持续质量改进护理模式对鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性和困难程度的影响

周文凤 张美琴 乐利芳

鼻咽癌也被称为鼻咽部鳞状细胞癌，是一种起源于上咽喉（位于鼻腔和口腔之间）的恶性肿瘤，属于上呼吸道的一种恶性肿瘤，具有较高的发病率和潜在的侵袭性和转移性[1]。鼻咽癌好发于鼻后庭、鼻咽部和鼻腔入口3 个部位，可能会侵犯周围的组织和器官，进而影响听力、视力以及面部神经的功能[2]。早期鼻咽癌可能没有明显症状，患者出现典型临床症状诸如长期鼻塞或鼻出血、频繁的鼻腔分泌物排出、颈部淋巴结肿大，治疗后出现吞咽困难、声音嘶哑和面部神经损伤等，再到院就诊时已进入了中晚期阶段，错过了手术治疗的最佳时机，而放疗则成为了控制鼻咽癌患者病情的重要干预手段。随着放射技术的逐步完善，鼻咽癌患者的生存率不断升高，但其导致的口干、黏膜溃疡、味觉功能减退、张口障碍等均可严重影响患者的正常生活，其中以张口困难最为典型[3-4]，可能带来的后果也最为严重。鉴于此本院对于鼻咽癌放疗患者张口锻炼的护理辅助措施高度重视，常规护理模式对于患者张口锻炼的干预效果并不理想，本研究就持续质量改进护理模式对鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性和困难程度的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年6 月于抚州市第一人民医院接受放疗干预的鼻咽癌患者60 例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，各30 例。对照组男19 例，女11 例；年龄26～61 岁，平均（42.68±5.11）岁；其中低分化鳞状细胞癌28 例，中分化鳞状细胞癌2 例。观察组男21 例，女9 例；年龄28～60 岁，平均（43.01±5.09）岁；其中低分化鳞状细胞癌29 例，中分化鳞状细胞癌1 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：1）经病理学检查后确诊；2）无合并严重全身性疾病；3）无合并严重精神疾病；4）首次接受放疗干预；5）签署了知情同意书。

排除标准：1）严重的智力或认知方面障碍；2）预计生存期不超过3 个月；3）严重肝、肾功能障碍；4）病灶出现远处转移。

1.2 护理方法

对照组患者放疗期间予以针对张口功能障碍的常规康复训练，包括：1）主动开口练习（活动性张口练习）：嘴巴张开至最大限度，保持几秒钟，然后缓慢闭合嘴巴；重复进行嘴巴的张开和闭合动作，每天多次；动作应逐渐增加幅度，注意患者反馈，如有不适感则需要暂停锻炼。2）面部肌肉按摩：使用指腹轻轻按摩颌骨周围的面部肌肉，包括颊肌、咬肌和颞肌，以缓慢、温和的方式按摩，避免过度压迫或疼痛。3）面部和颈部伸展运动：进行面部和颈部的伸展运动，如左右转头、上下转头、抬头看天花板、舌头舔嘴唇等，以增加面颊和颈部肌肉的灵活性。4）康复治疗师指导下的综合锻炼：寻求康复治疗师的指导，并进行个性化的张口功能康复训练；康复治疗师可以根据患者的具体情况制订特定的锻炼计划，并提供适当的反馈和指导。

观察组在上述护理干预基础上实施针对化疗后张口锻炼相关的持续质量改进护理模式，首先建立持续干预质量改进团队，进组成员均需要具备丰富的工作经验，对持续干预质量改进有全面认知，制订相应护理方案，护士长负责组织与培训工作，培训内容在于解释持续质量改进的理念和临床应用价值，在落实过程中应该注意事项等。团队要定期对患者接受治疗期间的护理质量进行检查、考核，结合患者满意度反馈对护理方案存在的问题做探讨分析。具体措施包括：1）教育和宣传：以口语、图册、微信公众号推送等方式进行宣教，采取多元化的方式使患者了解张口训练的重要性，并明白其对放疗治疗效果和副作用的影响。通过提高患者对于张口锻炼的认识，来提高在康复过程中患者的依从性和自主性。2）个体化计划：制订个体化的张口训练计划，根据患者的状况和需求，确定合适的张口训练强度和频率。灵活调整计划，以满足患者不同阶段的张口能力和舒适度。3）强化指导：在张口训练过程中，给予患者充分的指导和技巧，确保其正确地进行张口训练，包括正确的姿势、口腔肌肉的锻炼方法和张口量的逐步增加等。4）定期评估和记录：定期评估患者的张口训练情况，并记录张口量的变化和进展。通过评估结果可以了解患者的训练效果和改善需求，从而进行个性化的调整和指导。5）激励和支持：与患者建立积极的互动关系，给予鼓励和表扬，并提供必要的支持。与患者家属合作，共同关注患者的训练进展和问题，并提供相应的帮助和建议。6）多学科合作：鼻咽癌放疗时，多学科的合作非常重要。放射科医生、口腔科医生、康复治疗师等专业人员应密切沟通和合作，共同制订张口训练方案，并对患者的每天训练内容、进度进行监测，适当做出调整。7）持续评估质量改进：建立质量控制体系，持续监测和评估张口训练的质量，及时反馈和改进。根据患者的反馈和经验教训，不断完善和优化张口训练方案，以提高依从性和训练效果。

1.3 观察指标

1）自我效能感：分别在干预前、干预后对患者应用自我效能感量表进行评价，总分为40 分，分值与自我效能正相关[5]。2）张口锻炼依从性：根据患者锻炼的强度、频率以及时间综合考虑后评价，其中能够完全根据医护人员引导展开锻炼的为完全依从；康复训练期间部分动作不到位或不能理解医护人员引导内容，大部分内容可以根据医护人员引导进行锻炼，为部分依从；完全不配合医护人员锻炼引导，为不依从。依从性（%）=（完全依从例数+部分依从例数）/总例数×100%。3）张口困难程度：上下切牙的切缘间距保持在2.0～2.5 cm，仅能够将两横指放入，为轻度；上下切牙的切缘间距保持在1～2 cm，仅能够将一横指放入，为中度；上下切牙的切缘间距未能超过1 cm，难以放入一横指，为重度；牙关完全禁闭，为彻底受限[6]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自我效能感

干预前两组自我效能感评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组自我效能感评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后自我效能感评分比较(分,±s)

表1 两组患者干预前后自我效能感评分比较(分,±s)

组别 例数 干预前 干预后对照组 30 20.17±3.79 25.33±4.15观察组 30 19.68±4.10 32.50±5.21 t 值 0.481 5.896 P 值 0.633 ＜0.001

2.2 锻炼依从性

观察组的张口锻炼依从性显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的张口锻炼依从性比较

2.3 张口困难程度

观察组轻度张口困难患者例数显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预后张口困难程度比较[例(%)]

3 讨论

放疗是治疗鼻咽癌的主要方法之一，可以通过使用高能量X 射线或其他粒子束来杀灭肿瘤细胞，定向地破坏或抑制肿瘤细胞的生长及分裂，从而减小或消除肿瘤，此外放疗可以帮助控制局部复发，即使在手术无法切除所有肿瘤的情况下，也可以采取放疗等方式达到局部控制效果。但在放疗干预过程中可能会出现各种并发症，诸如皮肤反应、口腔与咽喉不适、张口及吞咽障碍、唾液腺功能减退等，其中张口障碍发生率相对较高。张口障碍对于鼻咽癌患者无论是治疗、康复均会产生严重不良影响[7]。

本研究结果显示，干预后观察组自我效能感评分显著高于对照组。在自我效能感方面，持续质量改进护理模式的提升效果更为明显，究其原因在于其具备以下优势：1）在整个持续质量改进护理过程中，重视患者的反馈与参与，患者不再是被动接受护理，能够更加动态的了解护理流程和护理目的，对自己的病情状态有深入了解。2）持续质量改进护理模式强调个体化的护理计划，将患者的需求、偏好和目标作为关注重点[8]。这种个性化的护理计划可以帮助患者根据自身情况制订康复目标，并确保治疗和康复措施符合其期望和需求。3）持续质量改进是一个螺旋前进的过程，定期监测护理落实情况，结合患者反馈来评价对病情的干预效果，对护理细节进行调整，更加贴合患者需求，从而提升自我效能感。4）持续质量改进护理模式强调患者和医疗团队之间的合作和共享决策权[9]。通过积极参与和合作，患者可以更好地了解治疗选择、风险和收益，并参与决策过程，从而增加其对治疗方案的满意度。

本研究中，观察组对于张口锻炼的依从性显著高于对照组，观察组轻度张口困难患者例数显著高于对照组。提示持续质量改进护理模式具有显著的临床应用价值，其优势总结如下：1）个体化和定制化：持续质量改进护理模式强调针对个体特征和需求设计护理计划。针对鼻咽癌放疗患者的张口障碍锻炼，护理团队可以制定个体化的锻炼计划，考虑患者的病情、身体状况以及其能够接受和遵循的锻炼方式。2）教育和指导：持续质量改进护理模式强调教育和指导患者的重要性。对于张口功能障碍的锻炼，护理团队可以向患者提供详细的锻炼方法、技巧和注意事项，并向患者进行实际演示和示范。通过这种教育和指导，患者将更全面、深入地理解、掌握，并坚持进行锻炼。3）监测和反馈：持续质量改进护理模式依靠实时监测和评估来衡量患者的进展，并提供定期的反馈。对于张口功能障碍锻炼，护理团队可以跟踪患者的锻炼情况，包括频率、持续时间和效果，并在必要时提供正面的鼓励和指导。4）积极沟通和合作：持续质量改进护理模式强调患者与护理团队之间积极地沟通和合作。对于张口功能障碍的锻炼，护理人员通过定期对落实情况的评估了解，从而对患者康复程度有动态掌握，且持续质量改进高度重视患者反馈，这更有利于护患的有效沟通，及时掌握康复锻炼过程中的困难并做出调整。这种积极的沟通和合作可以增加患者的参与感和责任感，提高锻炼依从性[10-12]。

综上所述，为鼻咽癌放疗患者辅以持续质量改进护理模式干预有助于改善患者的自我效能感，提升张口锻炼的认可度，使患者更好地回归到正常生活中。