超声引导下连续股神经阻滞对膝关节置换术后炎症及氧化应激反应的影响

方敏 孙建良*

膝骨关节炎是临床常见病，对于终末期患者，通常采用人工全膝关节置换手术（Total knee arthroplasty，TKA），手术创伤大，患者术后疼痛加重，优化术后镇痛方案，对早期康复锻炼至关重要［1］。术后炎症和氧化应激反应与术后疼痛密切相关［2-3］。超声引导下股神经阻滞（Femoral nerve block，FNB）具有起效快、创伤小的优势［4］。鉴于此，本研究观察评估了超声引导下FNB 对TKA 术后炎症和氧化应激的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 运用G*Power3.1 统计学软件和相应公式估算样本量：；其中Zα和Z1-β为常数，软件中查表得出。σ 是估计标准差，Δ 为效应量差异，根据既往文献的数据进行估算。以α=0.05，β=0.1为标准，得出每组至少纳入28 例患者，以10%的脱落率，每组实际纳入患者30 例。本研究纳入自2019 年1月至2022年12月在本院接受全膝关节置换手术的患者共60 例，按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组各30 例。观察组患者接受超声引导下FNB 镇痛，对照组患者接受术后静脉自控镇痛。本临床研究获得了本院伦理委员会的批准（IIT-20190109-001-003），所有参与试验对象均签署了知情同意书。纳入标准：（1）年龄≥18 岁者；（2）因膝骨关节炎接受了单侧TKA 手术者。排除标准：（1）年龄＜18 岁，＞80 岁者；（2）患有类风湿性关节炎、血友病性关节炎等炎症性关节炎疾病者；（3）合并严重基础疾病，包括重度肝肾功能不全、凝血功能异常、心血管疾病、重度贫血、难以控制的糖尿病等内分泌疾病者；（4）恶性肿瘤及肿瘤晚期者；（5）有麻醉药物滥用、过敏及禁忌史者；（6）意识不清，或精神和心理疾病，检查随访不配合者。

1.2 麻醉方法与术后镇痛管理方案 两组患者首先均连接静脉通路，连接多功能生命体征监护仪，监测各项生命体征，手术由相同的主刀医生完成，采用腰硬联合麻醉。体位采取侧卧位，患肢在上方。将L2～3或L3～4椎间隙作为穿刺点，待脑脊液外流后，注入0.5%布比卡因2 mL 后退出蛛网膜下腔阻滞针，向头端置入硬膜外导管4 cm 后妥善固定导管改平卧位。控制麻醉平面在T10 以下。阻滞平面低于T10 者，硬膜外注入0.5%利多卡因3～8 mL 至阻滞平面达T10。对照组患者术后采用静脉自控镇痛方案，即在手术结束前0.5 h 将自控镇痛泵连接入静脉通路，镇痛药物为100 mL 生理盐水中配入2 μg/kg 舒芬太尼，自控剂量为1.5 mL/次，48 h后拆除镇痛泵。若术后患者静息痛＞4 分，予以帕瑞昔布钠进行补救镇痛。观察组患者将探头放置在一侧的腹股沟位置，明确神经血管的解剖学标志后，进行股神经鞘阻滞。神经刺激器频率设置为2.0 Hz，电流为1.0 mA，当出现明显髌骨跳动时代表神经阻滞穿刺针正确。头端置管后连接自控镇痛泵，镇痛药物为0.2%罗哌卡因250 mL，基础剂量为5 mL/h，自控剂量为2 mL/h，48 h 后撤掉镇痛泵。

1.3 观察指标 （1）镇痛效果指标：应用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评价术后6 h、24 h、48 h时患者静息状态与活动状态时的疼痛程度。VAS 评分的具体评估方法是画一条横线，其中一端定义为0 分，代表无痛；另一端定义为10 分，代表剧痛。然后让患者在横线上做标记，计算所对应的评分数值。从0 分至10 分，数值越大表明疼痛程度越剧烈。（2）炎症及氧化应激指标：在术后即刻、术后24 h、术后72 h 采集所有患者的静脉血5 mL，置于干燥的真空非抗凝管中。

0.5 h 后，在室温下以3,000 r/min 的速度离心20 min，分离出上层血清置于EP 管中。应用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）和脂质过氧化氢（Lipid hydrogen peroxide，LHP）水平。试剂盒均使用上海联达生物科技有限公司并严格按说明书操作。（3）不良反应与并发症：观察术后72 h 内患者出现的不适反应。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计软件。计数资料以n和%表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究的流程图见图1。观察组中男12例，女18 例；年龄60～79 岁，平均年龄（69.7±5.2）岁；平均体质量指数（Body mass index，BMI）（23.4±2.1）kg/m2；美国麻醉学医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ级20 例，Ⅱ级10 例。对照组中男13 例，女17 例；年龄61～80 岁，平均年龄（70.4±5.3）岁；平均BMI（23.1±1.9）kg/m2；ASA 分级为Ⅰ级21 例，Ⅱ级9 例。两组患者的年龄、性别分布、BMI、ASA 分级比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者的术后VAS评分比较［（±s），分］

表2 两组患者的术后VAS评分比较［（±s），分］

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2.2 两组患者术后不同时间点镇痛效果比较 见表1。

2.3 两组患者术后不同时间点炎症指标比较 见表3。

表3 两组患者术后不同时间点炎症指标比较（±s）

表3 两组患者术后不同时间点炎症指标比较（±s）

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2.4 两组患者术后不同时间点氧化应激指标比较 见表4。

表4 两组患者术后不同时间点氧化应激指标比较（±s）

表4 两组患者术后不同时间点氧化应激指标比较（±s）

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2.5 两组患者术后不良反应比较 观察组有1 例出现恶心呕吐，不良反应率为3.3%；对照组有1 例出现眩晕，2 例出现恶心呕吐，不良反应率为10%。

3 讨论

TKA 手术会引起严重的应激性反应，患者也常感受到剧烈的疼痛感［5-6］。本研究中，作者发现观察组患者术后24 h 及48 h 的静息状态和活动状态VAS 评分均明显低于对照组，证实周围神经阻滞可以达到良好的镇痛效果。先前研究证实，炎症因子可直接导致疼痛程度加重，CRP、IL-6 和TNF-α 是常用的炎症水平血清指标［7-8］。TNF-α 是一种最常见的促炎因子，IL-6 为多功能细胞因子，可促进炎症细胞活化［9-10］。本研究中观察组患者的术后1 d 和术后3 d 的血清CRP、IL-6和TNF-α 水平均显著低于对照组，表明股神经阻滞可有效抑制炎症因子分泌，机体炎症高反应状态得到明显减轻。

既往研究报道，TKA 多采用全身麻醉干预方案，可能增加手术应激反应［11］。氧化应激反应会使疼痛程度加重。疼痛及炎症均可导致氧自由基合成过多，使机体抗氧化能力下降［12］。超氧化物歧化酶能够发挥稳定的抗氧化活性，减少组织损伤。丙二醛是由活性氧自由基降解多不饱和脂肪酸而形成的，可作为脂质过氧化的一种标志物［13］。李林峰等［14］学者分析了腰丛-坐骨神经阻滞对髋关节置换术患者术后氧化应激反应的影响，结果发现试验组患者术后血清去甲肾上腺素、皮质醇水平明显降低，证实了对氧化应激反应的抑制作用。本研究发现在术后24 h、72 h，观察组患者的血清SOD 水平明显增高，而MDA、LHP 水平则明显降低，提示氧自由基显著减少，术后氧化应激反应程度得到缓解。

TKA 术后患者通常伴随多种基础性疾病，全身麻醉会使术后呼吸循环功能障碍等并发症的发生风险显著增加。尽管FNB 的风险明显低于全身麻醉，但也存在恶心呕吐等不良反应［15-16］。本研究中，神经阻滞组的并发症发生率为3.3%，明显低于静脉自控镇痛方案，证实该技术是安全可靠的。

本研究还有一些有待改进之处。首先，研究病例数仍然较少，临床随访时间短。其次，本研究未对相关机制进一步研究和探讨。研究小组计划下步继续设计较大样本、多中心临床试验进一步研究。

综上所述，对膝关节置换手术患者开展超声引导下连续股神经阻滞术后镇痛，不但能有效减轻术后疼痛，还能抑制患者炎症及氧化应激反应，且安全性高，值得临床进一步推广运用。