州市级医院病理住院医师规范化培训模式探讨*

余迪平 蓝 松 彭 娟 王 磊 舒忠龙

云南省普洱市人民医院病理科 665000

病理学乃医学之本,一直被视为是基础医学与临床医学之间的“桥梁性学科”,充分表明了它在医学中不可替代的重要作用。随着精准诊疗及个体化医疗的发展,临床病理科已成为多功能诊疗平台,病理教学必须与时俱进,跟上时代发展步伐,从以往单一的组织学诊断,上升到包含免疫组织化学染色、特殊染色、分子检测等信息的综合性诊断,能够有效指导临床治疗,提供可靠预后信息以及正确评估遗传性疾病等四大功能平台的现代化临床病理科。2013年底,国务院发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的意见》,该意见将临床病理也纳入了住院医师规范化培训教育中。临床病理住院医师规范化培训作为毕业后医学教育的重要组成部分,是医学生毕业后继续教育的重要组成部分,是实现一名医学生向一名合格的临床病理医生转变的重要过渡阶段,也是专科医师规范化培训的必备前提和基础。

病理诊断是临床诊断的“金标准”,在临床诊疗过程中有举足轻重的作用。最新数据统计,目前国内具有合格执业资质的病理医生仅1万余人,缺口高达9万多人,尤其是在医疗及经济落后的州市级医院及县级医院,病理医师不足、断层、老龄化等问题更为突出[1];部分县级医院甚至没有开设病理科,未开展病理工作。病理住院医师规范化培训是培养高水平病理医师的重要手段和必要途径,但国内绝大部分的病理规培学员集中在省级大型医院,地州级医院病理规培学员较少,医院也缺乏教学经验。我院病理科在规培教学过程中,结合医院实际情况,找准问题节点,重点突破,摸索出一套适合于州市级医院临床病理规范化培训的思路、方法和培养流程,为病理规范化培训实践提供一些参考。

1 系统性的岗前培训,保障规培期间的医疗安全

岗前培训是规培学员进入医院前的“必修课”,我院规培学员均需参加由医院组织的岗前培训,培训内容包含了理论培训、临床技能操作培训和系统考核三个部分。岗前培训内容涵盖了医院基本概况、院级规培要求、规培管理制度、职业道德、医疗卫生法规、医院管理规范、待遇政策、住培管理计划与要求、医学人文与沟通技巧、医疗文书书写规范、电子病历系统操作流程、院感防控规范、基本医疗规范,以及各职能部门职责等应知应会内容。丰富的培训课程能帮助新进学员们尽快了解培训基地情况,尽快融入医院的学习和生活中;岗前培训也能让规培学员更快进入医务人员角色,规范医疗行为,保障规培期间的医疗安全。

2 严谨的入科教育,快速实现角色转换

规培学员由于刚从医学院校毕业, 且实习过程中没有去病理科实习,因此,对病理科的工作性质不了解。入科教育能帮助学员快速了解病理科基本情况及工作性质,主要内容是科室的基本情况、人员结构、科室的规章制度、病理科的学科特色、病理科的工作性质、病理科在医院中的存在意义。同时,对规培学员在3年规范化培训中的整体工作目标、工作计划、工作态度做具体要求。抓好入科第一课,利用好入科教育的“开门砖”作用,使学员更快适应科室工作。

3 合理的轮转方案,拓展知识面

临床病理规范化培训的轮转包括科内轮转及科外轮转。科内轮转即学员需要到科内不同的岗位,不同的实验室进行轮转学习;包括标本接收室、取材室、常规技术室、细胞室、免疫组化室、分子病理室、冰冻切片室等。病理技术是病理诊断的基础,一名合格的病理医师需要熟悉并掌握基本的病理技术,才能在阅片过程中发现切片存在的问题,及时与技术员反馈,提高切片质量。科外轮转需根据病理科的专业需要,到与病理专业联系紧密的科室进行轮转学习,必须轮转的科室包括超声医学科、医学影像科;选择性轮转科有妇科、肿瘤科、皮肤科、外科等相关科室。科外轮转是一个临床与病理交流学习的机会,可以学习到相关专业的知识,辅助病理诊断。例如骨肿瘤及中枢神经系统肿瘤的诊断,需要紧密结合临床影像学资料及病理组织学显微镜下的特点综合诊断,且影像学资料具有重要的诊断价值。

4 周密的规培计划,培养诊断思维

病理科根据教学大纲制定年度规培教学计划,常规每周3次教学活动,分别为周二科内小讲课,主要内容为常见疾病的病理诊断,授课老师的课件内容应包含解剖学结构、正常组织学、肿瘤大体标本取材、病变的HE组织学特点、免疫组织化学表型、分子检测、鉴别诊断、治疗及预后等相关内容。周三教学阅片,规培学员找出日常诊断工作中遇到的疑难病例或典型病例,病例讨论前,学员先自己阅片,查阅相关资料,提出疑问,然后由带教老师在多头显微镜下进行讲解,展开讨论,培养学员临床病理诊断思维。周五文献汇报,主要内容为解读某种疾病的最新病理诊断指南、WHO最新肿瘤分类更新、最新的科研方向、科研进展等。此外,规培学员参与院内科教部组织的各类学习活动,包括三基技能培训、临床技能操作等。

5 丰富的教学内容,实现分层教学

病理科教学内容包括专业知识及人文医学知识。病理专业知识主要为大体标本取材,病理技术及病理诊断,采用“分层递进式”的培养模式[2]。第一学年,前3个月,规培学员观摩大体标本取材,熟悉病理标本类型,学习取材步骤。3个月后带教老师亲自带教开始取材, 掌握各种类型标本的取材规范方法;同时,学习人体各系统的正常组织学结构,只有充分认识正常的组织学结构,才能与异常的病变作出对比。6个月开始跟带教老师采图,采图过程中带教老师会对病变进行讲解,同时学生进行诊断报告的电脑录入,熟悉疾病的诊断词条。第二学年,看常规切片,掌握各系统常见病的病理诊断要点,开始书写简单的病理报告。第三学年,学习并掌握常见肿瘤的免疫组化判读以及细胞学的诊断。规培过程中,专业知识以住院医师规范化培训教材《临床病理学》《诊断病理学》为主,加入基础医学,如人体解剖学、组织学与胚胎学、分子病理学等内容,丰富学员知识点。

重视分子病理学的内容,虽然州市级临床病理科开展分子病理较为困难,但是分子病理已成为病理学中的重要亚专科,且发展迅猛[3-4]。目前,很多肿瘤,尤其是软组织肿瘤及中枢神经系统肿瘤的诊断,很大程度上需要依靠分子检测,不但可以明确诊断,还可以指导临床用药,评估预后。对于州市级医院,如果没有条件开展分子检测,可以依托第三方进行检测。病理教学过程中,临床病理诊断思路是重中之重[5],诊断思路的培养主要包括:强调病例的基本信息的采集;病理标本的肉眼观形态;肿瘤组织学形态的特点;紧密参考辅助检查;充分运用免疫组化、特殊染色等技术。

其次,注重人文医学教育,“以人为本”是社会发展的核心价值,而人的生命、人的健康又是人本之本,因此,以关爱生命、关注健康、减少疾病为宗旨的医学技术和卫生保健服务水平,是反映社会发展水平和文明程度的重要标志之一。医学人文培养是良好医患沟通的力量源泉,是心理健康的必要保障,同时也是医学发展的有力支撑。住院医师规范化培训是医学生毕业进入临床的重要阶段,因此医学人文素质的培养不可或缺[6]。重新审视医学的目的,重铸医学的人文价值,必须避免医学教育向只重技术、效益,不重人文方向发展[7]。加强医学人文学的建设是实施完整医学教育的重要途径,向高技术化、专业化的医学教育中注入人文主义元素,即在教学计划中除专业课以外,还应包括医学社会学、医学伦理学、卫生法学等交叉学科和其他的人文社会科学类课程,培养具有全面素质的医学人才。

6 多元化的教学模式,提升学习兴趣

病理科传统的教学模式主要是“填鸭式教学”,老师把知识一味地灌输给学生,知识点全靠死记硬背,完全不考虑学生的接受程度,采用多元化的病理教学模式,可有效地提升教学质量。

6.1 数字切片教学 随着互联网在医学教育的深入应用,数字切片在病理教学中的作用日益显著。数字病理切片是利用全自动显微镜扫描系统,结合虚拟切片软件系统,把传统的病理玻璃切片进行扫描、无缝拼接,生成一整张全视野(Whole Slide Image, WSI)的数字病理切片。在病理学医、教、研实践中,数字切片具有传统切片的所有功能,并具有不受空间与时间限制的优点,可以弥补病理规培学习资源不足。

传统病理教学,学生观察病理变化主要是通过显微镜,带教老师指出典型的病变,然后学生自己在镜下观察。数字病理切片的应用,方便带教老师指导学生,且一名老师可以同时指导多名学生,学生之间也方便相互讨论学习。在观察病变形态之前,带教老师先通过正常组织学数字切片观察相应部位的正常结构,并且在教学过程中无须花费大量时间及精力指导学生如何寻找显微镜下的典型病变区域,而是通过全景数字切片直接定位到病变的区域,鲜明地展示正常组织与病变组织的过渡情况,对比病变区域与正常区域的差异,加深学生对病理变化的认识。学员还可以在数字病理切片上进行标注,方便以后的学习记忆,更好、更快地理解和掌握病变的特点。

6.2 一对一教学 每位规培学员指定一位专人导师,实行“责任导师制”[8-9]。导师负责规培过程中的各种理论知识教学、专业技能培训、理论考核、技能考核及阶段性学习鉴定。责任老师根据带教学员的实际情况,分配学员在指定时间内掌握相关章节内容,学员按期提交一份学习笔记供指导老师检查。责任导师根据学员提交的学习笔记,划出重点和难点,学员再次加深印象。如此循环推进,运用“从理论到实践,再从实践到理论提升”的理论与实践紧密结合模式,使学员在充分掌握正常组织学结构的基础上识别病变,卓有成效地避免了诊断过程中的错误。

6.3 师生角色互换式教学 回顾传统的病理教学,教师问学生答,教师讲学生记,这种“满堂灌”的教学方法单调乏味,教学效率低,“师生角色互换”教学,教师和学生从传统角色定位的束缚中解放出来,由学生扮演老师,老师暂时充当学生,改变过去传统单一的教师讲解模式。由带教老师挑选出病理切片,给出病例的相关临床信息,然后规培医师在多头显微镜下进行讲解,充当教师的角色,对病例进行综合分析,给出自己的病理诊断,说明诊断依据,然后由带教老师进行点评、指正,加深学员对此病例的理解。“角色互换式教学”让学生真正成为学习主体,学生主动参与到教学中,变被动教学为主动教学,提升学习乐趣及学生的自信心。

6.4 互联网+教学 近年来互联网的普及和网络视频技术的日渐成熟,“互联网+医学教育”模式逐渐成为病理教育的一直补充模式[10]。数字信息时代下,医学教育的传统课堂已出现局限性和被动性,且部分书本的知识相对滞后,更新较慢。“互联网+医学教育”的应用,实现最新的精品医学课程共享,各类优质的教学资源为学生提供更直观、更生动的讲解。线上收看各类医学专业委员会组织的学术会议,疑难病例分享会、读片会、多学科讨论等,如时间冲突,学员可以通过互联网观看会议视频回放,足不出户就可以学习国内外最新的病理诊断知识。对于州市级医院病理规培基地来说,病理缺乏少见病例、疑难病例,网络教学资源可以很好地填补州市级医院病理规培基地病例不齐全的空缺。

6.5 问题式教学 以问题为导向的学习法(PBL)在20世纪中期由加拿大McMaster大学的Barrows教授首创,PBL以问题为基础,以学生为中心,学生自主学习提出问题,通过讨论的方式解答问题,教师仅起引导作用。

PBL教学法是从临床病理教学实际出发,将具体问题与病理教学实践相结合,通过以问题为引导、以学生为核心、以自主学习为主要学习形式,把学习过程很自然地安置到相对复杂的问题情境中,学生与带教老师通过相互合作解决真正存在的问题,让学生获取蕴藏在问题之后的科学知识,逐步形成独立学习的能力和处理问题的技能。教师授课前提出相关问题,再让学生从解决诊断问题着手,将所学病理知识融会贯通,灵活运用问题式教学(PBL),解决学生主动性、参与性不足的问题[11]。教师提前准备需要学习讨论的病例,以病例为先导,指点学员进行病理组织学特点分析,运用所学知识,查阅相关资料组织讨论等方式,自主分析、解决问题。通过对病例的分析,有利于培养学员的病理诊断思维,从而培养出综合性病理人才。

7 科学的基地管理及考核

病理科规培基地组织架构由基地主任、基地秘书、教学管理小组组成,与医院科教部统筹配合,形成科教部—科室、线上—线下互补的管理模式。线上,科教部教学管理系统监督学员的入科及出科情况、出科理论考核、阶段性考核、年终考核等;按时参加医院组织的线上教学活动、完成阶段学习任务[12]。线下,病理科教学管理小组定期对住培学员进行科内定期考核,评价学习情况。住院医师规范化培训考核包括过程考核和结业考核,以过程考核为重点,过程考核合格和通过医师资格考试是参加结业考核的必备条件。过程考核是对住院医师轮转培训过程的动态综合评价,一般安排在完成某系统性疾病学习结束后进行,由培训基地依照专业规范化培训内容和标准,严格组织实施。结业考核包括理论考核和临床实践能力考核;各省级卫生计生行政部门或其指定的行业组织、单位负责组织实施结业考核,从国家建立的理论考核题库抽取年度理论考核试题组织理论考核,安排实施临床实践能力考核。

8 小结

州市级医院在开展临床病理科专业住院医师规范化培训过程中,需要结合当地医院及病理科的实际情况,以培养病理规培生的临床病理诊断思维为重点内容,同时注重学员的职业素养、专业能力、科研能力、医患沟通及教学能力培养,有完整的过程考核和结业考核制度,保证每一个临床病理科专业的规培毕业生能够成为一名合格、优秀的病理医生,真正达到临床病理科住院医师规范化培训的最终目的,逐渐缓解基层医院病理医生不足的现状。