颈动脉粥样硬化斑块对非瓣膜性心房颤动病人缺血性脑卒中事件的预测价值

张丽莉 李静 丁林锋 孙静娴 蔡静波

心房颤动(房颤)是临床常见的一种心律失常类型。流行病学研究显示,老年人群中房颤的发生率较高,房颤可引起缺血性脑卒中等血栓栓塞事件[1-2]。目前CHA2DS2-VASc评分被多项指南推荐用于评估非瓣膜性房颤(NVAF)病人缺血性脑卒中的风险[3-4],并由此指导抗凝治疗。但CHA2DS2-VASc评分仅基于病人的一般情况及病史等临床资料,缺少实验室检查以及超声影像学检查等参数,存在一定的局限性。Chao等[5]研究表明,即使CHA2DS2-VASc评分为0分的低风险房颤病人,每年仍有1.51%的病人出现缺血性脑卒中。一项队列研究结果也表明,CHA2DS2-VASc评分为低风险的病人每年缺血性脑卒中的发生率为1.06%[6]。因此,仍有必要探讨更多与NVAF病人缺血性脑卒中相关的危险因素,以便更准确地预测NVAF病人缺血性脑卒中的风险。研究显示,颈动脉粥样硬化斑块是老年房颤病人常见的病理变化[7]。颈动脉超声影像学检查经济、方便且常用。本研究旨在探讨颈动脉粥样硬化斑块与老年NVAF病人缺血性脑卒中的相关性及其对缺血性脑卒中的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2022年10月江苏省省级机关医院心血管科住院的303例老年NVAF病人为研究对象,年龄60～100岁,平均(78.86 ± 9.81)岁,根据确诊房颤后是否发生缺血性脑卒中分为脑卒中组(n=134)和非脑卒中组(n=169)。纳入标准:(1)常规心电图或24 h动态心电图提示房颤;(2)依据2018年脑卒中诊疗指南[8]诊断标准,经头颅CT或MRI确诊为脑卒中者。排除标准:(1)风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、严重肝肾功能损害;(2)心脏彩超检查提示心脏瓣膜疾病(中重度狭窄或关闭不全)[9]。

1.2 研究方法 收集所有入组病人的年龄、性别、既往病史(包括高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭)、血压、血糖、血脂、用药史(他汀类、抗凝药、降压药)、CHA2DS2-VASc评分等资料。采用Mobil 24小时动态血压仪测量病人的平均SBP和DBP。采集空腹静脉血5 mL,分离血清,应用罗氏P800全自动生化分析仪检测FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C;采用ELISA法测定HbA1c水平。CHA2DS2-VASc评分标准:心力衰竭(1分)、高血压(1分)、年龄≥75岁(2分)、糖尿病(1分)、既往脑卒中和(或)短暂性脑缺血发作史(2分)、外周血管疾病(1分)、年龄65～74岁(1分)、女性(1分)。采用GEE95心脏超声仪检测左室质量指数(LVmass)、左心房内径(LAD)、左室舒张功能。采用颈部多普勒超声对颈总动脉至颈内动脉颅外段进行纵切和横切扫查,颈动脉粥样硬化定义为内中膜增厚和斑块形成。内中膜增厚诊断标准:突出内膜表面或内中膜厚度(IMT)≥1.0 mm。斑块诊断标准:突出内膜表面或IMT≥1.5 mm[7]。

2 结果

2.1 2组临床资料比较 脑卒中组年龄,合并高血压、心力衰竭、颈动脉粥样硬化斑块的比例,平均DBP、LVmass、CHA2DS2-VASc评分、他汀类及抗凝药使用率与非脑卒中组比较,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析 将颈动脉粥样硬化斑块、CHA2DS2-VASc评分、LVmass、平均DBP、他汀类和抗凝药的使用纳入回归分析,结果显示合并颈动脉粥样硬化斑块和CHA2DS2-VASc评分与缺血性脑卒中的发生有关。见表2。

表2 老年NVAF病人缺血性脑卒中风险的多因素Logistic回归分析

2.3 ROC曲线分析 ROC曲线分析显示,CHA2DS2-VASc评分预测缺血性脑卒中的AUC为0.913,敏感度为82%,特异度为88%,CHA2DS2-VASc评分的最佳界值为5.5分。颈动脉粥样硬化斑块联合CHA2DS2-VASc评分的AUC为0.923,敏感度为90%,特异度为82%。颈动脉粥样硬化斑块联合CHA2DS2-VASc评分较单独CHA2DS2-VASc评分更有预测价值(Z=2.479,P<0.05)。

3 讨论

本研究结果显示,颈动脉粥样硬化斑块是老年NVAF病人缺血性脑卒中的独立危险因素,与CHA2-DS2-VASc评分联合预测缺血性脑卒中比仅用CHA2-DS2-VASc评分预测更为优越。房颤是老年人最常见的心律失常,其导致的脑卒中占所有卒中的15%以上,因此,预防脑卒中和血栓栓塞事件是房颤治疗的主要目标之一。2019年AHA/ACC/HRS房颤病人管理指南推荐CHA2DS2-VASc评分用于评估脑卒中风险,CHA2DS2-VASc评分为0～1分的病人不需要进行抗血栓治疗。但也有研究表明,CHA2DS2-VASc评分为低风险的NVAF病人仍有部分发生血栓栓塞事件[5-6]。CHA2DS2-VASc评分所用的标准缺少实验室和器械检查等客观资料,不能反映房颤病人心血管结构和功能的改变,具有一定的局限性。因此,本研究尝试探索更优越的预测模型以提高对NVAF病人脑卒中等血栓栓塞事件的预防效果。

方传勤等[7]研究发现,颈动脉粥样硬化斑块是NVAF卒中短期不良预后的独立预测因子,应用他汀类药物可改善NVAF卒中病人的不良短期预后,这与本研究中脑卒中组他汀类药物的使用率明显高于非脑卒中组的结果一致。朱明娜等[10]的研究证明,房颤伴高血压的病人动态动脉硬化指数(AASI)是脑卒中的预测指标,AASI反映了动脉粥样硬化的程度,在房颤伴高血压人群中,CHA2DS2-VASc-AASI比CHA2DS2-VASc对缺血性脑卒中有更强的预测价值。Cho等[11]对310例房颤病人进行了平均长达31个月的随访,他们发现颈动脉粥样硬化与缺血性卒中风险有关,是房颤卒中的独立预测因子,同时,颈动脉硬化也与心室舒张功能减退和心肌重构显著相关。颈动脉粥样硬化反映全身动脉粥样硬化的程度,其与心功能减退的相关性提示全身动脉粥样硬化可能是房颤病人发生缺血性卒中的机制之一。一方面,动脉粥样硬化导致心房供血减少、心房肌细胞过早凋亡和纤维化,房内折返增强,促发房颤;另一方面,心肌缺血导致心室舒张能力下降,进而导致左心房充盈压增加,左心房增大[12],而LAD扩大是房颤并发缺血性脑卒中的危险因素[13]。综上,颈动脉粥样硬化介导的冠状动脉粥样硬化导致房颤和左房扩大,冠状动脉与脑动脉粥样斑块均可促使脑卒中的发生。CHA2DS2-VASc评分系统中的血管疾病包括心肌梗死、外周动脉疾病和主动脉斑块,不包括颈动脉粥样硬化。而在临床实践中,主动脉斑块的诊断较困难,颈动脉粥样硬化斑块则易于通过动脉超声检查获得。此外,颈动脉与脑血管系统在结构和功能上关系密切。因此,在评估老年NVAF病人缺血性脑卒中风险时,常规评估颈动脉粥样硬化斑块具有重要意义。本研究结果还发现,脑卒中组抗凝治疗的比例低于非脑卒中组。合并脑卒中的老年病人由于慢性肾功能不全或梗死灶内出血等因素,限制了抗凝药物的使用[14]。而脑卒中组的平均年龄更大,这或许是抗凝药物使用率低的原因。

本研究尚存在一定局限性:(1)无法判断颈动脉粥样硬化和缺血性脑卒中之间的联系是由于血栓栓塞还是动脉粥样硬化血栓形成引起的。(2)由于本研究基于单中心队列,样本量相对较小,后续还需大样本量的多中心研究进一步验证。

综上,我们认为,在老年NVAF的临床管理中,除了常规行CHA2DS2-VASc评分外,系统评估房颤病人颈动脉粥样硬化斑块,对减少脑卒中等血栓栓塞事件具有重要临床意义。