基于CT三维重建容积再现技术对肩关节前脱位复发因素的临床分析

陈檬檬 沈进稳*

肩关节前脱位时，受暴力强度的影响，肩胛骨关节盂前缘与肱骨头后上方发生撞击，从而造成肱骨头创伤性嵌塞性骨折，即Hill-sachs 损伤，常和骨性bankart损伤合并出现。有研究表明关节盂损伤和Hill-sachs 损伤是肩关节出现反复脱位的主要影响因素，年龄、性别、治疗方式的选择也可能造成肩关节脱位的复发［1］。目前，临床上对肩关节病变的影像学检查方法众多，如传统的X 线、CT、MRI 及造影，其中CT 三维重建容积再现技术（Volume reproduction technology，VRT）作为评估关节盂与肱骨头骨缺损的一种有效手段，对其损伤大小的测量较为准确。本文的目的是回顾性分析本科收治的肩关节前脱位患者资料，利用VRT 分析复发肩关节脱位的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省中医院2019 年1 月至2021年1 月收治的124 例肩关节前脱位患者，男64 例，女60 例；年龄20～59 岁，平均（34.6±8.7）岁；左肩关节56 例，右肩关节68 例。

1.2 测量方法 所有患者均于本院行64 排螺旋CT 扫描，进行VRT 成像，测量水平面肱骨头后外侧缺损宽度及深度，GE 工作站处理肩关节三维成像，去除肱骨头及胸椎等部位，完整暴露关节盂，所有图像均由一名专业的放射科医师和一名骨科医师进行数据测量。（1）2D-CT 测量：选取水平面中最大的肱骨头层面，绘制最佳虚拟圆形，测量Hill-sachs 损伤的两端在虚拟圆中的距离即宽度，损伤最深点与圆圈的垂直距离即为深度，见图1。（2）3D-CT 测量：重建肩关节三维CT，完整显露关节盂，在肩胛盂下方近2/3 处模拟最佳匹配圆，将圆的直径视为正常的关节盂横径，肩胛盂前缘至圆圈的距离为缺损宽度，计算其占横径的百分比，即为关节盂缺损的比值，见图2。

图1 Hill-sachs测量方法

图2 骨性bankart损伤测量方法

1.3 观察指标 回顾患者既往病历资料，根据是否复发脱位分为两组，分别为复发组和非复发组，评估患者CT 平扫及三维重建等影像学资料。根据KRALINGER等［2］对Hill-sachs 损伤进行分级，以1.5 cm2和2.5 cm2为界，分为I、II、III 度损伤。根据关节盂缺损宽度比值将骨性bankart 损伤分为三类，＜12.5%为轻度损伤，12.5%～25.0%为中度损伤，＞25.0%为重度损伤［3］。对发生肩关节再次脱位的危险因素进行分析，包括年龄、性别、受伤侧别、骨性bankart 损伤程度、Hill-sachs 损伤面积的大小。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；符合偏态分布的计量资料以［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。然后将收集的所有影响因素纳入Logistic回归分析，进一步明确影响肩关节复发脱位的独立影响因素，结果以校正后的优势比（OR 值）和95%置信区间（CI 值）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 描述性分析 患者骨性bankart 损伤宽度比值1.72%～31.11%，平均（17.75±6.30）%。Hill-sachs 面积0.30～4.87cm2，平均（1.74±0.81）cm2。肩关节损伤的影像学分析：Hill-sachs 损伤分级：I 度47 例，II 度58 例，III 度19 例。骨性bankart 损伤分级：轻度27 例，中度80 例，重度17 例。

2.2 单因素分析 两组患者一般资料与统计学结果见表1。两组患者的年龄、性别及损伤侧别差异均无统计学意义（P＞0.05），但复发组骨性bankart 损伤宽度比值、Hill-sachs 损伤面积明显高于非复发组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示骨性bankart 损伤宽度比值和Hill-sachs 损伤面积是发生肩关节反复脱位的危险因素。

表1 两组患者一般资料与统计学结果

2.3 逻辑回归分析 以复发脱位和非复发脱位二项分布变量为因变量，其他因素为自变量的逻辑回归分析结果见表2。可见骨性bankart 损伤宽度比值对肩关节复发脱位具有统计学意义（OR=1.16，95%CI：1.07～1.27，P＜0.001）；Hill-sachs 损伤面积对肩关节复发脱位具有统计学意义（OR=7.95，95%CI：3.64～17.36，P＜0.001）。而年龄、侧别、性别不是发生肩关节复发脱位的危险因素（P＞0.05）。

表2 肩关节复发脱位的多因素逻辑回归分析

3 讨论

肩关节脱位在临床中较为多见，其中前脱位最为常见，约占90%［4］，多发于青壮年男性。当肩关节发生前脱位时，由于肌肉收缩，使得肩胛盂与肱骨头后上方发生撞击，造成肱骨头沟槽状骨性缺损，同时可能出现肩胛盂前缘压缩性骨折或骨缺损，当两种骨性损伤同时存在时，可对盂肱关节的动静态稳定产生一定程度的影响，出现反复脱位的可能［5］。有文献报道指出，骨性bankart 损伤在肩关节前脱位时发生率可高达70%［6］，而Hill-Sachs 病变在首次肩关节脱位病例中高达93%［7］。目前有学者将153 例肩关节前脱位患者纳入研究，通过多因素逻辑回归发现，骨性bankatr 损伤并不是引起Hill-sachs 病变的危险因素，二者并不是同时发生，但同时存在两种损伤的发生率可高达56.2%。

肩关节脱位常见的病理变化包括关节盂骨损伤、Hill-sachs 损伤、韧带及关节囊松弛。骨性bankert 损伤常见于肩胛盂前缘，多伴随盂唇的损伤，使肱骨头与盂唇接触的负关节内压难以有效维持，造成肩关节的反复脱位［8］，目前大部分学者认为15%～20%的关节盂骨质流失是一个临界极限，因为其增加了反复不稳定发作和肩部功能受损的风险。而随着对生物力学的不断探索和认识，对于存在骨性bankart 损伤患者的临界值正在不断降低，有学者将72 例肩关节前脱位的军人患者纳入研究，采取bankart 修复术，并进行跟踪随访，发现关节盂骨缺损＞13.5%的患者术后肩关节不稳指数大幅度提高［9］。研究证明Hill-sachs 病变的大小和位置会影响功能水平，增加疼痛和复发性脱位的风险。而经保守治疗后有70%的患者仍出现肩关节的反复脱位，说明骨性结构的缺失会影响肩关节的稳定性。当合并有Hillsachs 损伤时，关节盂缺损＞2 mm，可能会出现肩关节再脱位的情况［10］。因此，要综合考虑骨性bankart 损伤及Hill-sachs 损伤的这两个因素，做到精准测量及评估，从而采取合适的治疗方案，有效降低肩关节复发的风险。

目前对于肩关节不稳的检查手段众多，X 线检查仅能判断肩关节的对位情况以及大致的骨缺损情况。CT平扫能清楚显示关节盂和肱骨头的缺损情况，但仅能大致测量Hill-sachs 损伤的宽度及深度，对于关节盂缺损的具体数值无法准确评估。MRI 对软组织损伤具有较高的分辨率，且不具有电离辐射，但对骨性结构的显示欠佳［11］。而CT 三维重建技术，能较准确直观的观察关节盂骨质结构［12］，利用VRT 技术进行数据处理，能精确测量关节盂骨缺损比例。有研究表明，3D-CT 可作为目前检查关节盂骨缺损的金标准［13］，2D-CT 对于Hillsachs 损伤面积的评估可靠，水平面的计算结果较冠状面及矢状面更精准［14］。但关节盂重建模型的正面若与观察者存在一定角度，可能对其测量结果造成影响［15］。尽管如此，目前大多数学者仍认可三维CT 重建可作为评估关节盂与肱骨头缺损的有效测量手段。

本研究通过临床对照回顾性研究分析发现肩关节脱位的复发与骨性bankart 损伤的大小、Hill-sachs 损伤的大小有关，复发肩关节脱位的患者骨性bankart 损伤宽度的比值及Hill-sachs损伤的面积均明显高于无复发脱位的患者。因此，作者认为复发肩关节脱位可能与骨性bankart 损伤及Hill-sachs 损伤的程度有关。既往有研究也发现Hill-sachs损伤的严重程度与脱位的次数存在正向相关性，损伤面积越大，脱位次数越频繁，III 度损伤的复发率相较于I、II 度损伤明显提高，可达66.7%［16］。

本研究由于是回顾性研究，并未对患者受伤时的姿势、暴力程度、骨密度等进行分析，也未在关节镜下测量并与影像资料对比，因此具有一定的局限性。其次，2D-CT 及三维模型的构建中，由于骨损伤的形状大多不规则，可能无法完全反应真实的生物力学效应。同时本研究样本量较小，可能对结果产生一定影响。