基于医共体模式的抗凝管理对心房颤动患者抗凝管理知晓度及疾病控制的影响

刘福忠 陆佳 董永超 陈波 宋建江 杨叶秋 杨应军*

心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常疾病，患者主要是由于心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心律失常，发病率随着年龄的增长而增加［1］。在房颤患者抗凝治疗的过程中，依托专业知识，规范患者的临床抗凝用药、随访、阶段性抗凝治疗效果监测等对患者实施个性化用药指导，提高用药安全性和有效性十分重要［2］。常规抗凝管理主要是对患者进行用药后抗凝疗效的监测及药物用量的调整等，缺乏完善的随访机制和规范化用药指导，使得部分患者依从性和疾病控制情况不佳［3］。而基于医共体模式的抗凝管理以医院为中心，联合基层医疗机构进行规范化用药管理，完善了用药安全性和规范性的监测机制及随访机制，对提高疾病控制效果和减少不良事件发生具有促进作用［4-5］。本研究采用基于医共体模式的抗凝管理对房颤患者进行抗凝治疗管理，分析其对患者抗凝管理知晓度及疾病控制的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2020 年1 月至2021 年12 月本院收治的房颤患者296 例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（148 例）和观察组（148 例）。对照组男77 例，女71 例；年龄56～83 岁，平均（64.62±2.31）岁；病程0.6～10.0 年，平均（2.41±0.33）年；合并疾病：高血压75 例，糖尿病29 例。观察组男79 例，女69 例；年龄54～82 岁，平均（63.27±2.44）岁；病程0.5～11.0 年，平均（2.29±0.37）年；合并疾病：高血压81 例，糖尿病33 例。两组患者合并疾病、年龄、病程、性别等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：房颤诊断符合《房颤：目前的认识和治疗的建议-2018》［6］中的相关标准者：无精神障碍、认知功能障碍、语言障碍、听力障碍者；预计生存期≥5 年者；男性CHA2DS2-VASc 评分≥2 分、女性CHA2DS2-VASc 评分≥3 分者等。排除标准：抗凝治疗禁忌症者；瓣膜性房颤或酒精中毒、甲状腺功能异常所致可逆性房颤者；重要器官功能障碍者；合并恶性肿瘤疾病者等。脱落与剔除标准：管理期间死亡者；管理期间发生严重不良事件、医师判定不适合继续参与本研究者等。

1.2 管理方法 所有患者均采用以华法林为主的抗凝方案。对照组进行常规抗凝管理。由临床医师和护士共同负责患者的抗凝治疗管理，临床医师根据INR 对患者进行用药，并定期根据患者INR 监测情况调整药物用量，告知抗凝治疗目的、用药时间、注意事项、定期来院监测INR 时间与合理锻炼，发放影响华法林药效的主要药物及食物清单1 份等。观察组进行基于医共体模式的抗凝管理。（1）组建医共体模式抗凝管理团队：以本院为中心，组建医共体模式抗凝管理团队，团队包括心内科专科医生、护士及医共体模式下联合的乡镇卫生院、社区卫生服务中心全科医生、护士，组员联合制定华法林抗凝治疗健康教育手册，并联合组建信息共享平台，实现区域内医疗资源、医疗信息共享及分级诊疗等功能。（2）抗凝治疗管理培训：由本院心内科医师对医共体医务人员进行分级培训，通过电话、网站等对基层医务人员进行远程指导，依据指南［6］，推广规范化房颤抗凝治疗方案，并定期到社区卫生服务中心进行现场指导、检查，规范抗凝治疗，并不定时进行抗凝知识考核。（3）抗凝治疗分级管理：由本院心内科专科医师对房颤患者进行个性化抗凝药物剂量制定，并负责患者抗凝治疗的前2 周系统诊治，患者INR 稳定后转回乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由全科医生对患者日常抗凝治疗进行健康管理；若患者出现抗凝治疗相关不良事件如栓塞、出血或出现INR 不稳定现象，则转回本院心内科诊治；（4）抗凝治疗健康教育：由全科医生将华法林抗凝治疗健康教育手册发放给患者，定期进行房颤抗凝治疗健康讲座；根据“家庭医生签约”的建设方案，对患者进行建档立卡，加强对患者抗凝治疗的规范管理；与社区沟通后在其公告栏进行房颤健康宣传，通过电台、网络、电视等媒体宣讲疾病知识等。（5）随访机制：对于抗凝治疗期间未能及时到医共体联合医院进行INR 检测或自行停止抗凝治疗的患者，由全科医生电话随访，督促遵嘱抗凝治疗并定期检测INR。两组均管理6 个月。

1.3 观察指标 （1）疾病控制情况：统计两组管理期间因房颤发作复诊例次、因心悸发作复诊例次、房颤再入院例次、INR 达标所需检查次数及管理6 个月后抗凝达标率（INR 为2.0～3.0 即为抗凝达标）。（2）自我日常生活管理能力：管理前和管理6 个月后，采用房颤服用华法林患者自我管理量表［7］对患者房颤特异（栓塞）征象管理（15 分）、影响INR 因素管理（9 分）、遵医行为管理（9 分）、服用华法林管理（12 分）、生活方式管理（12 分）、不良嗜好管理（9 分）情况进行评估，总分66 分，得分越高，自我日常生活管理能力越好。（3）抗凝管理知晓度及依从情况：管理6 个月后，根据指南推荐自制抗凝管理相关知识评估量表对患者抗凝管理知晓度进行评价，总分13 分，得分越高知晓度越高；采用华法林抗凝治疗依从性量表［8］对患者服药依从性、复诊依从性、合理饮食依从性进行评价，总分21 分，得分越高依从性越好。（4）不良事件：统计两组管理期间脑梗死、心肌梗死、出血等不良事件发生情况。根据《房颤基层诊疗指南（2019 年）》［9］，按出血严重程度分为轻微出血、中度出血和严重出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件。经K-S 法检验符合正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疾病控制情况比较 见表1。

表1 两组疾病控制情况比较

2.2 两组自我日常生活管理能力比较 见表2。

表2 两组自我日常生活管理能力比较［（±s），分］

表2 两组自我日常生活管理能力比较［（±s），分］

注：同组与管理前比较，*P＜0.05

?

2.3 两组抗凝管理知晓度及依从情况比较 见表3。

表3 两组抗凝管理知晓度及依从情况比较［（±s），分］

表3 两组抗凝管理知晓度及依从情况比较［（±s），分］

?

2.4 两组不良事件比较 见表4。

表4 两组不良事件比较［n（%）］

3 讨论

房颤患者由于心房有效射血功能丧失，血液易在心房内淤积而形成血栓，血栓易脱落导致血栓栓塞事件发生，对患者生命安全产生严重影响［10］。指南将抗凝治疗放在房颤治疗首位，华法林是使用率最高的抗凝药物之一，其疗效受年龄、合并基础疾病情况、合并用药情况、饮食情况等影响，用药剂量难以把控，规范用药剂量、建立完善的疗效随访和监测方案对于提高抗凝治疗用药安全性和疗效具有重要意义［11］。患者缺乏对相关疾病与和治疗方案的认知，部分患者治疗依从性不佳，常规抗凝管理实施干预的主体为县市级医院，但受客观条件的限制，患者定期复查依从性不佳，且使得常规抗凝管理的临床应用受到限制，制定一种更完善的管理方式是临床房颤患者抗凝治疗管理亟待解决的问题［12］。

在我国华法林抗凝治疗具体实施的过程中，由于缺乏个性化给药方案与患者疾病和抗凝知识了解较少、用药依从性较低等原因，使得房颤患者抗凝治疗过程中INR 达标率和疾病控制情况并不理想［13-14］。本研究结果显示，观察组管理6 个月后房颤患者自我日常生活管理能力高于对照组，同时患者抗凝管理知晓度及抗凝治疗依从性均提高。分析原因在于，基于医共体模式的抗凝管理通过对医共体联合医院医师进行培训，提高其专业知识水平，对患者进行疾病与治疗方案讲解时更加专业和准确，在日常诊疗的过程中也能有效解答患者提出的各种疑问，使得患者对医师的信任程度增加，同时通过面对面讲解、发放健康手册、定期组织讲座、上门随访等方式进行健康宣教，有助于加深患者对疾病和抗凝治疗的理解，有效提高患者抗凝治疗依从性和抗凝管理知晓度，并遵照医嘱进行日常自我管理，进而有效提高患者自我日常生活管理能力［15］；此外，基于医共体模式的抗凝管理，患者不需要前往离家较远的医院，在离家较近的社区或乡镇即可接受专业的房颤诊疗服务，节省了患者的时间和精力，因而患者抗凝治疗依从性得到进一步提高［16］。

对房颤患者进行个性化抗凝治疗是控制患者病情、减少不良事件发生风险的重要措施。本研究结果显示，观察组管理期间因房颤发作反复就诊例次、因心悸发作反复就诊例次、房颤再入院例次、INR 达标所需检查次数及总不良事件发生率均低于对照组，管理6 个月后，观察组抗凝达标率高于对照组，基于医共体模式的抗凝管理可有效提高患者病情控制，降低不良事件的发生。医共体模式是指每个市县根据实际情况，组建若干个以市县级医院为龙头，联合其他若干家乡镇卫生院、社区卫生服务中心，实现医共体内医疗资源、信息数据共享、双向转诊和分级诊疗等功能的医疗管理机构，其通过龙头医院对医共体联合医院医师进行整体培训、定期坐诊、开设医共体联合门诊等方式，提升医共体内乡镇卫生院、社区卫生服务中心诊疗水平，使基层医师正确掌握华法林抗凝使用原则，对房颤患者个性化抗凝治疗进行推广，实现专科医生与全科医生的无隙衔接，使患者在卫生院及社区卫生服务中心得到同质治疗与指导［17-18］，同时通过定期到移动体联合医院进行门诊坐诊，检测患者INR 变化情况，及时调整华法林用量及INR 监测周期，可进一步提高华法林治疗管理方案和个性化治疗的执行力度，因此可有效提高患者病情控制程度，降低不良事件的发生［19］。

综上所述，基于医共体模式的抗凝管理可有效改善患者疾病控制情况，提高其自我日常生活管理能力、抗凝管理知晓度及依从情况，降低不良事件的发生，值得在临床推广。