鼻中隔相关性鼻出血的临床特点和疗效分析

蒋建华 解道宇* 柏志香 杨小虎 丁吉女 田如如 周国文

鼻腔出血是耳鼻咽喉头颈外科急诊常见疾病之一［1］，发病原因较多，如鼻中隔偏曲、过敏性鼻炎、鼻外伤等鼻腔疾病引起，全身性疾病同样可以引起反复鼻腔出血［2］。临床诊治时能及时明确出血部位并精准止血至关重要，随着鼻内镜在临床中推广应用，鼻出血精准治疗成为可能，但鼻出血病因不能及时处理是难治性鼻出血的关键因素。鼻中隔偏曲的类型复杂，程度不一，血管丰富，出血部位多发，且影响手术操作，是出血发生和治疗的重要相关因素，本研究回顾分析本院住院治疗的120 例鼻出血患者，均经鼻内镜检查明确出血点，并考虑与中隔相关，分别用鼻腔填塞、电凝止血和鼻中隔矫正合并电凝止血术，其中47 例行鼻中隔矫正合并电凝止血术，止血成功率明显高于前两者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年7 月至2022 年4 月住院治疗与鼻中隔相关的鼻腔出血患者120 例，其中男52例，女68 例；年龄4～76 岁，平均年龄（46.37±3.12）岁。根据患者年龄、出血量、出血频率、是否外伤、全身基础疾病提供适合的治疗方法，并充分尊重患者意愿情况下选择鼻止血治疗方法。

1.2 治疗方法 将120 例鼻腔出血患者分为试验组（47例）、对照组（42 例）和观察组（31 例），试验组行鼻内镜下鼻中隔矫正和鼻腔电凝止血手术，对照组行鼻内镜下鼻腔电凝止血手术，观察组行鼻腔填塞压迫止血。所有患者均在达芬霖+丁卡因胶浆棉片局部麻醉及收缩下鼻腔黏膜下行鼻内镜检查，明确出血原因与鼻中隔相关。观察组予以单纯纳吸棉或膨胀海绵精准填塞于出血点，予以抗生素预防感染，于填塞72 h 抽出鼻腔填塞物，并再次鼻内镜下评估出血点黏膜愈合情况。对照组在同观察组鼻腔黏膜麻醉和收缩后予以单极电凝止血，出血点及周围黏膜烧白，创面予以纳吸棉填塞，术后逐步吸除填塞物，术后第2 天评估电凝处是否有渗血情况，术后1 周来院复诊，鼻内镜下评估黏膜愈合情况。试验组在全身麻醉鼻内镜下行鼻中隔矫正合并电凝止血术，对穿缝合鼻中隔黏膜，术后观察鼻腔出血情况。所有患者均在出院后3 个月电话随访，了解是否有出血情况、出血量、出血频率等情况。

1.3 疗效评定 鼻腔出血治疗后72 h 内无复发作为首次止血成功；治疗后3 个月内治疗侧鼻腔同一部位无再出血作为治愈标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血部位与鼻中隔相关性 120 例患者中，鼻中隔偏曲前端偏曲面处43 例（35.83%），鼻中隔棘或嵴26例（21.67%），嗅裂区鼻中隔面16 例（13.33%），鼻中隔偏曲凹陷处13 例（10.83%），鼻中隔面血管瘤5 例（4.17%），鼻中隔骨折17 例（14.17%）。

2.2 出血部位与治疗后再次出血的关系 鼻中隔棘或嵴、鼻中隔偏曲凹陷处、嗅裂区鼻中隔面相关鼻出血再次出血概率明显大于其他出血部位。鼻中隔骨折及偏曲患者行矫正术者和鼻中隔血管瘤切除术后无再出血者。

2.3 疗效 试验组鼻中隔矫正并电凝止血治疗后无再出血病例。对照组中4 例是鼻中隔血管瘤，切除后行电凝止血后无再出血现象，余38 例在局部麻醉鼻内镜电凝止血后8 例术后再次不同程度出血，1 例继续鼻腔膨胀海绵填塞后止血，4 例行再次电凝止血，3 例行鼻中隔矫正手术后止血。观察组72 h 拔出膨胀海绵或纳吸棉后7 例不同程度出血，6 例再次予以达芬霖棉片压迫收缩后填塞纳吸棉后止血，1 例行鼻中隔矫正术后止血。出院后3 个月随访，试验组仍无再次出血病例，对照组5 例有再次出血情况，出血量较电凝止血前明显减少，观察组中1 例孕期巨大血管瘤患者在术前联合妇科评估胎儿情况，术中检测胎心音，予以微量2%利多卡因局部麻醉后行血管瘤切除术后纳吸棉压迫止血，术后恢复良好，回访术区无出血，黏膜光滑，胎儿未受到手术影响。余30 例中抽出鼻腔填塞物后有7 例不同程度出血，但予以再次鼻腔填塞压迫后血止。出院后3个月随访，10 例不同程度再次出血，且再次出血频率和出血量较前无明显规律性。见表1。

表1 120例鼻出血不同治疗方法预后情况比较（n）

3 讨论

鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科常见急症之一，随着鼻内镜高清视频在门诊应用，多数鼻出血可以清晰找到出血的部位，门诊行鼻腔填塞、硝酸银等药物烧灼、电凝止血大多可获得良好治疗效果，但临床中仍有0.2%鼻腔出血患者需住院治疗［3］。鼻出血病因是多因素的，包括全身和鼻腔局部因素，机体在全身或局部因素处于不良状态时均可发生鼻腔出血［4］。鼻中隔黏膜血管丰富，既有颈内动脉分支，又有颈外动脉分支，并且相互交织成网，中隔偏曲有“S”型、“C”型、棘突、嵴凸等多种类型，既可在凸起面出血，也可在凹面出血，并且可影响治疗时内镜和器械的操作，可以影响疗效，处理不当，会给患者带来更多的痛苦。中隔的外伤、肿瘤也可导致出血。因此，与中隔相关的鼻出血因素较多，需临床中尤为关注。本文从鼻腔局部因素出发回顾分析总结了鼻中隔相关性鼻出血的临床特点和不同治疗方法的治疗效果。研究发现伴有鼻中隔重度偏曲、棘突或嵴鼻出血患者常不能进行有效填塞，且给鼻内镜下电凝止血带来一定难度，鼻中隔偏曲致鼻中隔棘突、嵴或者鼻中隔面凹陷处鼻出血电凝效果较差，易再次出血，鼻外伤致鼻中隔骨折鼻出血患者多伴有鼻中隔黏膜损伤或鼻中隔软骨裸露给鼻腔填塞或电凝止血增加难度。

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉头颈外科常见病之一［5］，鼻中隔偏向一侧或两侧导致出现歪曲或者中隔面局部隆起的现象，造成鼻腔结构和生理功能异常，进而引起鼻出血、鼻塞、头痛等相关临床症状［6-7］。鼻中隔偏曲患者发生鼻出血的部位多数在鼻中隔前端的偏曲面、棘突、骨嵴处，因鼻腔结构改变，加之鼻腔气流的变化，使其黏膜干燥、变薄、血管裸露，是导致鼻中隔偏曲相关性鼻出血关键原因，这与甄志贤等［2］研究结果相近。本研究发现鼻中隔偏曲致棘突、骨嵴及凹陷处是鼻腔电凝止血术后再次出血的主要出血点，12 例电凝止血后仍较频繁、较多的出血，经鼻中隔矫正手术后彻底止血。作者认为鼻内镜下手术视野清晰，电凝止血创伤较鼻中隔矫正小，相对微创，电凝止血术适用于基础疾病多的成年人和儿童患者。观察组鼻腔填塞后拔出或者吸出鼻腔填塞物时较易再次出血，多数可采用达芬霖棉片收缩后血止，这与鼻中隔偏曲引起鼻中隔棘突或者偏曲面黏膜糜烂密切相关。本研究行鼻中隔矫正患者随访半年无明显鼻梁塌陷及鼻中隔穿孔等并发症，行鼻中隔矫正手术者随访未见再出血现象，治疗效果明显优于传统鼻腔填塞和鼻腔电凝止血术，因此在患者年龄、身体等条件允许情况下，作者主张行鼻中隔矫正手术治疗鼻中隔偏曲相关性鼻出血，治愈率高，值得临床推荐。

鼻隆起于面部，是最易受伤部位，而鼻中隔同样易伴随鼻骨骨折而骨折，引起鼻中隔黏膜出血及软骨裸露，本研究17 例鼻外伤致鼻中隔骨折患者均入试验组行鼻中隔矫正及鼻骨骨折闭合复位手术，术后鼻梁无塌陷、鼻外观无明显畸形、无再出血现象。随着鼻内镜技术的进步，鼻中隔矫正后予以贯穿连续缝合双侧鼻中隔黏膜，可减少术后鼻腔填塞引起鼻面部及耳部的不适感［8］，因此，鼻中隔黏膜贯穿缝合在鼻中隔矫正手术中耳鼻咽喉科临床医师广泛应用。

鼻中隔血管瘤是鼻腔血管瘤最常见的发生部位［9］，也是鼻腔出血常见原因之一，本研究5 例鼻中隔血管瘤患者，其中最长病史为一孕妇，自一胎时孕期始反复右侧鼻腔堵塞感伴出血4 年，因三胎孕期加重出血伴头面部疼痛来院就诊，明确诊断后行2%利多卡因局部麻醉鼻内镜下鼻中隔肿物切除及创面电凝止血术，术后及回访无再发出血，手术对胎儿无任何影响，故鼻中隔血管瘤行局部麻醉下切除安全性及预后良好。

儿童鼻腔出血多由鼻中隔前下利氏区黏膜糜烂所致，患儿多伴有鼻腔慢性感染性炎症、过敏性鼻炎以及喜抠鼻相关，治疗多以控制炎症及过敏症状为主，同时加湿润鼻腔海盐水等对症治疗，对于利氏区小血管裸露者予以硝酸银局部烧灼多数可以得到较好的治疗效果。本资料纳入1 例顽固性鼻腔出血患者，其为鼻中隔中段近鼻底处鼻中隔棘突下缘出血，予以硝酸银局部烧灼后纳吸棉压迫仍未能彻底止血，故而全身麻醉行鼻内镜下电凝止血术，术后仍予以纳吸棉填塞，术后2 周随访期间仍有间断性鼻腔出血，门诊予以药物再次烧灼后血止。故作者认为儿童和青少年顽固性患者鼻腔出血者，需辅助药物治疗鼻腔炎症，若有血管裸露可硝酸银局部烧灼止血，必要时行鼻内镜下电凝止血治疗。