穴位埋线联合磁刺激治疗脑卒中后上肢运动功能障碍临床研究*

王 涛 崔莎莎

脑卒中是常见的急性脑血管疾病,分为缺血性和出血性,其发病率、病死率、致残率及复发率均高[1]。虽然随着医学水平的发展,脑卒中患者的存活率升高,但其仍为胶体功能障碍和残疾的主要原因。研究证明,脑卒中后的患者有80%以上出现上肢功能障碍,此外,进入后遗症期遗留上肢功能障碍的患者约占30%[2],大大降低了患者的生活质量。穴位埋线是将可吸收线埋入穴位中,从而产生持续性的刺激,是改良式、加强式的长效针灸治疗,对脑卒中引起的运动功能障碍有显著疗效,尤其适用于肢体痉挛患者[3]。重复经颅磁刺激(Repetitive transcranicai magnetic stimulation,rTMS)是一种非侵入性的新型无创神经调控技术,利用高强度磁场刺激大脑皮层,诱发皮层下产生电流,使神经元细胞发生去极化,影响脑细胞代谢及功能,对受损神经的重塑产生促进作用,可显著改善卒中后患者偏瘫肢体的运动功能及平衡功能[4]。目前穴位埋线结合rTMS治疗脑卒中后患者上肢功能障碍的研究鲜有报道,本研究通过观察2种治疗方式相结合治疗脑卒中后上肢运动功能障碍的临床疗效,旨在探索更优化的中西结合康复治疗途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年2月—2021年12月在济宁市中西医结合医院康复科住院的脑卒中患者120例。所有患者均符合中华医学会神经病学分会2019年制订的脑梗死或脑出血诊断标准[5],并经头部CT或MRI确诊。将入选患者随机分为常规康复组、穴位埋线组、rTMS组、联合治疗组,4组患者的年龄、性别、偏瘫侧别、病灶性质等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 4组患者一般资料比较 (例,

1.2 病例筛选标准纳入标准:①符合诊断标准[5],且首次发病;②年龄20～65岁;③病程最短2周,最长3个月;④单侧肢体存在偏瘫,且由脑卒中引起,患侧上肢Brunnstrom分期为Ⅰ～Ⅲ期,肌力0～3级;⑤生命体征稳定,能配合治疗和评估;⑥患者本人或其家属等委托人自愿参与,均同意并已签署知情同意书。排除标准:①体内或颅内有金属植入物、颅骨缺陷者;②有癫痫史或癫痫家族史者;③合并心、肝、肺、肾等脏器严重损伤或其他严重神经系统疾病、肿瘤等者;④针刺治疗禁忌者;⑤妊娠者。 剔除标准:①不按方案要求配合治疗,未完成研究而影响评估者;②纳入后临床资料不完整或存在虚假而影响结局分析者;③突发不良事件或特殊生理变化等,不宜继续接受治疗者;④受试者自行退出试验研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规康复组包括作业治疗、物理治疗等各种康复训练;每次30 min,每日1次,每周6次,共治疗4周。

1.3.2 穴位埋线组在常规康复训练的基础上,在特定穴位加用埋线治疗。按照《中华人民共和国国家标准针灸技术操作规范第10部分:穴位埋线》[6]操作。取穴:患侧手五里、消泺、臑俞、臑会、肩前、肩髃、肩贞、天泉、顶颞前斜线(头部经外奇穴前神聪与颞部悬厘之间的连线)的中2/5。操作方法:选用7号注射针头,32号毫针(1.5寸长)作针芯。患者仰卧位,对拟操作的穴位以及穴周皮肤消毒后,先将针芯向外拔出约1.5 cm,镊取一段约1 cm已消毒的可吸收外科缝线从针头斜口植入,左手拇指、食指绷紧或捏起进针部位皮肤,右手持针快速刺入穴内,并上下提插,得气后,向内推针芯,同时缓慢将注射针头退出,将可吸收外科缝线植入穴位深处,退到皮下时快速出针,检查可吸收外科缝线断端无外露,无出血,用无菌干棉球签按压针孔止血,敷盖无菌敷料保护创口12～24 h。每10 d进行1次埋线治疗,疗程为4周,共进行3次埋线治疗。

1.3.3 rTMS组在常规康复训练基础上,使用深圳英智科技有限公司生产的脉冲磁场刺激仪,患者取安静的仰卧位,全身放松,圆形线圈刺激健侧大脑半球初级运动皮质区(M1区),刺激频率设定为1 Hz,刺激强度设定为90%MT,总脉冲数为1200次,每次20 min,每日1次,每周6次,共治疗4周。

1.3.4 穴位埋线结合rTMS组在常规康复训练的基础上,增加穴位埋线和rTMS联合治疗。患者从穴位埋线之日起接受每日1次的rTMS治疗,具体操作、频次等同上。

1.4 观察指标及疗效判定标准通过以下指标,分别于治疗前和治疗4周后,对患者进行评定。

1.4.1 简化Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分(FMA-UE)包括反射、肩、肘、手、腕等33小项,每项评分为0～2分3级,满分66分。评分越低,代表上肢运动功能障碍越严重[7]。

1.4.2 改良Barthel指数量表(MBI)包括修饰、进食、穿衣、洗澡、大小便、行走等11项,每项评分为5个等级,满分100分。评分越高,代表患者独立性越好,依赖程度越低,日常生活活动水平越高[8]。

1.4.3 运动诱发电位(MEP)潜伏期检查室应远离理疗室、放射科和使用大电流的环境以免引起基线不稳或交流电干扰,保持环境安静。使用经颅磁刺激-运动诱发电位仪采集潜伏期。

2 结果

治疗过程中常规康复组无患者脱落,穴位埋线组有1例患者脱落,rTMS组有2例患者脱落,联合治疗组有1例患者脱落,脱落率分别为0、3.3%、6.6%、3.3%。

治疗前,各组患者的FMA-UE和MBI评分以及MEP潜伏期组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗4周后,4组患者的FMA-UE和MBI评分较治疗前明显提高,MEP潜伏期较治疗前明显缩短,差异有显著统计学意义(P<0.01);穴位埋线组各项指标与rTMS组比较,差异无统计学意义(P>0.05);穴位埋线组、rTMS组、联合治疗组各项指标与常规康复组比较,差异有统计学意义(P<0.05);且联合治疗组FMA-UE和MBI评分均高于穴位埋线组及rTMS组,MEP潜伏期小于穴位埋线组及rTMS组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组患者FMA-UE评分 MBI评分 MEP潜伏期比较 (例,

3 讨论

本研究结果显示,4组患者的FMA-UE评分、MBI评分、MEP潜伏期均较前明显改善,且联合治疗组上述指标评分优于穴位埋线组及rTMS组,该结果表明穴位埋线或rTMS均可提高患侧上肢运动功能,提高患者日常生活活动能力,两者联合治疗效果可能更佳。

脑卒中的致残率高,与下肢相比,上肢功能障碍发生率更高,恢复难度更大,直接影响患者的日常生活质量[9]。因此,探索更有效的上肢康复治疗方法成为卒中后康复的重要研究课题。随着康复技术的发展,在传统康复方法的基础上,经颅直流电刺激、肌电生物反馈治疗、运动想象疗法、强制性运动疗法、镜像疗法,以及近年来新兴的虚拟现实、辅助机器人、经颅磁刺激等康复疗法均被验证可有效改善上肢运动障碍[10]。黄格朗等[11]通过Meta分析系统评价低频rTMS对脑卒中患者偏瘫上肢痉挛及肢体运动功能的疗效,表明低频rTMS的研究线圈选择刺激部位均为健侧大脑半球或健侧运动皮质区,通过降低健侧大脑半球皮质兴奋性,间接增加患侧大脑半球的皮质兴奋性[12],可更加明显地减轻痉挛,改善上肢功能,且最安全。因此,本研究选择给予健侧大脑半球M1区1 Hz的rTMS,研究结果也证实了其疗效确切。

穴位埋线是在留针、埋针的基础上发展而来的中医治疗方法,其除了有普通针刺疏通经络、调节阴阳的作用之外,还具有疗效显著、疗效持久、创伤小、成本消耗低和治疗范围广等特点[13],对于改善脑卒中运动功能障碍具有广阔前景[14]。研究表明,穴位埋线治疗能够对中枢神经产生加强组织器官活动能力、促进淋巴回流及血液循环的综合效应,能够改善脑卒中患者偏瘫肢体气血运行的状况,促进肢体功能的恢复,对脑卒中患者运动功能近期及远期都有良好作用[15-17],尤其在治疗中风后肢体痉挛性瘫痪方面临床应用与研究较多[13]。笔者通过临床研究发现,穴位埋线治疗脑卒中后上肢痉挛性瘫痪安全有效,而且比普通针刺起效更快、治疗频次更少、作用时间长、疗效持久[3]。在取穴方面,临床多遵循中医学针灸理论进行局部取穴和循经取穴,本研究结合了经筋理论、运动医学与传统经穴,从支配肩关节、肘关节活动的主动肌上进行精准取穴,即肩髃、肩贞、肩前分别位于支配肩关节外展、后伸、屈曲的主动肌-三角肌的前部、中部、后部,臑俞位于支配肩关节外旋的主动肌-冈下肌处;天泉位于支配肘关节屈曲的主动肌-肱二头肌的长短头之间;臑会、消泺分别位于支配伸肘的主动肌-肱三头肌的长头与外侧头之间及肱三头肌的肌腹之间;手五里解剖位于支配屈肘的主动肌-肱桡肌的起点。顶颞前斜线中2/5主治上肢中枢性瘫痪,为头针治疗中风后偏瘫最常用的取穴位置,且具有可靠的临床疗效[18]。本研究在患者以上穴位予以穴位埋线,起到长效的疏经通络作用。

基于以上研究结果,证实了rTMS与穴位埋线治疗均能促进脑卒中患者的上肢运动功能恢复,二者联合提升疗效更加显著,并且安全性较高、不良作用较小。笔者在临床治疗过程中发现穴位埋线改善肩部及上臂功能效果较优,尤其是对于远端肌力优于近端肌力的患者效果尤为明显,而经颅磁治疗在改善患者手部功能方面较有优势。因时间及经济原因,本研究样本量较小,缺乏随访,对于穴位埋线联合rTMS治疗脑卒中后上肢运动障碍的长期疗效尚待进一步深化研究。