重复经颅磁刺激结合平衡针疗法对脑卒中后患者睡眠质量与心理的影响

杨华中，崔金龙，范鹤馨，熊中慧，姚沅勉，周莎莎，崔文秀，孙天宝

1 湘雅博爱康复医院，湖南 长沙 410100；

2 上海市第一康复医院，上海 200090

脑卒中患者的睡眠质量受到心理情绪、生理状态和脑损伤区域等多因素的共同影响［1］。脑卒中患者出现睡眠障碍（sleep disorders，SD）作为一种相对独立的危险因素，对其健康状况产生了显著影响。患者本身机体产生的变化和周围环境改变等引起了患者的睡眠异常，出现昼夜时间规律紊乱［2］，表现为睡眠时间减少、易醒、嗜睡或疲劳等症状［3］。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种无创电刺激对中枢神经和周围神经相互影响的物理治疗手段，可增加正常人体脑部多巴胺的水平促使多巴胺释放增多，rTMS利用磁场频率（≤1 Hz）的刺激可抑制大脑皮质的兴奋性从而改善睡眠［4-5］。研究发现，心理障碍和SD 之间的关系基本成正比，平衡针疗法治疗顽固性失眠症安全有效，它与常规针刺的疗效基本相当，但操作简便，减小因针刺带给患者的痛苦，临床实用性较强［6-7］。本研究分别采用心理治疗、rTMS、心理治疗结合平衡针疗法、心理治疗结合rTMS 结合平衡针疗法，对脑卒中后患者SD及心理的疗效差异，并探讨可能存在的作用机制，为其临床治疗提供科学依据。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1诊断标准

1.1.1.1脑卒中诊断标准 ① 符合由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组、中国急性缺血性脑卒中制定的诊治指南《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［8］中脑梗死的诊断标准。② 经头颅MRI 或者CT 检查确诊为基底核区。

1.1.1.2SD 诊断标准 ①符合《中国失眠防治指南》［9］中脑卒中后SD的诊断标准。

1.1.2纳入标准 ① 匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分≥11 分；② 汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）评分＞7 分，汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression rating scale，HAMD）评分＞8 分；③ 首次发病，病情稳定，病程＜6 个月；④ 年龄40～65 岁；⑤ 收缩压90～139 mm Hg，舒张压60～89 mm Hg；⑥ 自愿签署知情同意书，可完成评估与治疗者。

1.1.3排除标准 ① PSQI 评分≤10 分；② HAMA评分＜7 分，HAMD 评分＜8 分；③ 严重的心、肝、肺等脏器功能不全者，如心力衰竭等；④ 拒绝心理、rTMS 及平衡针治疗者；⑤ 合并脑肿瘤、短暂性脑缺血发作或脑外伤者；⑥ 合并哺乳期、妊娠期或其他原因。

1.1.4剔除和脱落及终止实验标准 ① 因各种原因中途退出者；② 未按研究流程或资料不全、主要指标缺项等无法判断安全性或疗效者；③ 纳入病例但出现并发症或发生严重不良事件者；④ 在研究期间死亡者；⑤ 因自身或其他原因主动退出者。

1.2 一般资料

选取2021 年1—12 月在湘雅博爱康复医院就诊的脑卒中后出现SD 的患者60 例，采用随机数字表法分为rTMS组、平衡针组、联合组各20例，3组性别、偏瘫侧、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经湘雅博爱康复医院伦理委员会审查与批准（审批号：20190103-1）。

2 方 法

2.1 治疗方法

3 组均进行常规康复治疗（如作业治疗、运动治疗等）与常规药物治疗（对血压进行一定的控制，调节血糖，维持水电解质平衡，口服阿司匹林100 mg，1 次/d；硫酸氢氯吡格雷75 mg，1 次/d；阿托伐他汀钙片20 mg，1 次/晚），治疗过程中注意运动强度，治疗时间4周。

2.1.1rTMS 组 在常规康复治疗的基础上加上心理治疗和rTMS 治疗，按排序先后进行，共4 周，6 d/周，50 min/d。

2.1.1.1心理治疗 治疗场地选择安静、温馨而舒适的独立区域。① 针对性治疗：心理治疗师多听取患者的诉求，相互沟通，针对主要问题解决患者近期愿望，鼓励患者战胜病魔，学习调节情绪和作息时间。② 认知行为干预：在咨询和交流过程中找到患者负面情绪的原因，及时进行认知行为干预，纠正患者错误的认知及行为，并协助指导患者建立有助于康复的信念，告知目前治疗的意义、价值及目标。③ 共情体验：如实记录患者的表情、面容、言语等情况，建立良好的关系，医务人员及时了解患者的想法［10］。30 min/次，1次/d。

2.1.1.2rTMS 治疗 采用武汉依瑞德生产YRD CCY-Ⅱ磁场刺激仪，直径12 cm，圆形线圈；刺激部位为左前额叶背外侧区；刺激强度最大2.0 T，刺激频率1 Hz，静息运动阈值为90%，单次刺激30 次，间歇1 s，重复40次，总刺激次数1 200次。20 min/次，1次/d。

2.1.2平衡针组 心理治疗＋平衡针疗法，按排序先后进行，共4周，6 d/周，40 min/d。

2.1.2.1心理治疗 方法同“2.1.1.1”。

2.1.2.2平衡针疗法 采用苏州华伦医疗顺和毫针，为一次性无菌毫针，规格：0.30 mm×40 mm，型号：GB2024—94。双侧取穴：主穴采用神门穴［11］，配穴采用调神穴［12］，常规消毒局部皮肤，快速直刺深度约1 寸，得气后采用行上下提插的手法，出现放射性麻木、酸胀感等针刺感后出针，无需留针。10 min/次，1次/d。

2.1.3联合组 心理治疗＋rTMS 治疗＋平衡针疗法，按排序先后进行，共4周，6 d/周，60 min/d，具体操作方法如前所述。

2.2 观察指标

2.2.1疗效评定标准 采用尼莫地平法计算疗效指数，以匹兹堡睡眠指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分为评价标准，疗效指数＝（治疗后－治疗前）/治疗前×100%。疗效依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［13］判定，① 痊愈：疗效指数为≥75%；② 显效：疗效指数为50%～74%；③ 有效：疗效指数为25%～49%；④ 无效：疗效指数为＜25%。总有效率＝（痊愈＋显效＋有效）/总例数×100%。

2.2.2睡眠质量评定 采用PSQI对患者的SD 程度进行主观评价，包括7个指标（睡眠质量、睡眠药物、睡眠时间、入睡时间、日间功能、睡眠障碍及睡眠效率），每项按0～3 等级，总分值0～21 分，分数越低睡眠质量越好，分数越高睡眠质量越差。

2.2.3心理评定 ① 焦虑评定：采用HAMA 对患者的焦虑程度进行评价，量表包含14 项，每项内容需依据症状由轻到重，采取0～4 分5 级评分法，结果总分＞29 分为严重焦虑，21～28 分为重度焦虑，15～20 分为中度焦虑，7～14 分为轻度焦虑，＜7 分表示正常［14］。② 抑郁评定：采用HAMD对患者的抑郁程度进行评价，量表包含17 项，评估结果总分＜7 分表示无抑郁；7～17 分为轻度抑郁；18～24 分为中度抑郁；＞24分为重度抑郁［15］。

2.2.4血清含量测定 治疗前后患者测定当天上午7：30—8：30抽取空腹静脉血约4 mL，提取血清放置于-80 ℃低温处保存、备检。采用酶联免疫吸附法检测血清γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）与5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）含量［16］。人5-HT ELISA 试剂盒（货号：ZC-31658）与人GABA ELISA 试剂盒（货号：ZC-32268）均购自上海茁彩生物科技有限公司。

2.3 统计学方法

数据处理采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）描述，计数资料以“率”或百分比描述。3 组间比较，符合正态性、方差齐性检验的进行单因素方差分析，对出现统计学差异的使用最小显著性差异法（LSD-t法）进行组间的两两比较，组内比较采用配对样本t检验，多组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.4 质量控制

本研究中采用评定量表法、心理治疗、rTMS 治疗、平衡针疗法和ELISA 法测定GABA、5-HT 含量，由于评估与治疗环境、治疗方法及操作规程等相关因素可能会影响研究结果，为减少偏倚发生，保证研究数据的可靠性，特制定如下操作规程：① 评估和治疗均选择统一场地；② 评定指标由专业评定治疗师操作完成；③ 心理治疗由同一心理医生操作；④ rTMS 治疗由同一物理治疗师操作；⑤ 平衡针疗法由同一针灸医师操作；⑥ 所有检测指标由同一检验科人员测定；⑦ 所有数据收集均由研究者指定人员独立完成。

3 结 果

3.1 3组临床疗效比较

平衡针组1例因治疗期间针刺时痛觉敏感而主动退出，疗程未过1/2，不予纳入效果评价。治疗4周后，联合组总有效率均高于平衡针组和rTMS 组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组临床疗效比较（n，%）Table 2 Comparison of clinical efficacy in three groups （n，%）

3.2 3组PQSI评分比较

治疗前组间比较，3 组患者PSQI 评分差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后平衡针组、rTMS 组、联合组患者PSQI 评分均较治疗前明显下降（P＜0.05）。治疗后组间比较，与联合组比较，rTMS 组与平衡针组PSQI 评分均明显升高（P＜0.05）。见表3。

表3 3组PQSI评分比较（±s）分Table 3 Comparison of PQSI score in three groups （±s） Scores

表3 3组PQSI评分比较（±s）分Table 3 Comparison of PQSI score in three groups （±s） Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与rTMS组比较，2） P＜0.05；与平衡针组比较，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the rTMS group, 2) P＜0.05; compared with the balance acupuncture group, 3) P＜0.05.

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3.3 3组HAMA评分比较

治疗前组间比较，平衡针组、rTMS组、联合组患者HAMA 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3组HAMA评分均较治疗前明显下降（P＜0.05）。治疗后组间比较，与联合组比较，rTMS 组与平衡针组HAMA评分均明显升高（P＜0.05）。见表4。

表4 3组HAMA评分比较（±s）分Table 4 Comparison of HAMA score in three groups （±s） Scores

表4 3组HAMA评分比较（±s）分Table 4 Comparison of HAMA score in three groups （±s） Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与rTMS组比较，2） P＜0.05；与平衡针组比较，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the rTMS group, 2) P＜0.05; compared with the balance acupuncture group, 3) P＜0.05.

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3.4 3组HAMD评分比较

治疗前组间比较，3 组患者HAMD 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3 组患者HAMD评分均较治疗前明显下降（P＜0.05）。治疗后组间比较，与联合组比较，rTMS 组与平衡针组HAMD 评分均明显升高（P＜0.05）。见表5。

表5 3组HAMD评分比较（±s）分Table 5 Comparison of HAMD score in three groups （±s） Scores

表5 3组HAMD评分比较（±s）分Table 5 Comparison of HAMD score in three groups （±s） Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与rTMS组比较，2） P＜0.05；与平衡针组比较，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the rTMS group, 2) P＜0.05; compared with the balance acupuncture group, 3) P＜0.05.

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3.5 3组GABA含量比较

治疗前组间比较，3 组血清GABA 含量差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3 组血清GABA含量均较治疗前明显升高（P＜0.05）。治疗后组间比较，与联合组比较，rTMS 组与平衡针组血清GABA含量均明显降低（P＜0.05）。见表6。

表6 3组GABA含量比较（±s） μmol/LTable 6 Comparison of GABA in three groups（±s） μmol/L

表6 3组GABA含量比较（±s） μmol/LTable 6 Comparison of GABA in three groups（±s） μmol/L

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与rTMS组比较，2） P＜0.05；与平衡针组比较，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the rTMS group, 2) P＜0.05; compared with the balance acupuncture group, 3) P＜0.05.

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3.6 3组5-HT含量比较

治疗前组间比较，3 组血清5-HT 含量差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3 组血清5-HT 含量均较治疗前明显升高（P＜0.05）。治疗后组间比较，与联合组比较，rTMS 组与平衡针组血清5-HT 含量均明显降低（P＜0.05）。见表7。

表7 3组5-HT含量比较（±s） pg/mLTable 7 Comparison of 5-HT in three groups （±s） pg/mL

表7 3组5-HT含量比较（±s） pg/mLTable 7 Comparison of 5-HT in three groups （±s） pg/mL

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与rTMS组比较，2） P＜0.05；与平衡针组比较，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the rTMS group, 2) P＜0.05; compared with the balance acupuncture group, 3) P＜0.05.

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4 讨 论

脑卒中是中老年人常见的一种严重疾病，其后的SD 是一个被忽视但需紧急关注的并发症［17］。研究发现，脑卒中患者中存在SD 的比例高达77.23%，这严重影响了患者的生活质量［18］。西医认为SD 与脑卒中后日常生活能力下降和心理情绪波动有关［19］，而中医则认为可能是由于阴阳不交所致。脑卒中后的抑郁（post stroke depression，PSD）半年发生率约为30%［20］，进一步增加了患者的病情复杂性，降低了生活质量，并可能提高复发率和病死率。基底节区脑梗死虽然较少引起言语和认知功能障碍，但常表现为“三偏征”和肢体协调障碍，且良好的睡眠质量对神经保护、促进修复和功能恢复具有潜在的作用［21］。目前针对SD 的治疗方法有限，因此，探索更有效的干预措施是临床研究的重点。

有研究发现，rTMS 通过磁电转化刺激大脑皮层，可调节神经递质与受体敏感性，改善脑血流及大脑内分泌功能，促进神经营养因子的生成，修复受损神经，促进患者功能恢复［22］。平衡针疗法刺激健侧穴位可以通畅气血，调整气机，促进机体阴阳协调。应用平衡针治疗将传统医学与现代医学相结合，对外周神经穴位进行针灸，激发人体自身修复能力，从而提高患者的功能［23］。本研究同样发现：rTMS与平衡针疗法是针对睡眠障碍与情绪障碍治疗较好的方法，rTMS 组和平衡针组睡眠障碍PQSI评分、焦虑HAMA 评分、抑郁HAMD 评分，以及GABA 和5-HT 均较治疗前显著改善，2 组总有效率均在70%以上；2组分别与联合组进行对比发现，联合组符合“外周-中枢”协同干预机制，刺激外周神经靶轴相关穴位，同时应用rTMS刺激在大脑中枢的靶位，通过共同神经调控机制，使人体自我修复及防御能力得以有效激发，进而发挥对疾病的治疗作用，取得更好的治疗效果。本研究发现，治疗后联合组总有效率、睡眠障碍PQSI 评分、焦虑HAMA 评分和抑郁HAMD评分下降水平，以及GABA和5-HT上升水平均较rTMS 组和平衡针组显著改善，这说明在中西医结合双重治疗作用下效果更优于单一治疗。

睡眠-觉醒交替循环与生物钟周期性振荡、神经递质间的相互作用、细胞因子及激素作用等密切相关，是维持人体生理功能的重要保障。血清5-HT 与GABA 是中枢系统中非常重要的神经递质，调节觉醒与睡眠［24］，对睡眠的维持与启动起非常重要［25-26］。通过大量血液取样和睡眠测试，表明GABA、5-HT 降低导致睡眠-觉醒的异常，引起浅睡眠增多，睡眠片段化、睡眠时间减少，觉醒增多等，针刺能增加血清5-HT、GABA 含量从而达到改善失眠症状的目的［27-28］。李仲文等［16］研究发现，神门可上调血清GABA含量，神门-三阴交配伍使血清5-HT、GABA 含量均显著上升，治疗后神门-三阴交组血清5-HT、GABA 含量明显高于神门组，而与三阴交组比较差异无统计学意义。由此推测，神门-三阴交可能是通过调整5-HT、GABA 含量改善睡眠状况、提高睡眠质量从而发挥穴位配伍效应。

综上所述，联合组PSQI评分明显低于另外2组，联合组采用1 Hz 频率的rTMS 刺激左前额叶背外侧区，通过降低大脑皮质的兴奋性来改善睡眠，加上平衡针疗法对卒中后大脑皮层功能紊乱和病理状态进行调节，采用的神门穴和调神穴均有调节睡眠的作用，因此联合组的PSQI 评分更低，睡眠改善程度越好。同时rTMS调节脑部供血，神门穴刺激可能促使心经使心脏增加脑部的供血，使体内血清5-HT、GABA 明显上升，含量明显高于rTMS 组和平衡针组，从而改善睡眠与情绪，因此HAMA、HAMD 评分也明显低于rTMS 组和平衡针组。本研究局限于经费及研究时间的相关问题，未分析各组不良反应情况，未对后期随访评定及远期诊疗的疗效进行跟踪；对后期研究我们将加大脑卒中后SD对客观性指标的选择，对研究疗效全面性做进一步的验证；对研究对象增加样本量、进行后期随访及协同增效对数据精准化、持续发展做进一步研究；建立睡眠与心理关系的相关性研究。