肝内胆管囊腺瘤和囊腺癌的MRI鉴别诊断

陈芳 毛丹丹 陈艳梅 吴灵智 邱乾德*

肝内胆管囊腺瘤（biliary cystadenoma，BCA）和囊腺癌（biliary cystadenocarcinoma，BCAC）是肝脏少见的囊性肿瘤，二者临床和影像表现相似，鉴别困难，鉴于此，作者收集经病理证实的24 例囊腺瘤和10 例囊腺癌MRI 资料，分析这两种肿瘤的部位、大小、分房、囊壁厚度、囊壁结节及囊壁强化程度等征象差异，以提高对囊腺瘤和囊腺癌的MRI 表现认识和诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2000 年8 月至2022 年9月温州市人民医院24 例囊腺瘤和10 例囊腺癌患者的临床及MRI 资料，24 例囊腺瘤中，男5 例，女19例；年龄27～86 岁，平均（50.9±17.9）岁；上腹部不适6 例，食欲减退2 例，体检发现16 例；谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）升高5 例，糖类抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）升高3 例。10例囊腺癌中，男8 例，女2 例；年龄51～85 岁，平均（70.3±12.4）岁；上腹部不适2 例，食欲减退2 例，体检发现6 例；ALT 和AST 升高5 例，CA199 升高6 例。纳入标准：（1）经穿刺活检或手术病理证实为囊腺瘤/癌；（2）行MRI 检查。排除因穿刺组织量少，病理学怀疑但无法明确诊断为囊腺瘤/癌的患者以及MRI 图像质量差的患者。本研究通过温州市人民医院伦理委员会审查（批号：伦理KY-2022-305）。

1.2 设备与检查技术 采用德国西门子Somatom 1.5T超导型MRI 扫描仪，扫描范围自膈顶至肾下极。扫描序列：T1加权成像（T1WI），重复时间/回波时间（TR/TE）170 ms/2.4 ms，层厚5 mm，层间距2 mm；T2加权成像（T2WI），TR/TE 1,000 ms/92 ms；弥散加权成像（DWI），TR/TE 5,000 ms/86 ms，b 值选择0、50、500 s/mm2。胰胆管水成像（MRCP），TR/TE 3,962 ms/714 ms，层厚1 mm。增强采用钆喷酸葡胺（0.1 mmol/kg，流率2 mL/s），注射后分别在25 s、60 s 和180～240 s 行动脉期、门静脉期和延迟期扫描。

1.3 MRI 影像表现分析 由两位丰富工作经验的放射科医生共同诊断并达成一致。诊断内容包含：（1）病变部位；（2）病变数量及大小；（3）病灶的外观形状，分为规则（圆形、椭圆形）和不规则（分叶状、指状）；（4）病变信号均匀度（是否含有黏液和出血成分等）；（5）病变内有无壁结节及分隔；（6）病变有无强化及其强化方式；（7）病变周围胆管的走行情况，MRCP 图像上病灶与肝内胆管的关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。计量资料以（±s）表示；定性指标采用Fisher 精确检验比较，符合正态分布采用独立样本t检验比较，偏态分布采用Mann-WhitneyU检验比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 影像表现 （1）囊腺瘤24 例：①部位、大小与形状：肿块位于肝右叶6 例，肝左叶8 例，肝左右叶10 例（巨大肿块横跨左右叶8 例，左右叶多发2 例）。单囊型5 例，多囊型19 例。肿块最大径3.2～22.7 cm，平均（9.3±5.5）cm，其中＜5 cm 6 例，5.1～10.0 cm 9例，＞10 cm 9 例；圆形或椭圆形20 例，形状不规则呈分叶状、指状4 例。②囊壁与囊隔：24 例囊壁厚度1.0～2.5 mm，平均（1.7±0.5）mm；19 例病灶内有分隔，分隔菲薄而且均匀，其中14 例囊隔厚度1.8～3.2 mm，5例囊隔呈星芒状聚集，聚集处厚度达5～7 mm。③瘤周胆管扩张：24 例中8 例MRCP 显示相邻胆管受压，瘤周胆管扩张，均为轻度扩张。④MRI 信号：囊壁及囊隔于T1WI 呈等信号，T2WI 呈略低信号，DWI 呈略低信号；17 例囊内液体MRI 信号均匀，囊液信号T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，DWI 呈等信号；7 例各房内信号不一致，其中2 例T1WI 上可见稍高信号。⑤增强表现：增强后动脉期囊壁及囊隔中度强化5 例，轻度强化19 例，静脉期及延迟期呈轻度持续强化。（2）囊腺癌10 例：①部位、大小及形状：肿块位于肝左叶6 例，肝右叶3 例，横跨肝左右叶1 例；单囊型6 例，多囊型4 例。肿块最大径1.5～14.8 cm，平均（6.1±3.8）cm，其中＜5 cm 7 例，5.1～10.0 cm 2 例，＞10 cm 1 例；椭圆形或圆形6 例，形态不规则4 例。②囊壁及囊壁结节：10 例均见囊壁不同程度增厚，其厚度1.5～4 mm，平均（2.2±0.7）mm；其中9 例见菜花状囊壁结节。③瘤周胆管扩张：10 例中8 例MRCP 显示相邻胆管受侵犯与受压，瘤周胆管扩张，其中显著扩张6 例，中度扩张2例。④MRI 信号：囊壁结节及囊隔于T1WI 呈等信号，T2WI 呈略低信号，DWI 呈高信号或部分高信号；10 例囊内液体MRI 信号均匀，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，DWI 呈略高信号。⑤增强表现：增强后动脉期囊壁及囊隔中度强化8 例，轻度强化2 例；静脉期及延迟期呈轻-中度持续强化；1 例可见门脉左支受侵。

2.2 统计学结果 囊腺瘤和囊腺癌的分房、大小、瘤周胆管扩张、囊壁厚度、囊壁结节和强化方式的差异有统计学意义（P＜0.05），形态、部位和囊内液体信号差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 肝内胆管囊腺瘤与囊腺癌的MRI表现（n）

3 讨论

3.1 发病机制与临床特点 囊腺瘤的病因尚不清楚，多数学者提出与先天性胆管发育异常、卵巢间质异位、肝脏炎症损伤等相关，或与口服避孕药关系密切［1］。囊腺癌可直接起于肝内胆管发展成原发性恶性肿瘤，也可由囊腺瘤癌变而来，多数进展时间漫长，可达几十年之久［2］。囊腺瘤好发于中年女性，发病高峰在50 岁左右［3］。本组24 例囊腺瘤中女性占79.2%，平均年龄（50.9±17.9）岁，与文献相符；10 例囊腺癌中男性占80.0%，平均年龄（70.3±12.4）岁，其年龄普遍大于囊腺瘤，这可能与部分囊腺癌由囊腺瘤发展而来有关。囊腺瘤及囊腺癌的临床表现缺乏特异性，实验室检查多数为正常，部分患者会出现肿瘤标志物CA199、CA125、CEA 升高［4］。

3.2 MRI 表现特点 囊腺瘤和囊腺癌均为囊实性肿块，囊性部分大多数表现为T1WI 低信号、T2WI 高信号，实性部分（囊壁及分隔）表现为T1WI 低信号、T2WI 等或略低信号，有部分学者［5-6］认为囊壁不规则增厚，附壁菜花状或结节状突起及囊壁结节钙化等有助于囊腺癌的诊断。通过本组病例的MRI 表现分析和文献复习，作者认为囊腺瘤和囊腺癌有以下MRI 特点有助于二者间鉴别诊断：（1）囊腺瘤直径大于囊腺癌，多数囊腺瘤直径＞5.0 cm。本组囊腺瘤最大径平均9.3 cm，其中＞5 cm 占75%；而囊腺癌最大径平均6.1 cm，其中＞5 cm 仅占30.0%。（2）囊腺瘤多见于多囊型，其囊壁及囊隔菲薄、均匀；而囊腺癌以单囊型多见，见囊壁不均匀增厚及囊壁结节。本组中囊腺瘤79.2%为多囊型，其囊壁及囊隔菲薄、光整；而囊腺癌60.0%为单囊型，其囊壁增厚，均有＞5 mm 菜花状囊壁结节。本组研究结果与郑增等［7］研究结果一致，因此，囊壁与囊隔厚度视为良恶性鉴别之一。（3）囊腺癌的实性部分DWI多为高信号或部分高信号，这可能是由于囊腺癌的实质部分肿瘤细胞增殖旺盛，使细胞间隙减小细胞外间隙内的水分子扩散运动受限从而导致DWI 为高信号。同时囊腺癌组囊性部分DWI 信号较囊腺瘤组偏高，这可能是由于前者黏蛋白含量或出血几率均较后者大，囊液成分混杂亦可导致水分子布朗运动受限。（4）囊腺瘤和囊腺癌增强后囊壁及囊隔均可呈持续性、渐进性强化，囊腺瘤以轻度持续强化为主，而囊腺癌以中度持续强化为主。本组囊腺瘤轻度持续强化占79.2%，而囊腺癌中度持续强化占80.0%。（5）囊腺癌侵犯瘤周胆管引起显著扩张，而囊腺瘤多为病灶较大时压迫胆管引起，且扩张程度较轻。本组囊腺癌瘤周胆管中度至显著扩张占80.0%，而囊腺瘤瘤周胆管扩张仅占33.3%，而且均为轻度。

总之，囊腺瘤多见于中年女性，而囊腺癌以老年男性多见；囊腺癌患者血清CA19-9 可显著增高。囊腺瘤和囊腺癌的分房、大小，瘤周胆管扩张，囊壁厚度，壁结节和强化方式的差异有统计学意义，MRI 扫描及结合MRCP 有助于诊断与鉴别诊断。

所有作者均声明不存在利益冲突