高血压脑出血保守治疗转手术治疗的危险因素分析

刘水源 陈实 林健 游唯伟 鲁璎

高血压脑出血是引起人类致死、致残的主要疾病之一。随着我国社会老龄化的加重，发病率也呈逐年上升的趋势［1］。高血压脑出血部分患者可通过药物保守治疗取得良好的疗效，但是也有部分患者早期通过药物保守治疗后症状进行性恶化需要手术干预［2］，其主要原因是血肿早期不稳定可扩大或迟发的脑水肿导致神经功能恶化［3］。因此，研究高血压脑出血保守治疗效果差后转手术治疗的危险因素，对提高高血压脑出血的疗效具有重要的指导意义，本文回顾性分析本院收治的药物保守治疗及药物保守治疗后效果差需转手术治疗的高血压脑出血患者的资料，并探讨其由保守治疗转为手术干预的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2014 年12 月至2021年12 月收治的高血压脑出血患者的临床资料。纳入标准：（1）均接受头颅CT 检查，且诊断符合《中国脑出血诊治指南2014》中对高血压性脑出血的诊断标准者［2］；（2）初次新发脑出血者。排除标准：（1）排除外伤性脑出血、脑血管畸形破裂出血、肿瘤致脑卒中、长期服用抗凝药物等导致脑出血者；（2）脑干出血、小脑出血者；（3）入院时需急诊手术者（脑疝、中线移位＞1 cm，血肿量＞30 mL；（4）合并严重心、肺、肝、肾疾病不能耐受手术治疗者。最终纳入患者261 例，其中男163 例，女98 例；年龄23～89 岁，平均（60.28±13.14）岁。

1.2 方法 对纳入本研究的病例收集记录资料，根据2020 版《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》［4］：治疗上予以监测生命征、稳定血压收缩压维持130～140 mmHg、止血、预防癫痫及对症处理后临床症状稳定者为药物保守治疗组。通过药物保守治疗后由2 位高年资副主任医师评估患者意识变差，复查颅脑CT 共同阅片提示脑肿胀、中线移位＞1 cm，血肿量＞30 mL，一致认为需要手术干预治疗的为手术组。患者入院时即刻予以抽血通过使用i-STAT 分析器（300-G；Abbott Point of Care Inc.，Abbott Park，Illinois，USA）检测血清离子钙水平，根据血清离子钙水平将患者分为两组［5］：≤1.12 mmol/L 为低血清离子钙组，＞1.12 mmol/L 为正常组。根据GCS 评分变化按意识变化分为两组：GCS 评分降低≥3 分为意识变化组，GCS 评分降低＜3分为无意识变化组。收集患者初次颅脑CT 的影像学资料，患者出血量的公式计算为血肿体积=长×宽×CT扫描血肿层数/2，复查头颅CT 时间间隔在6～24 h 内，若出现神经功能恶化需立即复查颅脑CT。脑出血血肿扩大判断标准：即脑出血患者第2 次CT 检查血肿体积比首次CT 检查血肿体积增加6 mL［6］。颅脑CT 出血征：颅脑CT 出现混杂征和（或）黑洞征则评定为出血征［7-8］。混杂征：为血肿内存在相邻的低密度和高密度区两种密度有清楚的分界，可以用肉眼分辨，低密度区未被高密度区完全包裹。黑洞征：为CT 平扫上血肿内相对高密度区域安全包裹相对低密度区域。脑水肿程度：总病灶（水肿及血肿）的体积为整个水肿及血肿病灶波及到的所有层面数代入公式中（长×宽×CT 扫描病灶层数/2），再减去血肿的体积即得脑水肿体积。脑水肿体积＞10 mL 为重度水肿组，脑水肿体积＜10 mL 为轻度水肿组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验，相关因素分析采用多因素Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 根据患者的最终治疗措施分为手术组（63 例）及保守组（198 例）。两组患者性别、舒张压、糖尿病史比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者年龄、CT 出血征、血清离子钙水平、脑水肿程度、意识变化、首次CT 血肿量、收缩压比较差异存在统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组相关指标的比较

2.2 高血压脑出血保守治疗转手术的危险因素分析 将表1 中存在差异（P＜0.05）的因素纳入多因素Logistic 回归分析。多因素Logistic 回归分析结果显示首次CT 血肿量、高收缩压、低血清离子钙水平、CT出血征、脑水肿程度、意识变化是影响高血压脑出血患者保守治疗后转手术的独立危险因素（P＜0.05）（见表2）。

表2 保守治疗转手术危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

高血压脑出血是严重威胁人类健康和生命的常见心脑血管疾病，其不良预后除了与原发病灶有关，而继发脑水肿导致颅内压增高、血肿后炎症介质的释放等继发性损伤对患者的预后也起决定性作用［1，4］。手术可缓解颅内高压及减少血肿后炎症介质的释放对患者的恢复具有一定的作用，然而目前对于影响高血压脑出血保守治疗效果差需转手术干预的危险因素的研究相对较少报道。

本研究发现高血压脑出血患者颅脑CT显示出血征时其需转为手术干预风险增加。LI 等［7］认为脑CT 出血征提示早期血肿处于不稳定状态，混杂密度可导致血肿与周围组织形成压力差，血液进一步溢出使得血肿扩大，进而引起占位效应导致颅内高压需要转为手术干预。另外也有研究表明CT 出血征是导致术后再出血的高危因素［9］。因此，患者颅脑CT 显示出血征需警惕颅内血肿扩大需转为手术干预的可能，术中需止血彻底防止术后再出血可能。

本研究还发现脑水肿程度是保守治疗后转为手术干预的危险因素，重度脑水肿患者转为手术干预风险高。脑出血后常出现脑水肿，其主要机制分为血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿。血管源性脑水肿是毛细血管通透性增高，脑白质的细胞间隙有大量液体积聚，而细胞毒性脑水肿是脑细胞摄水增多导致肿胀，且脑水肿严重程度与预后密切相关。治疗脑水肿一般常规使用高渗脱水剂药物保守治疗，然而仍有部分患者在保守治疗后颅内压控制不佳出现意识障碍进行性加重。脑水肿可致局部脑缺血、缺氧，而脑缺血、缺氧可进一步加重脑水肿，形成恶性循环需要手术干预，且通过微创手术可减轻脑水肿获得良好的预后。

神经系统血脑屏障的稳定性血由钙来维持，当有脑水肿和脑组织缺血、缺氧发生时，细胞膜受到损伤，使得大量钙离子转移到细胞内，导致低离子钙水平。本研究结果提示低血清离子钙水平是保守治疗后需转手术干预的危险因素。另外脑出血患者的血肿病灶较大者血清离子钙水平较低、病情更重、预后较差，反之血清离子钙水平相对较高的脑出血患者预后较好［5］。表明离子钙可作为脑出血患者药物保守效果差需转手术干预的重要临床评估指标。

本文为单中心回顾性研究，作者未对保守治疗及手术干预的最终愈合进行评估，需要将来多中心前瞻性研究来验证我们的发现，并对不同治疗措施的疗效进行评估。