老年甲状腺良性结节微波消融疗效观察及安全性评价

胡翠宁 唐伟 吴丹 徐婷 范伯强

甲状腺结节在一般人群中的患病率高达70%[1-2],且患病率随年龄增长而增加。在大部分无症状的甲状腺结节中,仍有部分病人存在结节体积较大或数量较多的问题,容易导致呼吸困难、局部胀痛或美容问题[1,3]。对于症状性结节主要的治疗方式是手术切除,但是手术并发症发生率约为2%～20%[4]。目前,治疗良性甲状腺结节安全有效的热消融方法有激光消融术(LA)、射频热消融术(RFA)、微波消融术(MWA)、高强度聚焦超声(HIFU)消融术。多个研究报道,MWA治疗甲状腺结节术后随访1年,结节体积缩减45%～65%[5-6],且大多数研究认为MWA对甲状腺功能没有明显影响[7-8]。本研究旨在评价在老年人群中使用MWA治疗3种不同类型的甲状腺结节对甲状腺功能、甲状腺相关抗体及结节体积的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2015年1月15日至2018年3月8日在江苏省老年病医院及南京医科大学第一附属医院行超声引导下甲状腺结节MWA治疗的年龄≥60岁的老年病人共69例,其中女48例,男21例,年龄60～82岁,平均(65.7±5.3)岁。病人术前行经超声引导下细针穿刺活检,病理学均确认为良性(根据Bethesda分类系统)。纳入标准:(1)有症状的良性甲状腺结节,如异物感或颈部不适;(2)美容问题;(3)术前甲状腺功能正常;(4)拒绝行手术切除治疗者。排除标准:(1)凝血功能异常;(2)其他不能耐受常规麻醉者。根据结节性质分为囊性结节(囊性成分>90%,29例)、实性结节(实性成分>90%,35例)和混合性结节(5例)。所有病人均在术前签署知情同意书。

1.2 手术方法 病人取仰卧位,在治疗过程中持续监测心率、血压和血氧饱和度的变化。通过彩色多普勒超声(百胜Malab 90TM,意大利)测量结节的最大直径(d1)和其他2个垂直直径(d2和d3),然后确定进针的路径。在甲状腺周围注射1%利多卡因(10 mL)和0.9%生理盐水(20 mL)的混合物,形成“液体隔离区”。在超声引导下,将前端长度为3 mm的一次性微波消融针(1.6 mm×100 mm,ECO-100AI3,南京亿高)穿过皮肤,调整其位置,清晰显示针径,确认针尖在结节内,行超声引导下实时多点移动消融(南京康友,KY-2000微波消融治疗仪),消融功率为30～45 W。囊性或混合性结节可在消融前行超声引导下细针穿刺术以吸取部分囊液。在手术过程中,询问病人是否感到不适并注意声音的变化。术后对颈部穿刺部位进行机械压迫或冰敷15～30 min,防止出血或炎症渗出。

1.3 观察指标 MWA治疗前及治疗后1、3、6、12个月行甲状腺超声检查,以测量结节大小(测量d1、d2、d3),计算结节体积及结节体积缩减率(volume reduction ratio,VRR),体积=π/6×d1×d2×d3,VRR(%)=(消融前体积-随访时体积)/消融前体积×100%,结节体积缩小超过50%即为治疗有效[9]。术前检测血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺球蛋白(Tg)、血清抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等指标。术后各随访期检测FT3、FT4、TSH、Tg。术后第12个月再次检测TPOAb、TgAb。

2 结果

2.1 病人一般资料比较 3组年龄、性别差异均无统计学意义,但囊性结节病人所需消融总能量、单位体积消耗能量及消融时间明显低于其余2组,差异有统计学意义,见表1。

表1 3组病人一般资料比较

2.2 MWA治疗后3组结节体积比较 3组病人消融治疗后的结节体积均较术前明显缩小,差异有统计学意义(P<0.05)。与其他2种类型结节相比,囊性结节在整个随访过程中有更明显的VRR(P<0.05)。随访12个月后,囊性结节、实性结节以及混合性结节消融治疗成功率分别为96.6% (28/29)、94.3% (33/35)和100.0% (5/5),差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 治疗后3组结节体积比较

2.3 3组治疗前后甲状腺功能及Tg水平比较 3种结节病人消融前后FT3、FT4水平均无明显改变(P>0.05)。囊性结节病人TSH水平在术后6个月时升高(P<0.05),但随访至第12个月时下降,且与术前相比无明显差异。实性结节及混合性结节病人TSH水平在随访3、6个月时均明显高于术前(P<0.05),甚至实性结节病人TSH水平的改变持续至第12个月。囊性及实性结节病人的Tg水平在术后随访的不同阶段均低于治疗前(P<0.05),混合性结节病人的Tg水平仅在术后第12个月时明显低于治疗前(P<0.05)。见表3。术后随访12个月时,有7例病人出现亚临床甲减(4例实性结节、2例囊性结节、1例混合性结节),1例出现亚临床甲亢(实性结节病人)。

表3 3组治疗前后甲状腺功能及Tg水平比较

2.4 3组治疗前后TgAb、TPOAb水平比较 消融治疗后,所有病人TgAb、TPOAb水平与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 MWA治疗前后TgAb、TPOAb水平比较

3 讨论

MWA是使用高频微波穿透组织,引起组织中水分子发生振动撞击,从而产生热量,引起该靶组织局部温度升高,最终导致其凝固坏死的一种微创治疗方法。有研究对行MWA后的甲状腺结节进行超声造影检查,发现术后再次行细针穿刺的病理结果提示为纤维组织伴玻璃样变性,说明原有甲状腺结节已形成无活性的组织,可以媲美外科手术的疗效。目前多个研究已证实MWA治疗甲状腺结节的安全性[9-11],本研究进一步证实了超声引导下MWA治疗不同类型的甲状腺结节的安全性及有效性。本研究发现,随访至第12个月时,囊性结节VRR为92.9%,明显高于实性和混合性结节,这与之前Zhi等[12]的研究结果大致相似,考虑可能与术前囊性成分的抽吸及囊性结节内“乏血流”有关。

既往研究认为,微波治疗对甲状腺功能无显著影响。然而,在我们的研究中,甲状腺功能的改变与之前的研究不完全一致,主要表现为TSH水平的改变。TSH水平在随访3个月及6个月时均明显高于术前。随访至第12个月时,有8例病人出现甲状腺功能异常,其中7例为亚临床甲减、1例为亚临床甲亢,这些病人的TgAb、TPOAb水平较术前无明显改变。Zhi等[12]的研究也发现,MWA后1个月,有2例病人TSH水平升高,在6个月时TSH水平恢复正常。另外,Valcavi等[13]的研究也报道,LA对甲状腺功能可能有轻微影响。Tg主要由甲状腺滤泡细胞合成,释放到甲状腺滤泡残余腔中,被认为是甲状腺体完整性的特殊标志。与之前的一些研究相似,本研究也发现MWA治疗可以抑制所有结节的Tg水平,Tg的降低可能与甲状腺结节体积改变和甲状腺损伤修复有关。

多项研究表明,MWA治疗后甲状腺结节凝固坏死始于术后第7～10天,这是一个进行性的过程,在这个过程中可能引起病人自身免疫反应,导致甲状腺自身免疫性疾病[14]。甲状腺功能的改变可能与术前病人抗体水平、消融结节数量、单或双侧消融及随访时间有关。然而,这些推测目前还缺乏强有力的证据。Nygaard等[15]认为,TPOAb的存在是抗促甲状腺素受体抗体(TRAb)相关甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退风险增加的标志,然而,本研究没有发现TPOAb、TgAb抗体水平的明显改变。此外,我们还需要进一步延长随访时间,观察甲状腺功能改变病人的病情进展情况,特别是随访12个月出现甲状腺功能异常的病人。

综上所述,超声引导下的经皮MWA可安全有效地治疗不同类型的老年甲状腺良性结节病人。值得注意的是,部分病人甲状腺功能可能会受到轻微影响,特别是实性结节病人。因此,应密切监测病人术后甲状腺功能的变化。