CT 引导下经皮肝穿刺胆道镜联合双频激光碎石取石治疗复发性肝内胆管结石对应激反应及肝功能的影响

詹惠忠，陈慧子

（湖北科技学院附属浠水医院，湖北 黄冈 438200）

肝内胆管结石是发生在左、右肝管Y 型分叉上方的结石，在我国的发病率较高。肝内胆管结石的含菌量高，在发病早期症状不明显，因此容易引发局部感染、胆管狭窄等症状。保守治疗无法快速缓解肝内胆管结石患者的症状，因此临床多给予手术治疗。过去肝脏部分切除术是临床治疗肝内胆管结石的首选术式，而近几年随着胆道镜和激光碎石技术的完善，肝内胆管结石也开始可以使用不切除肝脏的方法来治疗[1]。常规胆道镜使用时经腹腔入路，通过肝外胆管置入胆道，清除结石，但这一术式仍具有较大的创伤性[2]。经皮肝穿刺手法可以通过单一的通道置入胆道镜及碎石工具，完成手术操作，进一步减小了肝内胆管结石的手术创伤[3]。本研究中观察CT 引导下经皮肝穿刺胆道镜联合双频激光碎石取石治疗复发性肝内胆管结石对应激反应及肝功能的影响。

1 资料与方法

1·1 一般资料

研究对象共106 例，均为在湖北科技学院附属浠水医院接受治疗的复发性肝内胆管结石患者，选取时间为2020 年2 月—2023 年2 月。纳入标准：（1）采用临床影像学技术确诊肝内胆管结石。（2）有治疗史，治疗后病情复发。（3）有手术适应证且耐受手术。（4）意识清晰。（5）同意参与研究。排除标准：（1）存在心、脑、肺、肾严重疾病。（2）存在急性胆道梗阻或感染。（3）存在血液或免疫疾病。（4）存在肿瘤。（5）存在精神疾病。随机分入对照组和观察组，每组53 例。对照组中男28 例、女25 例；年龄最小的24 岁、最大的67 岁，平均（57·63±6·79）岁；结石直径最小的5 mm、最大的10 mm，平均（7·12±2·12）mm。观察组中男29例、女24 例；年龄最小的25 岁、最大的68 岁，平均（57·77±6·49）岁；结石直径最小的5 mm、最大的10 mm，平均（7·09±2·33）mm。两组以上资料对比（P＞0·05）。

1·2 方法

对照组实施开腹胆道镜联合双频激光碎石取石术：在右侧肋缘下做斜切口，解剖胆囊三角，将胆总管剪开一个1 cm 长的切口，置入胆道镜。使用取石网篮将较小的结石取出。对于较大的结石，经胆道镜置入双频激光碎石光纤，击碎结石，使用网篮取出击碎的结石，对泥沙样结石使用吸引器抽出。检查结石是否取净，撤出胆道镜，缝合切口，留置T 管。观察组实施CT 引导下经皮肝穿刺胆道镜联合双频激光碎石取石术：通过CT 确定结石的位置，选择避开血管、穿刺路径短的部位作为穿刺点，规划好穿刺的角度、深度，并做好体表标记。使用穿刺针穿刺到达胆管，看到流出胆汁后确认穿刺成功，引流1 ～2 周。引流后拔除引流管，经窦道置入导丝，沿着导丝置入扩张器，扩张窦道。撤回扩张器，置入胆道镜，使用取石网篮将较小的结石取出。对于较大的结石，经胆道镜置入双频激光碎石光纤，击碎结石，使用网篮取出击碎的结石，对泥沙样结石使用吸引器抽出。使用CT 检查结石是否取净，撤出胆道镜，留置T 管。术后1周复诊，若残留结石，则再次实施手术。

1·3 观察指标

记录两组的出血量、手术时间、排气时间、排便时间、术后住院时间。治疗前和治疗后分别检测肝功能指标，包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBIL）。检测时抽取空腹肘静脉血，离心后取血清完成检测，AST、ALP 使用比色法检测，ALT、TBIL 使用分光光度法检测。治疗前和治疗后分别检测应激反应指标，包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEUT）、C反应蛋白（CRP）、皮质醇（COR）、肾上腺素（EP）。检测时抽取空腹肘静脉血，一部分使用全自动血细胞分析仪检测WBC、NEUT，一部分离心后取血清，使用免疫比浊法检测CRP，使用化学发光法检测COR、EP。

1·4 统计学分析

用SPSS 25·0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0·05 为差异有统计学意义。

2 结果

2·1 术后康复指标

两组当中，观察组的出血量更少，手术时间、排气时间、排便时间、术后住院时间更短（P＜0·05）。详见表1。

表1 术后康复指标（±s）

表1 术后康复指标（±s）

组别 出血量（mL） 手术时间（min） 排便时间（h） 排气时间（h） 术后住院时间（d）对照组（n=53） 102.35±9.94 102.21±12.27 34.77±4.02 2.73±0.41 12.04±1.79观察组（n=53） 37.69±7.21 90.24±9.21 30.17±3.14 2.29±0.29 7.03±1.27 t 值 38.335 5.680 6.565 6.378 16.618 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2·2 治疗前后的肝功能指标

对ALT、AST、ALP、TBIL 进行统计分析，治疗前两组对比（P＞0·05）；两组治疗前与治疗后对比，治疗后更低（P＜0·05）；治疗后两组对比，观察组更低（P＜0·05）。详见表2。

表2 治疗前后的肝功能指标（±s）

表2 治疗前后的肝功能指标（±s）

组别TBIL（μmol/L） t 值 P 值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后ALT（U/L） t 值 P 值AST（U/L） t 值 P 值ALP（g/dL） t 值 P 值对照组（n=53）76.25±4.52 45.20±5.05 33.353 ＜0.001 61.04±5.64 45.49±5.21 14.744 ＜0.001 93.96±7.82 89.03±7.05 3.409 ＜0.001 27.25±3.70 23.03±3.44 6.081 ＜0.001观察组（n=53）76.38±4.41 39.35±3.62 47.250 ＜0.001 61.31±6.77 40.43±6.12 16.656 ＜0.001 93.87±7.92 80.11±8.10 8.843 ＜0.001 27.19±3.61 19.29±1.86 14.162 ＜0.001 t 值 0.150 6.854 0.223 4.583 0.059 6.047 0.084 6.962 P 值 0.881 ＜0.001 0.824 ＜0.001 0.953 ＜0.001 0.933 ＜0.001

2·3 治疗前后的应激反应指标

对WBC、NEUT、CRP、COR、EP 进行统计分析，治疗前两组对比（P＞0·05）；两组治疗前与治疗后对比，治疗后更高（P＜0·05）；治疗后两组对比，观察组更低（P＜0·05）。详见表3。

表3 治疗前后的应激反应指标（±s）

表3 治疗前后的应激反应指标（±s）

WBC（×109/L）NEUT（%）CRP（mg/L）COR（mmol/L）EP（pg/mL）t值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=53） 6.62±0.70 11.79±1.35 24.751 ＜0.001 55.12±6.05 76.35±6.25 17.768 ＜0.001 2.07±0.75 9.04±2.17 22.101 ＜0.001 174.72±18.61 386.76±22.15 53.359 ＜0.001 123.34±11.72 243.43±18.56 39.829 ＜0.001观察组（n=53） 6.65±0.72 9.67±1.01 17.725 ＜0.001 55.24±6.11 66.89±5.27 10.511 ＜0.001 2.08±0.61 7.52±2.04 18.600 ＜0.001 175.03±19.24 307.25±20.21 34.496 ＜0.001 124.01±12.52 209.65±16.92 29.621 ＜0.001 t值 0.217 9.154 0.102 8.424 0.075 3.715 0.084 19.305 0.284 9.792 P值 0.828 ＜0.001 0.919 ＜0.001 0.940 ＜0.001 0.933 ＜0.001 0.777 ＜0.001组别t值 P值t值 P值t值 P值t值 P值

2·4 术后并发症

两组当中，观察组的并发症总发生率更低（P＜0·05）。详见表4。

表4 术后并发症[例（%）]

3 讨论

肝内胆管结石可导致胆汁排泄不畅，引发胆道感染，使患者表现出寒战、疼痛、黄疸、高热等症状，导致肝功能降低[4]。手术是目前临床治疗肝内胆管结石的主要方法。肝内胆管结石的病情复杂，术后容易残留结石，虽然随着手术技术和影像技术的进步，残石率明显下降，但临床仍有很多治疗后复发的患者[5]。本研究中选取的就是复发的肝内胆管结石患者。近几年，胆道镜技术在临床上得到应用，肝内胆管结石的治疗创伤性随之减小。术中通过切开腹壁、胆总管，可以将胆道镜插入，将结石击碎和取出，解除患者的临床症状。但这种术式存在切口大、出血量多等局限性。CT 引导下经皮肝穿刺胆道镜手术可以在CT 的辅助下准确知晓肝脏、胆管、结石的解剖关系，准确计算出取石的最佳路径，之后通过引流制作窦道，方便手术操作的实施，减少手术误伤血管、胆管的可能性，进而以较小的创伤达到治疗目的[6]。部分学者认为，术前的引流可导致住院费用和感染风险的增加，但良好的预防措施可以控制感染，而且患者术后的住院时间短，能在一定程度上弥补术前住院时间长的缺点[7]。

本研究中，治疗后观察组的ALT、AST、ALP、TBIL 低于对照组（P＜0·05）。这是因为两种手术均取得了一定的疗效，改善了肝功能，但观察组的手术方法不容易残留结石，虽然这种方法也会在手术过程中对肝脏造成损伤，但因为手术时间短、损伤较小，术后肝功能恢复较快。反观开腹手术，虽然胆道镜的使用可以减少切除肝脏的创伤，但手术时间长，长时间复杂的手术操作难免会损伤肝组织，再加上为了取石需要多次扩张胆管，因此术后肝功能的恢复较观察组差。手术创伤的严重程度也可以通过应激指标反映出来，应激反应强烈的患者往往更容易发生并发症，术后康复速度也会受到影响。本研究中，治疗后两组的WBC、NEUT、CRP、COR、EP 均较治疗前升高（P＜0·05）。这说明手术给两组患者的机体均造成了一定的创伤，患者体内炎症反应增强。但在治疗后，观察组的WBC、NEUT、CRP、COR、EP 比对照组低（P＜0·05）。说明观察组的治疗方案引起的应激反应更小。

综上所述，CT 引导下经皮肝穿刺胆道镜联合双频激光碎石取石治疗复发性肝内胆管结石可以减轻应激反应，提高肝功能，降低并发症发生率，促进术后康复。