基于三焦理论论治心肾综合征*

高芮瑾 张 琳 赵乃源 王梦凯

天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心,天津市 300193

心肾综合征是临床常见危急重症之一,其最早在2004年美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所召开的专家会议上被提出,但定义较为狭义,仅包括充血性心力衰竭并发肾功能恶化且使心力衰竭受限的情况。后期人们意识到心肾间相互影响,因而在2008年,欧洲学者RONCO等将心肾综合征定义为:由心脏或肾脏原发功能障碍而导致另一器官急性或慢性功能损伤的临床综合征[1]。主要临床表现为胸闷憋气、端坐呼吸、夜间难以平卧、下肢水肿、尿量减少等。中医学根据其临床表现可以将其归属于“水肿病”“喘证”“胸痹”“痰饮”等范畴。病位在心肾,或累及到其他脏腑,病机多为虚实夹杂,心肾亏虚为本,水饮、痰浊、瘀血等为标。治疗多以交通心肾为主,辅以益气温阳,活血利水。通过临床实践发现以通畅三焦为主用药可以更好地缓解相关临床症状,减缓病情进展,因此本文将基于三焦论述其与心肾之间关系以及心肾综合征的病因病机及治疗,以求为临床辨证治疗提供理论依据[2]。

1 三焦概述

《素问·金匮真言论》云:“胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱六腑皆为阳”。《难经·三十一难》云:“上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主纳而不出;中焦者,在胃中脘,不上不下主腐熟水谷;下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不主纳,以传导也”。三焦可作为六腑之一存在,也可将其分为三部分:胸膈以上胸部归为上焦,包括心肺;胸膈以下,脐以上的腹部归为中焦,包括脾胃;脐以下的部位归为下焦,可以包括肝、肾、膀胱、大小肠。

《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”提出三焦是一个掌管水液代谢的独立器官,脾运化生成的水谷精微通过三焦可以输往身体各个脏腑[3]。《中藏经校注》云:“三焦通,则内外左右上下皆通也。”三焦是诸气升降出入的通道,将气运行诸身内外,滋养脏腑,荣畅经络。 气血津液的输布是由全身各个脏器协同作用而完成,三焦作为其运行通道尤为重要,若三焦通行不利,平衡紊乱,导致水液代谢障碍,引发多种疾病[4]。

历代医家对于三焦是否有形存在各种争议,有《内经》称其“有形有质”,也有《难经》称其为“有名无形”。唐宗海认为三焦为人身上下内外之油膜,三焦作为油膜出于两肾之间,随着人体的元气,自下而上,可以逐步分化为肾络肠之膜、包脾连胃之膜、隔膜及联络心肺之膜,沟通各个脏腑。王清任《医林改错》认为“网油”即三焦[5]。认为三焦是人体内包裹脏腑,联络脏腑的膜状结构[6]。到近代又论《难经》称“三焦无形”,并不等同于三焦没有实体,“无形”应该称为无固定形态之意,其可包括淋巴管、组织细胞间隙、细胞膜等一些存在的具体物质[7]。

2 心肾综合征病机

2.1 心肾综合征病机 中医常用“心肾相交”论述心与肾的关系。心阳为君火,肾阳为相火,君火在上,相火在下,二者各安其位,心火下交于肾,以肾阳温煦肾阴,使肾水不寒,肾水上济于心,使心火不亢,心火与肾水上下交通,形成“水火既济”。

二者处于动态平衡之中,若一方出现功能异常必然损伤另一方,平衡被打乱而产生的一系列的病理变化及临床症状称为“心肾不交”。肾阳虚衰,无法温煦肾阴而致心火亢盛;心火亢盛,损伤肾阳而制肾失阴液濡养。心肾阴阳平衡紊乱,后期形成心肾阴阳俱虚,水液运行受阻,瘀滞于内,可发为痰浊;气血运行失司,血行瘀滞,且阴虚内热,暗耗阴血,血液黏滞,可发为瘀血。水饮之邪或泛溢于肌肤,或内停于胸腹,或凌心射肺,发为水肿、喘证、胸痹、心悸等[8]。

2.2 心肾综合征的西医机制 心肾综合征的发病机制主要包括:血流动力学改变、肾素—血管紧张素系统(RASS)和交感神经激活、炎症及氧化应激损伤。

2.2.1 血流动力学改变:慢性肾衰竭使残余肾单位处于高灌注以及高滤过状态,进一步加重肾小球损伤,后期形成肾小球硬化,肾小球滤过率下降,造成水钠潴留,有效血容量增加,加重心脏前负荷,造成心肌损伤,甚或导致慢性心力衰竭的发生;慢性心力衰竭会导致容量超负荷和中心静脉压(CVP)升高[9],心排血量有20%～25%会流经肾,静脉压力的增加会减弱通过肾血管系统的血流的梯度,血流迟缓,导致肾脏充血,肾小球滤过功能障碍和尿量减少,引起慢性肾衰竭[10]。

2.2.2 RAAS系统和交感神经激活:肾血流量不足会激活RAAS,通过肾素、血管紧张素原及血管紧张素转化酶等作用下生成血管紧张素Ⅱ,作用于出入球小动脉的血管紧张素Ⅱ受体1,引起小动脉平滑肌血管收缩,故而升高肾小球毛细血管压及肾小球滤过率。因此在疾病开始阶段可代偿性维持正常,但是在肾静脉压显著升高及肾血流量(RBF)显著减少的失代偿阶段,RAAS系统持续被激活,会进一步进展至极端阶段,血管内压力升高,肾小球滤过率下降,加重肾脏负荷,导致肾脏进一步损伤,甚或引起心肌肥厚以及心脏重塑[11]。

心力衰竭射血分数减少时,会激活交感神经系统,引起心肌细胞损伤、心肌纤维化以及心室功能不全,进一步加重肾脏灌注不足。肾脏具有丰富的神经支配,其主要来自腹腔神经丛,因此交感神经可支配肾脏全部的血管,包括入球、出球小动脉。在正常生理条件下,肾脏交感神经的活性极低,因心力衰竭致RBF发生变化,兴奋肾脏交感神经,不仅作用可于血管平滑肌α受体引起小血管收缩,还可以导致近端小管的钠—氢交换体反应性增多引起水钠潴留[9]。

2.2.3 炎症及氧化应激:心肾综合征的发生同免疫系统及炎症反应有紧密的联系。神经激素通路经常通过炎症和氧化通路导致持续的终末器官损伤,在RBF下降的情况下,激活了RAAS系统,从而激活蛋白激酶C通路,产生大量的活性氧,当前超过了肾脏可耐受范围,最终导致肾单位凋亡坏死。RAAS系统也可以介导炎症反应,产生炎症因子,如白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α),TNF-α可以通过细胞毒作用直接作用于血管内皮细胞导致其功能及结构破坏,进一步加重心肾综合征[12]。

3 从三焦论述心肾综合征

三焦同心肾关系密切,在经络以及功能上均存在联系。《灵枢·经脉》云:“三焦手少阳之脉……散络心包,下膈,遍属三焦。”提出三焦与心包络可相互联通,构成表里关系。心包作为裹心之包膜,同三焦作为沟通各个脏腑的网状结构,二者相通。《灵枢·本藏》云:“肾合三焦膀胱”。提出肾与三焦相辅相成,肾者主藏精、主水、主纳气,三焦主通行诸气,主运行津液,全身的津液输布以及排泄需要肾脏协同三焦及其他脏器共同完成。

三焦作为人体网状结构,大可至胸腹膜,小可至细胞膜,而交感神经系统以及RAAS系统主要受体位于心脏心肌细胞膜以及出入球小动脉血管平滑肌细胞膜,调节心肾等其他器官活动。不仅如此,调节水液代谢的蛋白——水通道蛋白,其定位在细胞膜上时可以作为水或者其他分子的通道,允许该类分子定向出入细胞,从而发挥转运功能。如AQP1不仅存在于肾脏中的近端小管细胞以及襻降支细段上皮细胞的顶膜端上,而且在心脏的心脏瓣膜、间隔及心内膜中均有分布。其对于水的重吸收产生了重要作用,若其功能障碍,可以导致少尿、无尿、水肿等症状产生[13]。

唐容川云:“三焦根于肾系,上连肺系,下入心包络”,三焦作为心肾中间的桥梁将二者相联系。心阳通过三焦之可以下降至肾中,起到温煦肾水之作用,肾阴通过三焦上济于心,使心火不亢。三焦作为全身气体运行之枢纽、水液运行之通道,三焦气化不利,会导致气、血、水运行失常,聚水生痰,痰浊阻滞于脉络,导致血液运行不畅,产生瘀血。此同心肾综合征病机相呼应,心气虚导致“血不利”,二者相伴而日益加重,后期可转变为心阳虚,而从西医角度,心肌收缩力下降可等同于心气虚阶段,引血流动力学改变,静脉回流受阻即为“血不利”阶段,到后期可引起体循环淤血及周身水肿则为血瘀水停[14]。《金匮要略》云:“血不利则为水”,水病可致瘀血,瘀血亦可加重水病,瘀血是导致水肿的病因之一,水肿也可以加重瘀血,血水不相离,水湿痰浊、瘀血相互夹杂,相互转化,导致恶性循环。水饮和瘀血不仅为心肾综合征的病理产物,更正因其可以随气运行周身,抑制各个脏腑的生理功能,导致三焦痞塞,全身脏腑失于濡养,因此其更是疾病持续进展的病因所在。因此想改善心肾综合征首要应该改善气血、水液运行通路,三焦作为中间的媒介可以沟通上焦及下焦,调畅气机运行及水液代谢[15]。

4 基于三焦论治心肾综合征

心肾综合征病情复杂,其病位横跨三焦,三焦宜通,疾病乃和。应以恢复三焦气化作用为核心点,开宣上焦,升举中焦,宣泄下焦,加入一些温药可以通宣水饮及瘀血以及助三焦气化。

4.1 开宣上焦 上焦在于心肺,肺主气,主通调水道,为水之上源。以芳香宣散之品调畅气机宣降,以藿香、佩兰、苏叶类为主。藿香,味辛微温,功效为辛散温通,芳香达透,解郁行滞,宣散上焦,运脾化湿,和胃畅中,健运中焦。佩兰,味辛性平,辛散之功弱于藿香,利水除湿之功优于藿香,宣散水气,宣散上焦。再加桔梗及升麻,宣发阳气,通逆降气,升麻具有升举清阳之功,在多种补益心肾之品作用下,升麻将其运转至周身,通畅气机。桔梗,味辛甘苦性微温,其具升降诸气,苦淡又可降泄,入肺可以降肺气,肺气得降,五脏气达,三焦可通,气之乱饮之聚得散,气行则血行,血行则水饮去。叶天士云“久病入络”,心肾综合征中络脉瘀阻,病程较长,而非草木类药物所能达,加入虫类药物,如僵蚕、蝉蜕、水蛭等品,性善窜透,深入经络,搜逐络中伏邪,攻逐邪积,其擅走络中血分,活血化瘀,而虫类药物又为血肉有情之品,其补益之功不逊草木之品[16]。

4.2 调畅中焦 中焦为三焦气化之枢纽,上承上焦,下输下焦,心肾相交需以中焦脾胃健运作为基础,反之形成心火不下反上,肾水难以上呈,形成上热下寒之状。脾胃主为五脏行谷气,五脏得气保持正常机能运作,中焦脾胃健运失司,清阳无力运输周身,气血运行失常,导致三焦气化不利,遂生痰、湿、瘀等病理产物阻滞于脉络。脾喜燥恶湿,治疗宜燥宜化,升降并用,以促转运,恢复脾胃之功能。临床上可用半夏、白豆蔻、草豆蔻、厚朴、砂仁等温燥之品调畅中焦气机,健运脾气。《本草汇编》云:半夏为太阴脾经,阳明胃经之药。半夏辛开以散结,苦降以止呕,化痰理气,开散削痞,体滑性燥,燥湿化痰,治疗痰湿主药。草豆蔻味辛,性温,主入脾胃,其以温燥见长,祛中焦湿,又可温中健脾。砂仁,味辛性温,入脾胃、肾经,《本草汇言》云“若上焦之气梗逆而不下,下焦之气抑遏而不上,中焦之气凝聚而不舒,用砂仁治之,奏效最捷。”此药暖肺醒脾,养胃养肾,通畅三焦,温养六腑[17]。

4.3 开泄下焦 下焦为肾与膀胱之所在。膀胱州都之官,津液藏焉,气化则能出焉,同肾构成表里关系,二者同司二便,亦主水道之开阖。治疗宜用甘淡苦寒之品,利水气化瘀血,气道乃通,从二便而解,常用茯苓、泽泻、车前子、猪苓、滑石、薏苡仁等。茯苓,味淡性平,归心、脾、肾经,生津液,开腠理,滋水源而下降,通利小便之功。茯苓可调通心肾,在上焦以气化阴,在下焦从阴引阳,调节三焦气化,降中有升,通水道,下输膀胱,水道通,小便利。滑石可以通九窍六腑津液,去留结,通行上下,开通津液,除垢存新。下焦水脏宜泄利相结合,通水道,去湿浊,复原气。泽泻,味甘、淡,性寒,泽泻之用,透三焦蓄热水停,为利水第一良品。

5 结语

自心肾综合征提出距今已经多年,其间对于其定义、发病机制、具体分型、治疗都有了十分完善的了解,但是由于心肾综合征涉及的脏器较为复杂,脏器之间可以相互影响,因此对于其最佳的治疗方法仍旧存在争议。心肾综合征的发病及治疗同三焦密不可分。三焦作为气机升降之通道,三焦通畅,气机得行,元气得充,清气得升而浊气得降, 诸症皆除。但是目前对于CRS的发病机制仍存在一些疑问,伴随着医学事业的进展,后续对CRS的中医方面的病因病机、治疗方案等方面的总结以及提高还需要继续研究。