贫血对老年社区获得性肺炎死亡的影响分析

彭泽通 张尧 刘斌

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是全球老年人呼吸道疾病发病和死亡的常见原因,每年CAP的总体发病率约为(5～7)/1000,总死亡率高达7.3%～13.3%[1]。高龄是 CAP 死亡的独立危险因素,老年人常合并基础疾病,免疫功能下降,更容易发展为重症和难治性肺炎,造成严重的健康和经济负担[2]。老年人贫血较常见,由于没有明显的体征或症状,容易被忽视。贫血病人血红蛋白水平不足会降低血液的携氧能力,导致组织缺氧,进而加重肺炎。目前,国内对老年肺炎病人贫血发生情况报道较少,提早识别贫血特征对减少肺炎相关死亡至关重要。本研究旨在了解老年CAP病人合并贫血发生情况及临床特征,探讨贫血对CAP预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022年1—12月在广州市番禺区第二人民医院住院治疗且符合纳入标准的老年CAP病人323例,年龄65～97岁,平均(78.18±7.43)岁。纳入标准:(1)符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[3]诊断标准并根据CAP指南进行治疗;(2)年龄≥65岁;(3)急性起病;(4)病人入院前未接受过治疗或院外治疗无效。排除标准:(1)严重免疫性疾病或长期使用免疫抑制剂;(2)合并血液系统疾病、恶性肿瘤、先天性心脏病等基础疾病;(3)创伤性出血、消化道出血、呼吸道出血等急性失血性疾病;(4)恶病质、活动性结核、药物免疫性溶血性贫血、脾功能亢进、弥散性血管内凝血(DIC)等;(5)临床资料不完整。

1.2 分组 参照世界卫生组织贫血的诊断标准[4],男性血红蛋白浓度<130 g/L,女性血红蛋白浓度<120 g/L为贫血,根据病人血红蛋白水平,将CAP病人分为贫血组151例及非贫血组172例。

1.3 资料收集 基于电子病案系统和医院卫生信息管理系统收集住院病人的临床资料和实验室检测数据,录入整理制作成来源及格式统一的数据信息表格。一般资料包括年龄、性别、合并症(如高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾病)、住院天数等。采集病人入院24 h内静脉血,检测白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、降钙素原(PCT)、CRP、血红蛋白、总蛋白、球蛋白、间接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、尿素氮、肌酐、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、凝血酶原时间、凝血酶时间、D-二聚体等实验室指标。采用Mindray全自动血液细胞分析仪BC-7500CS检测血常规和CRP,采用i-CHROMA Reader A5000免疫荧光分析仪电化学发光法检测血清PCT,采用Sysmex希森美康CA1500全自动血凝分析仪检测全血凝血功能,采用巴瑞全自动生化免疫分析仪Cobas8000检测肝功能、肾功能和心功能。根据实验室检测数据,计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)。采用CURB-65评分系统评估入院时病人肺炎严重程度,当症状体征或实验室指标符合以下任一条件时,赋予1分:意识障碍、血尿素氮>7 mmol/L、呼吸频率>30次/min、收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg、年龄≥65岁,累计总分范围0～5分,评分越高,表明肺炎严重程度越高,当总分≥3分视为重症肺炎,需重点监测或ICU治疗。通过电话随访记录2组病人28 d预后情况(生存及死亡)。

2 结果

2.1 贫血组和非贫血组临床资料比较 2组病人年龄、性别以及合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾病比例差异无统计学意义。贫血组合并慢性肾病比例、凝血酶原时间、凝血酶时间、D-二聚体、尿素氮水平高于非贫血组,总蛋白、白蛋白、白/球蛋白比值、间接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同工酶水平低于非贫血组,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组临床资料比较[M(Q1,Q3)]

2.2 贫血组与非贫血组肺炎严重程度及炎症指标比较 贫血组病人平均住院天数、CURB-65≥3分比例、NLR高于非贫血组,淋巴细胞、CRP水平低于非贫血组,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 2组疾病严重程度及炎症指标比较[M(Q1,Q3)]

2.3 老年CAP病人预后影响因素的Logistic回归分析 323例老年CAP病人中,死亡46例,存活277例。采用Logistic回归,以死亡结局为因变量,通过向前条件逐步回归法筛选变量,最后模型纳入自变量CRP、D-二聚体、凝血酶时间、NLR、尿素氮、肌酐及是否贫血,结果提示贫血、CRP、D-二聚体、NLR、尿素氮、肌酐是老年CAP病人死亡的独立影响因素(P<0.05),见表3。

表3 老年CAP病人预后影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

CAP病人贫血发生率可高达30%,低血红蛋白水平与CAP预后不良和死亡率增加相关[5]。贫血是老年人常见的基础疾病,发生率为10%～24%,是导致老年人反复住院、住院天数延长和基础疾病发病率升高的影响因素,在发达国家约17%的老年人(≥65岁)患有贫血[6],而国内有研究报道老年人(≥80岁)贫血患病率高达36%[7]。目前国内关于老年肺炎合并贫血的相关研究罕见,临床医师对老年贫血的关注度和干预力度不高。本研究分析老年CAP病人合并贫血的临床特征,发现合并贫血病人的平均住院天数高于非贫血病人,同时贫血组总蛋白、白蛋白、白/球蛋白比值明显降低,提示病人可能存在肝功能合成蛋白功能损害或营养不良。贫血组病人间接胆红素和丙氨酸氨基转移酶水平降低,血尿素氮水平升高,但未表现出肝脏排泄功能异常和明显的肝肾功能损害。贫血对病人凝血功能亦有一定影响,贫血组病人凝血酶原时间、凝血酶时间、D-二聚体水平较非贫血组升高。

CAP是全球老年人住院和死亡的常见原因,在经济合作与发展组织(OECD)国家报告中,肺炎死亡占呼吸道疾病死因的30%[2]。到目前为止,CURB-65和肺炎严重程度指数(PSI)是被广泛认可的短期临床病程预测工具[8]。CRP和PCT是用于评估感染严重程度的有效成熟指标[9],NLR是最近报道能准确预测CAP病重率和死亡率的良好指标,NLR升高提示CAP炎症程度加重[10]。CAP病人常伴有IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α等炎症细胞因子产生增加,这些炎症因子介导机体免疫应答,诱导CRP和PCT生成[11],同时,炎症因子可以引起铁调素的表达上调。IL-6是肝脏中维持铁稳态的重要调节因子,是铁调素的有效诱导剂,可引起铁调素过度产生,使巨噬细胞回收铁和肠道吸收铁受到抑制,导致炎症性贫血发生[12]。本研究发现,老年CAP病人合并贫血时住院天数延长,重症肺炎例数增加,NLR升高。贫血是呼吸道感染发病和预后的影响因素,贫血导致机体向肺部载氧量降低,进而诱发组织缺氧,导致器官功能障碍,加重疾病严重程度,甚至导致死亡。目前,CRP和PCT在评估肺炎严重程度的特异性方面仍存在争议,在本研究中,贫血组病人PCT和CRP表达较非贫血组无明显升高,与Benoit等[13]的研究结果相似。而Tao等[14]报道新冠病毒感染合并贫血病人的PCT和CRP表达水平明显升高。另外,Hegelund等[15]报道严重呼吸系统病毒感染病人较细菌感染病人的铁红蛋白和CRP水平低。目前关于贫血合并肺炎感染指标表达情况的研究报道存在差异,受研究设计、纳入标准、年龄和地域等因素影响,研究结论不一,提示临床医师在诊治贫血合并肺炎时不能仅从常规感染指标表达情况评估疾病严重程度。

关于贫血与肺炎死亡率之间的关系,本研究结果进一步支持低血红蛋白水平会增加老年肺炎病人死亡风险的说法。在CAP病人预后影响因素Logistic回归分析中,贫血(OR=4.993;95%CI:1.342～18.573)是老年肺炎病人死亡的独立危险因素。此前亦有类似研究报道,贫血是新冠病毒感染病人死亡的独立危险因素[16];He等[17]研究发现,贫血是老年病人住院时间延长和下呼吸道感染死亡的风险因素,贫血组在出院1年内因呼吸道感染再次入院的风险是非贫血病人的2.308倍,且改善贫血程度有助于降低下呼吸道感染引起的老年人再次入院和死亡风险,提高病人生活质量,减轻医疗系统负担。因此,老年肺炎病人贫血后应及时干预,调整饮食、铁剂、促红细胞生成素、输血是现今有效治疗贫血的主要手段。

本研究存在一定局限性,如贫血组病人入院期间缺乏规范药物治疗和饮食指导纠正贫血。目前,大部分临床医师对老年贫血的关注度不够,许多临床医师认为贫血是衰老的表现,住院期间没有重视老年病人的血红蛋白水平,导致漏诊情况出现。再者,在入院早期未提前计划收集病人的血清铁、叶酸、维生素B12等贫血相关实验室数据,导致老年病人贫血的治疗率较低。后续研究还需进一步探究治疗贫血后老年性肺炎的发展和预后情况。