维持性血液透析患者合并低钠血症的原因调查与分析

徐盼 陆晓艳 周建芳 吴艺铭 梁黎黎

相关研究显示维持性血液透析（MHD）患者低钠血症的发生率远高于一般人群，可达9%～29%，其住院率、死亡率均高于血钠正常者［1］。低钠血症也是MHD患者死亡的独立危险因素，重度低钠血症48 h 内未纠正可引起永久性神经损伤，甚至死亡［2］。为进一步明确MHD 患者低钠血症发生的原因，本研究通过膳食调查结合实验室指标分析探讨MHD 患者透析前低钠血症的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022 年5 月至2023 年2 月在本院血液净化中心进行MHD 治疗的患者121 例。纳入标准：（1）符合慢性肾脏病5 期的诊断标准者［2］；（2）年龄≥18 周岁者；（3）门诊规律透析≥3 个月，透析频率≥3 次/周者；（4）同意透析日空腹采血者。排除标准：（1）临床资料不完整者；（2）患有先天性心脏病者；（3）恶性肿瘤、结核、家族性高脂血症及严重肝脏疾病者；（4）近1 个月内出现消化道症状者；（5）3个月内正在服用对血钠有影响的药物者，如利尿剂、抗精神类药物［3］、甲状腺功能减退服用相关性药物等［4］。本研究经杭州市中医院医学伦理委员会审批通过（批件号：2022KY072），患者均自愿参与并签署协议书。

1.2 方法 （1）资料收集：收集患者一般资料包括年龄、性别、透析龄、原发病、残余尿量、透析模式、透析间期体质量增加量（interdialytc weight gain，IDWG）、身体质量指数（body mass index，BMI）。（2）实验室检查透析前生化：透析前血清Na+、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、血清白蛋白（serum albumin，Alb）、高敏C 反应蛋白（high sensitiveCreactiveprotein，hs-CRP）、血清前白蛋白（prealbumin，PAB）、血清钙离子（calcium，Ca2+）、血清磷（phosphor，P）、血清钾离子（kalium，K+）、血清氯离子（serum chlorine，Cl-），甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP），透析后血清Na+，并计算尿素清除指数（SpKt/V）［5］。（3）调查工具：采用三日膳食调查，患者连续记录三日膳食摄入情况。记录食物种类、称重所得食物重量、每日摄入盐含量，核对后回收并应用膳食调查评估软件2.0 版（北京费森尤斯卡比医药有限公司开发）计算患者膳食摄入的每日营养素量。（4）低钠血症诊断、分组：根据2014 欧洲低钠血症诊断和治疗的临床实践指南，血清Na+135～145 mmol/L 为正常范围，血清Na+＜135 mmol/L 定义为低钠血症，其中轻度低钠血症为130 ≤血清Na+＜135 mmol/L，中度低钠血症为125 ≤血清Na+＜130 mmol/L，重度低钠血症为血清Na+＜125 mmol/L［6］。

1.3 统计学方法 采用SPASS22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验；采用二元Logistic 回归进行影响因素分析，所有检验均为双侧检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共121 例患者纳入本研究，男83 例，女38 例，平均年龄（60.42±14.29）岁。原发病为慢性肾小球肾炎68 例，糖尿病肾病41 例，高血压肾损害7例，其他（梗阻性肾病、肾淀粉样变、肾病综合征）5例。121 例患者血清钠均＜145 mmol/L，有56 例存在透析前低钠血症，占46%，其中轻度低钠血症为52 例，占92.6%；中度低钠血症为4 例，占7.4%；无重度低钠血症患者。两组患者一般资料比较IDWG 低钠组明显高于正常组（P＜0.05），两组年龄、透析龄、性别、合并糖尿病、残余尿量、BMI 均无明显差异。见表1。

表1 121例MHD患者一般资料比较

2.2 两组患者实验室资料及膳食资料比较 两组比较FBG、hs-CRP、PAB、血清Ca2+、血清P 浓度、血清K+、PTH、ALP、SpKt/V、膳食摄入每日热量、钠含量、蛋白质含量、钾含量差异均无统计学意义（P＞0.05），而低钠组透析后血清Na+、透析前血清Cl-和Alb 显著低于正常组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者实验室指标及膳食资料比较

2.3 MHD患者发生低钠血症危险因素分析 以是否发生透析前低钠血症为应变量，以单因素分析透析前低钠血症相关的指标：IDWG、透析后血清Na+、Alb 为自变量，引入回归模型进行二元Logistic 回归分析，结果显示Alb 和透析后血清Na+是MHD 患者发生透析前低钠血症的独立影响因素。见表3。

表3 MHD患者透析前低钠血症的Logistic回归分析

3 讨论

维持性血液透析患者发生轻度低钠血症一般症状轻微或无症状，可能会疲乏无力；血清Na+下降至＜125 mmol/L 时，会有头痛、嗜睡、烦躁不安，并导致脑水肿和神经系统损伤［7］。有研究表明低钠血症可使MHD 患者死亡风险增加，可能与低钠血症引起的心血管疾病、蛋白质能量消耗等有关［8］。本研究从相关实验室数据和膳食调查分析发现ALb 和透析后血清Na+浓度为独立影响因素。

有研究表明MHD 患者营养不良发生率约23%～76%，而Alb 是营养不良的重要指标［7］。在本研究中营养不良28 例占23.14%，与以上研究一致，低钠血症组Alb 显著低于正常血钠组，且为低钠血症的危险因素，与张周沧等［8］报道一致。既往有研究显示营养不良的患者可能存在钠摄入不足和蛋白质能量消耗导致机体储钠量的减弱［9］。在本研究中膳食钠含量无明显差异，进一步说明MHD 患者发生低钠血症可能与机体储钠量减弱有关［10］。相关研究显示低蛋白血症时，血浆渗透压下降，水从血管内转移到组织间隙，会出现高容量性低钠血症［11］。因此改善患者低蛋白血症，对于提高MHD 患者的生存率和生活质量具有重要意义。

本研究中低钠血症发生率为45.9%，透析后低钠血症发生率为22.3%，有明显的改善，本中心透析液钠浓度为138 mmol/L，故通过透析治疗可以明显改善患者血钠水平，然而最适透析液钠浓度尚不明确。本研究透析后血清Na+浓度是发生透析前低钠血症的独立影响因素，若透析后体液留存过多者，透析间期摄入过多水分时，会出现稀释性低钠血症［12］。故MHD 患者合并低钠血症时，除了合理调节透析液钠浓度，精准的容量评估和干体质量设定也很关键。

国外有研究表明MHD患者发生低钠血症可能与饮食中钠含量过少有关［9］。而在本研究中三日饮食调查显示无明显差异，平均膳食钠摄入量均＞2,000 mg，已达到《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）》的推荐量［13］，此时增加膳食钠摄入量，会使血管内皮损伤，加速动脉粥样硬化发生，增加心血管事件的发生［14］。故MHD 患者发生低钠血症时，不宜通过高钠饮食改善血清Na+浓度。

血液透析患者发生低钠血症的原因及机制复杂，本研究为横断面调查，根据患者生化指标、三日饮食记录法对MHD 患者发生低钠血症的危险因素进行初步探讨，尚待扩大样本量，进一步研究低钠血症与MHD 患者远期预后之间的关系。