腺垂体功能低下中医临证体会 *

2024-03-14 06:12刘曼曼陈见纺师金娟刘瑶萍胡春平冯珍凤
中国中医药现代远程教育 2024年7期
关键词:钠片二仙正常值

刘曼曼 陈见纺 师金娟 刘瑶萍 胡春平 冯珍凤 严 军

(上海市嘉定区中医医院内分泌科,上海 201899)

垂体瘤是一种从垂体前叶、后叶以及颅咽管上皮残余细胞发生的常见颅内神经内分泌肿瘤[1,2],是仅次于脑膜瘤和神经胶质瘤的颅内第三大肿瘤[3],在中枢神经系统肿瘤中发生率约为10%~20%[4],在普通人群中发病率高达16.7%[5]。目前,手术仍是垂体瘤治疗的首选方案,但可能会对正常垂体造成不同程度的损伤,影响患者正常垂体激素分泌水平,导致术后发生腺垂体功能低下。常规的方案为激素替代治疗,但部分患者在激素替代治疗过程中,易出现无法耐受等不良反应。故在临床治疗过程中可考虑介入中医药干预,以发挥其在缓解躯体症状、改善精神状态、提升生活质量等方面的优势,有助于患者减少或减量应用激素替代药物。下面结合1例典型病例进行相关探讨。

1 验案举隅

吴某,男性,57 岁,2021 年2 月3 日因“垂体脓肿术后11 年,反复乏力1 年余”就诊于上海市嘉定区中医医院内分泌科门诊。患者11年前因垂体脓肿于华山医院行“经鼻腔垂体瘤剥离术”治疗,术后开始激素替代治疗:醋酸可的松上午25 mg、下午12.5 mg,左甲状腺素钠片50 mg,每天1 次,术后3 年定期随访病情稳定;后调整为醋酸可的松上午12.5 mg、下午6.25 mg,左甲状腺素钠片50 mg,每天1 次。末次(2015 年)评估指标:肾上腺轴(上午8∶00):皮质醇3.16 μg/dL(正常值6.7~22.6 μg/dL),促肾上腺皮质激素(ACTH)3.83 pg/mL(正常值7.2~63.3 pg/mL),尿游离皮质醇147.06 μg/24 h(正常值58~403 μg/24 h)。甲状腺轴:促甲状腺激素(TSH)0.0356 μIU/mL(正常值0.35~4.94 μIU/mL),血清游离甲状腺素(FT4)12.56 pmol/L(正常值9.0~19.05 pmol/L),甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性。性腺轴:孕酮<0.1 ng/mL(正常值0.14~2.06 ng/mL),雌二醇(E2)26.7 pg/mL(正常值20.0~47.0 pg/mL),促黄体激素(LH)0.03 mIU/mL(正常值1.24~8.62 mIU/mL),促卵泡刺激素(FSH)0.05 mIU/mL(正常值1.27~19.26 mIU/mL),催乳素(PRL)2.41 pg/mL(正常值2.64~13.13 pg/mL),睾酮(T)0.10 ng/mL(正常值2.64~13.13 ng/mL)。生长激素轴:生长激素(GH)<0.03 ng/mL(正常值0.03~2.47 ng/mL),胰岛素样生长因子(IGF-1)<25 ng/mL(正常值81~225 ng/mL)。胰岛素低血糖(ITT)兴奋试验结果见表1。促性腺激素释放激素(GnRH)兴奋试验结果见表2。近1 年开始,患者有全身疲劳感,乏力、肢体困重,皮肤干燥,稍有浮肿、纳差,性欲下降,未重视。既往史:高血压病,服用左旋氨氯地平控制,监测血压控制平稳。查体:体质量指数(BMI):22.85 kg/m2,生命体征平稳,精神不振,心肺腹(-)。阴毛稀疏,无腋毛。乳房正常。阴茎正常。睾丸:左侧30 mm×20 mm,右侧30 mm×20 mm。舌质暗红少津、苔薄白,脉弦细。辅助检查:(2021 年2 月5 日)肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均正常。肾上腺轴(上午8∶00):皮质醇32 nmol/L,ACTH 4.5 pg/mL,尿游离皮质醇93.67 μg/24 h。甲状腺轴:TSH 0.0427 μIU/mL,FT49.29 pmol/L,TPOAb 阴性;性腺轴:孕酮<0.3 ng/mL,E297.00 pg/mL,LH 0.79 mIU/mL,FSH 0.29 mIU/mL,PRL 3.31 pg/mL,T 0.15 ng/mL。垂体增强MRI:垂体脓肿术后,垂体未见明确显示,垂体柄显示不清,鞍隔膨隆,鞍上池形态无异常,其内未见异常信号灶,视交叉未见明显异常,双侧海绵窦结构信号未见明显异常,鞍底略下陷,蝶窦顶壁骨质完整,所示蝶窦腔内未见明显异常信号灶。西医诊断:腺垂体功能低下。处理:激素替代调整:醋酸可的松(上海信宜药厂有限公司,国药准字H31022270,规格:每片25 mg)18.75 mg 上午8∶00 服用,12.5 mg 下午2∶00 服用;服用1 周醋酸可的松后,加用左甲状腺素钠片(Merck Healthcare KGaA,批准文号:H20140052,规格:每片50 mg)62.5 mg,每天1次,早上空腹服用。

表1 ITT兴奋试验

表2 GnRH兴奋试验 (mIU/mL)

2021 年3 月7 日,服用1 个月后复查。(上午8∶00)皮质醇175 nmol/L(正常值172~497 nmol/L),尿游离皮质醇137.2 μg/24 h,FT413.01 pmol/L。醋酸可的松、左甲状腺素钠片剂量同前。

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2021 年3 月9 日复诊:患者自觉症状改善不明显,仍有全身疲劳感,乏力、肢体困重,皮肤干燥,稍有浮肿、纳差,无怕冷。舌质暗红少津、苔薄白,脉弦细。中医诊断:虚损病,脾肾两虚(阴阳两虚为主)证。治则:温肾益气、填补精血。方拟龟鹿二仙胶合二仙汤加减,组方:鹿角胶霜10 g,龟甲15 g,枸杞子15 g,人参15 g,炙黄芪15 g,淫羊藿15 g,仙茅10 g,牛膝15 g,熟地黄15 g,生地黄15 g,丹参15 g,泽兰10 g,白茯苓12 g,炙甘草10 g。7 剂,每日1 剂,水煎取汁360 mL,分2 次,于早晚饭后0.5 h 服用,每次180 mL,连服2 周。醋酸可的松、左甲状腺素钠片剂量同前。

2021年8月5日复查:(上午8∶00)皮质醇169 nmol/L,尿游离皮质醇134.9 μg/24 h,FT412.95 pmol/L。其后患者间断门诊就诊,间断口服中药2 个月(至首诊24 周)。病情基本稳定。

2.1 辨证思路本案患者西医确诊为腺垂体功能减退症(Simmonds-Sheehan 综合征),病属中医学“虚劳”“水肿”之范畴。患者以“反复乏力”为主诉就诊,属于中医“虚损病”,病位在脾肾二脏,以元气亏虚、命门火衰为核心病机,常始于脾气亏虚,在此基础上脾失运化,肾失温煦,水湿内停,泛溢三焦。患者手术后11年,病情复杂,长期激素替代治疗,五脏不调,激素分泌不平衡,导致身体虚弱。肾为先天之本,为生命活动之根,藏精、主水、司二便。肾阳虚,不能主水,气化功能失常,则二便失摄;肾阴虚阴精不能上充于脑,则健忘。脾为后天之本,主运化、升清,脾虚则运化失司,致水湿内停泛溢肌肤,若脾虚不能升清,水谷精微失于输化,则气血乏源。因此,中药处方以“补元气、养肾阳、滋阴精”为治疗的三大法则,选取龟鹿二仙胶合二仙汤加减,同时重视活血利水、健脾益气等治法的应用。方中龟甲、鹿角助阳温肾、补阴填精,阴阳平补,为君药;人参益气补脾,枸杞子滋阴补肾,仙茅、淫羊藿温补肾阳,脾肾双补,共为臣药;生地黄、熟地黄滋阴,丹参、泽兰活血,白茯苓健脾利水,为佐药;甘草调和诸药,为使药。全方共奏填精益髓、脾肾双补之功。早期文献[6]报道,二仙汤还能有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴,对雌激素水平有一定的调节作用,而其本身无激素样物质。同时药理学研究[7]提示,人参可明显提高甲状腺机能,并有一定的性激素样作用,可兴奋性机能。

“50年代淘米洗菜,60年代摸虾做菜,70年代游泳痛快,80年代水质变坏,90年代风光不再,直到今天依然受害。”这段顺口溜生动描述了滇池水质变迁,道出云南省对高原湖泊治理的艰难探索和不懈努力。

目前,成都至贵阳铁路毕节境内的125.34公里即将进入铺轨阶段,叙永至毕节铁路境内37.32公里正加快推进,纳雍至六盘水等规划建设铁路项目正开展前期工作,并规划了毕节市中心城区轨道交通线网161.8公里。到“十三五”期末,毕节将建成铁路150公里以上,初步形成“大进大出、畅通无阻”的铁路交通格局。

在对零件进行加工工艺设计时,工人会根据零件的加工要求和特点选择合适的工序和加工定位起点,确定好加工定位起点后,并保证各个自由度在可控制范围之内,并把尺寸标注在工序简图上。任何夹具设计,其首要任务是选择和设计相对应的定位元件来满足加工零件的定位精度。为了便于分析说明,该出引入“定位基准”的概念。当工件以旋转的面(如圆和孔等)定位时,称它的旋转轴线为定位基准线,而旋转面本身则称为定位基准面。工件在夹具上进行定位时,定位基准与定位元件必须要与定位作用的表面接触,才能保证其定位精度完成加工。

2021 年3 月25 日复诊:患者全身疲劳感、乏力较前明显改善,时有少气懒言,皮肤干燥好转,浮肿消退,纳可,无怕冷。舌质淡红、苔薄白,脉弦细。中医诊断:虚损病,脾肾两虚兼气血不足证。治则:补肾益气养血。方拟十全大补汤合二仙汤加减,组方:炙黄芪15 g,党参15 g,白茯苓15 g,麸炒白术15 g,枸杞子15 g,女贞子10 g,山萸肉10 g,淫羊藿15 g,仙茅10 g,知母10 g,黄柏6 g,熟地黄15 g,生地黄15 g,炒白芍12 g,牛膝15 g,制黄精10 g,炙甘草3 g。7 剂,每日1 剂,水煎取汁360 mL,分2 次,于早晚饭后0.5 h服用,每次180 mL,连服4 周。醋酸可的松、左甲状腺素钠片剂量同前。

2 讨论

2021 年5 月8 日复诊:患者全身疲劳感、乏力基本消退,无明显不适,停用中药,西药醋酸可的松、左甲状腺素钠片剂量同前。

二诊时,患者全身疲劳感、乏力较前明显改善,浮肿消退,时有少气懒言,皮肤干燥好转,结合舌质淡红、苔薄白,脉弦细,考虑出现气血不足之证,治以益气养血,改十全大补汤加减,补气与补血并用,以求气血相生;在补气养血的基础上,加入二仙汤温肾阳,补肾精、泻肾火,寒热并用,气精血兼顾,温补肾阳又不过于燥烈,滋肾而不寒凉滋腻,主次分明,配伍严谨,简而有要,共奏补益气血、温补肾阳、滋阴降火、平其失衡的作用。在本病的治疗过程中,抓住核心病因病机及具体的症状,确立基本治法及方药,重视其方证特点,辨证施治,精准施策,制定中西医结合临床救治方案,是以取效。

2021 年7 月1 日随访:自诉无明显不适,醋酸可的松自行减量至12.5 mg上午8∶00服用、6.25 mg下午2∶00服用,左甲状腺素钠片剂量同前,嘱定期复查。

2.2 用药分析养阳之药宜柔不宜刚。本病补肾阳药物选择上注意慎用附片、肉桂等温肾之药,有适应证可选用,但不能将肉桂、附片等当补药长期服用,以防耗伤阴血,可选用肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、巴戟天、仙茅、淫羊藿等养阳药品,不伤气耗阴。阴阳互根互用,阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而泉源不竭。

滋阴精药物应选用紫河车、龟甲、鹿茸、鹿角胶、熟地黄、山萸肉等。尤其是紫河车、龟甲、鹿茸、鹿角胶,属血肉有情之品,既可填精,亦能养阳。“味归精,精归化”,填精之品亦能养阳。“形不足者温之以气,精不足者补之以味”,养阴与填精本来就不是截然分割的,而是互有联系的。

滋补的同时加入活血利水之品,如丹参、泽兰、茯苓、泽泻之属,可推动肾水之气化功能,切忌盲目使用三棱、莪术、桃仁、地鳖虫等破血之品。

3 结语

中医辨证论治对腺垂体功能减退症有较好效果,可使畏寒、水肿、乏力、纳差等症状明显减轻,使患者生活质量提高,且无毒副作用,在改善症状的同时,可减少激素替代药物使用剂量,起到相辅相成的作用,充分发挥中医药对腺垂体功能低下治疗的积极作用,值得临床推广。

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