不同rTMS模式对精神分裂症幻听患者的应用效果研究

陈基娜 戴伯坚 于明荣 刘超群 朱晏卉

精神分裂症是临床常见的重型精神疾病，可涉及思维、意志及认知功能等方面改变。最突出的感知觉障碍是幻觉，其中幻听最为常见，言语性幻听的发生率在分裂症急性发作时高达80%。该症状可造成患者出现较大的情绪波动，严重者可受幻听声音的命令做出自伤、伤人等危险行为［1］。即使经过积极的药物治疗，仍有约30%精神分裂症伴幻听患者迁延不愈，且药物会产生多种副作用，导致患者服药依从性下降，增加复发风险［2-3］。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种新兴的物理治疗技术，基于电磁感应、转换原理，快速电流脉冲刺激线圈的瞬间产生强磁场，根据电磁转换，刺激大脑皮质表层的神经细胞产生感应电流，引起神经细胞兴奋或抑制［4］，近年来一直备受神经和精神疾病研究学者的关注，Theta 节律刺激（TBS）是模拟中枢神经系统动作电位爆发性放电模式而改进的新兴rTMS 模式，包括连续性Theta 节律刺激（cTBS）和间断性Theta 节律刺激（iTBS）。cTBS 可降低皮质兴奋性，但其关于精神分裂症幻听的研究较少。鉴于此，本研究选择100 例精神分裂症伴幻听患者，探讨传统rTMS 模式和cTBS 模式对其应用效果和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院2021 年1 月至2022 年6 月收治的100 例精神分裂症伴幻听患者，按随机数字表法将其分为rTMS 组和cTBS 组，每组各50 例。本研究已获医院伦理委员会审批。纳入标准：（1）符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第11 版（ICD-11）精神分裂症诊断标准者［5］；（2）病程≥5 年，出现幻听≥1年，用≥3 种抗精神病药物足量、足疗程治疗无效，幻听症状评估量表［6］（AHRS）≥18 分者；（3）近3 个月未调整抗精神病药物剂量；（4）年龄20～55 岁者；（5）患者及法定监护人均签署知情同意书。排除标准：（1）酒精或精神药物滥用者；（2）合并脑外伤史、癫痫病史或严重躯体疾病者；（3）抗精神药物种类和剂量近6周调整者；（4）伴有严重认知功能损伤或精神发育迟滞者；（5）妊娠或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法 治疗期间保持原有药物种类及剂量不变进行rTMS 干预。rTMS 组：应用Rapid2 磁刺激仪（英国Magstim 公司）进行干预研究。线圈与患者头部相切，将线圈轴朝向鼻梁。参数：刺激部位选择双侧颞上回（STG），脑电图记录电极放置T3 和P3 连线中点，刺激强度为80%MT（运动阈值），固定刺激频率1 Hz，每秒中刺激脉冲，共计1,800 个脉冲，600 个/组，分4 组给出，组间间隔2 min，持续30 min，治疗5 d/周，休息2 d，共治疗4 周。cTBS 组：丛内脉冲频率为50 Hz，3个脉冲为一丛，连续重复频率为5 Hz 的丛状刺激，单次治疗共1,800 个脉冲，总刺激时间为15 min。治疗持续时间与rTMS 组一致。

1.3 观察指标 分别在治疗前、治疗2 周、治疗4 周和治疗结束1 个月后评估疗效。（1）精神状态：使用阳性和阴性症状量表（PANSS）［7］评估患者精神症状，包括阳性症状、阴性症状、一般精神病理，分值与精神症状呈正相关。（2）幻听症状：采用AHRS 评估量表评估幻听症状，包括声音强度、内容、频率和患者痛苦度，分值与幻听症状呈正相关。（3）副反应：采用副反应量表［8］（TESS）评估治疗过程中可能出现的副反应，分值与副反应呈正相关，包括头痛、头晕、头皮发麻、嗜睡。（4）疗效：AHRS 减分率公式=［（治疗前AHRS 总分-治疗后AHRS 总分）/治疗前AHRS 总分］×100%。有效：幻听症状完全消失或减少，减分率≥25%；无效：幻听症状无明显改善甚至加重，减分率＜25%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，不同时点间重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料以n或%表示，采用χ2检验；Logistic 多因素回归分析影响幻听消失的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共116 例患者入组，治疗期间脱落16 例（13.79%）。对剩下的100 例患者资料进行分析，rTMS 组：男23 例，女27 例；年龄20～55 岁，平均（33.23±7.46）岁；AHRS 评分平均（25.01±5.23）分。cTBS 组：男24 例，女26 例；年龄20～53 岁，平均（34.26±9.15）岁；AHRS 评分平均（25.28±2.82）分。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组临床疗效比较 见表1。

表1 两组临床疗效比较［n（%）］

2.3 两组PANSS 评分和AHRS 评分比较 见表2、3。

表2 两组不同治疗时间点PANSS评分比较［（±s），分］

表2 两组不同治疗时间点PANSS评分比较［（±s），分］

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表3 两组不同治疗时间点AHRS评分比较［（±s），分］

表3 两组不同治疗时间点AHRS评分比较［（±s），分］

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与同组治疗2 周后比较，#P＜0.05；与同组治疗4 周后比较，▲P＜0.05

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2.4 两组副反应比较 见表4。

表4 两组副反应比较［n（%）］

2.5 两组TESS 评分比较 见表5。

表5 两组TESS评分比较［（±s），分］

表5 两组TESS评分比较［（±s），分］

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

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2.6 影响幻听的单因素及多因素分析 根据AHRS 评分分为幻听消失组（AHRS 评分＜18 分）和幻听未消失组（HRS 评分≥18 分）。与幻听未消失组比较，幻听消失组采用cTBS 模式治疗、临床有效患者比例较高，出现副反应患者较少，治疗前至治疗4 周后PANSS、AHRS评分差值较高，治疗前至治疗结束1 个月后TESS 评分差值较低（P＜0.05）。将有统计学差异的变量作为自变量，以幻听是否消失作为因变量Y（消失=1，未消失=0）进行Logistic 多因素回归分析，发现是否采用cTBS模式治疗是影响幻听治疗效果的影响因素。

3 讨论

本研究采用双侧颞叶为刺激区域，两组治疗有效率（80.00%VS.92.00%）无显著差异，但两组治疗后的PANSS 评分和AHRS 评分较治疗前降低，且cTBS 组的PANSS 评分和AHRS 评分均低于rTMS 组，患者幻听症状得到明显改善，提示rTMS 模式和cTBS 模式均具有良好的治疗效果，但cTBS 作为一种新的刺激模式，比较常规rTMS 模式具有较好的疗效。分析其原因可能与以下因素有关：cTBS 以每秒3～5 次丛内50 Hz，丛间5 Hz 的形式发放3 个脉冲，对突触可塑性有强大的影响。磁场脉冲诱发的感应电流能抑制精神分裂症伴幻听患者大脑皮层神经元的动作电位，进而影响脑部物质代谢及血流水平，从而调节精神分裂症伴幻听患者相关脑区功能，达到改善幻听症状的目的。相关研究报道［9］，cTBS 模式能改善人体丘脑及边缘系统功能，防止海马体萎缩，促进神经递质释放，稳定脑内代谢及神经活动，使大脑功能得到恢复或发展；再者，这种独特的脉冲模式能对大脑皮层相关区域产生更强、更持续的诱导作用，产生更长时间的兴奋性改变。虽然两种刺激方式的疗效无显著性差异，但cTBS 单次治疗时间（15 min）短于rTMS 模式（30 min）。对于一些配合度差的患者，cTBS 或许是更优选择。且cTBS 的MT为60%，低于rTMS 模式的80%MT，在节约治疗资源、提高治疗效率方面cTBS 更具优势。本研究中cTBS 组的50 例患者在治疗期间除了头痛、头皮发麻外，还出现了头晕、嗜睡症状，上述症状未经特殊处理便有所缓解，本研究出现此理想情况的原因可能与收集的病例数量较少有关，后续可扩大样本量进一步研究。比较两组副反应率及各项目TESS 评分发现，两组间的副反应发生率（22.00%VS.16.00%）比较无显著性差异，但cTBS 组各项目TESS 评分均低于rTMS 组，此结果与CHITHRA 等［10］研究结果“在左颞顶交界处附加加速连续θ 爆发刺激（a-cTBS）治疗精神分裂症的持续幻听时安全性高”相似。此外，本研究通过分析发现是否使用cTBS 模式是影响精神分裂症伴幻听患者幻听治疗效果的影响因素。因此推测，cTBS 模式可改善精神分裂症伴幻听患者的临床症状。本研究采用新的cTBS 模式治疗精神分裂症伴幻听患者，是众多学者尚未提及到的，但由于入组患者数量有限，后续需大样本临床试验进一步佐证相关结论，作者也将在今后的临床工作中持续关注。

综上所述，rTMS 模式和cTBS 模式均有助于改善精神分裂症伴幻听患者幻听症状，安全性高，但cTBS模式效果较优，有望作为临床治疗的新手段。