在自定义高危群体中M蛋白定量筛查多发性骨髓瘤及相关预后研究

蒋志勇 俞方泉 罗信国 章勇 叶宝东

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）通常由骨髓内单克隆性浆细胞异常增生所致，可分泌单克隆免疫球蛋白或大量游离轻链，抑制正常免疫球蛋白的分泌，会导致MM 患者易出现感染、骨质破坏、贫血等表现，严重时可致多脏器系统损伤［1］。随着人口老龄化进程，MM 发病率逐年上升，但是MM 病程进展较慢，也因疾病早期缺乏特异性表现，通常首诊科室较杂，漏诊、误诊易出现，治疗的最佳时机将会错失［2］。本研究旨在通过统计分析论证自拟筛查MM 高危群体的影响因素，并进一步分析血清游离轻链检测与血清蛋白电泳检测在自定义MM 高危群体中进行筛查的价值以及确诊患者的预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020 年6 月至2022 年12 月就诊于浙江省金华市人民医院并在全院诊疗范围中利用血常规、肝肾功能所筛查出的200 例被自定义为MM 高危的群体，其主要来源于医院健康管理中心、医院门诊及会诊患者和血液科、肾病科、骨科等住院患者。研究方案经医院伦理委员会审查通过，伦理审批编号：IRB-2020031-R。

1.2 自定义MM 高危群体诊断标准 （1）血清球蛋白＜20 g/L 或＞40 g/L；（2）血红蛋白＜120 g/L（男性）；血红蛋白＜110 g/L（女性）；（3）血肌酐＞101.0 μmol/L（男性）；血肌酐＞81.0 μmol/L（女性）。符合两条或两条以上可确认为自定义MM 高危群体。

1.3 病例纳入、排除及剔除标准 纳入标准：（1）符合自定义MM 高危群体的诊断标准者；（2）年龄≥50岁者；（3）自愿加入研究且签署知情同意书者。排除标准：（1）既往已明确病因诊断者；（2）有严重各脏器系统疾病或精神疾病患者；（3）合并严重感染或同时患有其他恶性疾病患者。剔除标准：（1）依从性差，出现筛查阳性结果无法配合医师进一步确诊者；（2）患者要求停止试验。

1.4 方法 纳入200 例符合自定义MM 高危群体，应用琼脂糖凝胶电泳测定血清蛋白电泳M 蛋白［3-5］（根据带电粒子在电场中定向运动，可将可溶性被测物的各个蛋白进行分离，对分离后的凝胶进行染色扫描分析。仪器：法国SEBIA 全自动电泳仪；试剂：SEBIA 配套试剂）以及免疫散射比浊法（仪器：西门子BNII；试剂：西门子配套试剂）检测血清游离轻链（serum free light chain，sFLC）；阳性患者进一步完善骨髓穿刺及活检、血免疫固定电泳、全身骨片等检测明确诊断为MM；确诊患者应用免疫原位杂交（Fish）探针检测基因：1q+、t（4；14）、t（14；16）、t（14；20）、del（17p）。记录相关检测结果。

1.5 观察指标 记录患者sFLC 定量值、κ/λ 比值（正常值0.26～1.65；高比值＞100 或＜0.01）、血清蛋白电泳M 蛋白阳性结果以及患者初诊时的血清球蛋白、血红蛋白、血肌酐数值等；MM 确诊患者记录Fish 检测结果。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，统计分析包括采用配对样本t检验和单因素分析，以及多因素Logistic 回归分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和变量赋值 本研究共纳入MM 高危群体共200 例，其中男116 例，女84 例；年龄50～94 岁，平均（67.7±11.1）岁。为进一步分析本研究中高危群体的影响因素相关性，确定因变量为是否确诊MM，自变量为未确诊MM 患者与确诊MM 患者比较差异有统计学意义的影响因素，包括性别、年龄、血红蛋白、血清球蛋白以及血肌酐，自变量赋值见表1。

表1 MM群体高危影响因素赋值情况

2.2 MM 群体高危影响因素的单因素分析 本研究中单因素分析结果显示，女性、球蛋白异常、血肌酐升高为MM 群体的高危影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）；年龄、血红蛋白值不是MM 群体的高危影响因素，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 MM群体高危影响因素的单因素分析［n（%）］

2.3 MM 群体高危影响因素的多因素分析 以是否确诊MM 作为因变量，以本研究所观测的可能影响因素作为自变量，多因素分析显示：女性、贫血、血清球蛋白异常、血肌酐升高是影响MM 群体的高危因素（P＜0.05），支持本研究中自定义MM高危群体的诊断标准。见表3。

表3 MM群体高危影响因素的多因素Logistic回归分析

2.4 血清蛋白电泳M 蛋白阳性率与血清游离轻链κ/λ 比值异常率比较 200 例高危MM 群体中共检出39例血清蛋白电泳M 蛋白阳性（39/200，19.5%）；检出58例血清游离轻链κ/λ 比值异常（58/200，29%）；血清蛋白电泳M 蛋白阳性率与血清游离轻链比值异常率比较差异有统计学意义，P＜0.05。进一步完善检查确诊多发性骨髓瘤共34 例，其中κ/λ 比值异常34 例，而M蛋白阳性者为27 例，漏诊7 例（7/34，20.59%）；血清游离轻链（0 例）检测相较于血清蛋白电泳检测的MM漏诊率明显减少，P＜0.05。

2.5 κ/λ 比值与高危遗传学改变 Fish 检测结果提示确诊患者血清游离轻链κ/λ 高比值13 例中有8 例存在高危遗传学改变，其他21 例有3 例存在高危遗传学改变，说明κ/λ 高比值MM 患者的高危遗传学改变明显高于未达到高比值的MM 患者，P＜0.05。具体κ/λ比值与高危遗传学改变情况见表4。

表4 κ/λ比值与高危遗传学改变情况

3 讨论

目前临床上对于多发性骨髓瘤诊断依然较多采用血清蛋白电泳、血免疫固相电泳来寻找是否存在M 蛋白的证据，但这两种方法属于定性检测，存在敏感度低、特异性较差，容易导致漏诊［6］；国内李小燕等［7］对114 例MM 患者进行回顾性研究发现，单纯应用血免疫固相电泳检测M 蛋白有17.54%的漏诊率，而对这部分漏诊的患者进行血清游离轻链（sFLC）检测及κ/λ比值均发现有不同程度的异常。骨髓活检（穿刺）属于有创检查，临床上会遇到依从性差、拒绝骨髓活检（穿刺）的患者；骨骼摄片、PET-CT 等检查也都因含有辐射、费用高等因素均不适用于MM 的一线筛查。

骨髓瘤细胞属于恶性克隆性增殖浆细胞，其可分泌出超过正常人上百倍的单克隆的游离轻链，并且超过肾脏清除负荷，此时受累轻链积累量要远超过未受累的游离轻链积累量，产生一个异常的κ/λ 值，是一个更为敏感、准确、特异的MM 诊断及监测指标［8-10］；κ/λ 比值正常范围在0.26～1.65 之间。如果比值＜0.26 或＞1.65，其临床意义提示有单克隆轻链形成，最常见于MM。

比较三种测定血清M 蛋白方法，血清蛋白电泳、血免疫固相电泳都为定性检测，存在敏感性低的问题［3，11］，而sFLC 测定是定量检测，该方法能够检测出游离轻链中κ 轻链及λ 轻链的水平，从而计算出κ/λ 比值，为MM 检测提供了目前最敏感的指标［12］。目前已将血清游离轻链加到MM 的诊断标准中，κ/λ 比值异常升高（比值≤0.01 或≥100）作为冒烟型MM 诊断的必备条件，将sFLC 降低作为严格完全缓解（SCR）的必要条件［13］。也有临床研究将sFLC 作为MM 患者随访过程中的疗效监测以及判断早期复发的指标，鲁家才等［14］通过对116 例确诊MM 患者进行sFLC 监测，发现sFLC 在骨髓瘤疾病复发早期即可升高，是一个非常敏感的微小肿瘤负荷检测，更有利于监测疾病的早期复发，在疾病监测上有重要的临床价值。

本研究多因素分析结果提示贫血、球蛋白异常以及血肌酐升高为MM 的高危影响因素，与众多研究报道相符［15-17］。因此，对于年龄＞50 岁伴有贫血、球蛋白异常、血肌酐升高的群体可以定义为MM 高危群体，在该群体中有必要尽早进行筛查，同时，本研究中在自定义高危群体中应用血清游离轻链检测的κ/λ比值异常率优于血清蛋白电泳M 蛋白阳性率，也证实在高危群体中应用血清游离轻链筛查早期MM 意义更大，对于确诊为MM 患者进行血清游离轻链比值与高危遗传学基因比对，发现高比值的13 例患者，有8 例存在遗传学高危基因，比例明显高于其他患者，也间接提示血清游离轻链高比值与预后风险分层有关。由此可以推断血清游离轻链作为MM 筛查指标更有价值，同时游离轻链高比值与高危遗传学改变有一定正相关性，可间接判断预后。但本课题游离轻链高比值确诊患者例数相对较少，值得临床工作者继续深入探究与MM 高危遗传学改变的相关性。