并为1篇,标注为“万碧江2019”,共有5项研究[14,15,17,18,20,21]以类风湿因子作为结局指标。针刀联合药物组与对照组类风湿因子比较,异质性检验结果为P<0.00001,I2=94%;使用随机效应模型,Meta分析结果为SMD=-1.33,95%CI(-2.56,-0.11),Z=2.13,P=0.03。提示针刀联合药物治疗RA后患者类风湿因子水平优于对照组。见图6。

图6 类风湿因子Meta分析

2.4 敏感性分析用单个文献逐一排除的方法行敏感性分析。结果表明,VAS评分中有一项研究[9]是异质性的来源,但未发现明显的临床方法异质性,故选用随机效应模型进行合并Meta分析。对其余Meta分析结果进行分析后无明显变化,说明Meta分析结果可靠。

2.5 安全性评价有1项研究[17]报道了不良反应,针刀联合药物组有1例患者服用中药后出现腹胀,1例患者针刀后出现针眼疼痛,无红肿、渗脓、渗血,观察1 d后,症状消失,未见其余不良反应;对照组中有4例患者服用中药后,出现大便稀,经积极处理后症状消失,未再复发。其余文献中均未提及不良反应。故无法客观判断其安全性大小,需高质量RCT以观察不良反应。

2.6 偏倚风险评估选用总有效率用于检验发表偏倚,并绘制漏斗图。结果显示,各研究点左右分布不对称,提示有一定程度的发表偏倚,可能存在未报道的阴性结果。见图7。

图7 总有效率漏斗图

3 讨论

针刀在治疗RA时,通过松解粘连以及肿胀关节的关节囊,达到排出渗出液、减轻病变关节产生压力的目的,使患者关节部位的疼痛感得到有效缓解,利于关节活动,改善肿胀、晨僵等症状[22]。现代研究表明,针刀通过调节相关蛋白因子的表达,干预其信号通路,从而可减少自由基产生,并降低炎症因子水平,起到减轻RA患者滑膜炎症反应和减少滑膜增生形成的作用[23]。因此,针刀治疗RA临床疗效确切可靠。

此研究主要评价针刀联合药物治疗RA的疗效,共纳入13篇文献,合计947例RA患者,系统评价结果说明,针刀联合药物治疗RA的总有效率、VAS评分、晨僵时间、RF均优于对照组,提示RA的临床治疗可优先考虑针刀联合药物疗法。这项研究的局限性在于,所包含的文献数量少,总体质量不高,没有实施盲法,也没有提到分配隐藏,这可能导致选择性偏倚,纳入的13篇文献中大部分未提及不良反应情况,仅有1项试验提及随访,但未交代具体随访情况,无法为针刀联合药物治疗RA长期疗效和安全性提供有力的循证依据,故需要开展更严格设计的大样本、双盲、多中心、高质量的RCT,为进一步指导临床应用提供客观真实的数据。