中西医结合临床医学导论课程设计、教学模式之思辨 *

臧凝子 李 品 战丽彬 罗金童 路 童

（1.辽宁中医药大学附属医院呼吸科，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院内分泌康复科，辽宁 沈阳 110032；3.辽宁中医药大学中医药创新工程技术中心，辽宁 沈阳 110847；4.南京中医药大学研究生学院，江苏 南京 210023；5.辽宁中医药大学附属医院门诊部，辽宁 沈阳 110032）

2016 年国务院印发了《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》［1］（以下简称《纲要》），《纲要》明确指出“运用现代科学技术，推进中西医资源整合、优势互补、协同创新”，明确了中西医结合对中医药事业发展、人民健康维护和健康中国建设大局的迫切性和必要性。2001 年，教育部正式批准设置中西医临床医学专业；2012 年，中西医临床医学正式成为教育部所设《普通高等学校本科专业目录（2012 年）》［2］中的独立专业，从而对中西医结合教育的特异性、专业性、系统性提出了更高要求。

人才队伍是中西医结合发展的核心关键［3］。中西医结合本科教育是孕育中西医临床医学专业人才的起点，课程内容的设计以及课程的教学模式是培养人才过程中的关键步骤。中西医临床专业的主要培养模式为“两个基础，一个临床”，在基础课程与临床课程学习之间，学生迫切需要进行中西医桥梁课程的学习，中西医结合临床医学导论是中西医临床医学专业的关键桥梁课程，对学生中西医思维范式异同的认识、临证思维模式的引导、临床诊疗基础的夯实、前沿知识的启迪具有重要意义。

作者将立足国家对该类人才的培养要求，针对如何真正体现中西医结合，突出中西医结合临床诊治优势的教学关键问题，聚焦现阶段中西医结合临床课程的讲授痛点，结合国家卫生健康委员会“十三五”规划教材《中西医结合临床医学导论》［4］的内容、主编战丽彬教授编写思路以及临床教学过程中多名教师对该门课程内容设计和教学模式思考进行刍议，以期对课程设计者、讲授者有所启迪，使该专业本科生教育质量有所提高。

1 教学内容的设计

教学内容设计是教学的关键。丰富且富有逻辑的课程内容不仅能够使学生对课程产生浓厚兴趣，也能使教师树立良好的教学威信。由于中医学与西医学在观察方法、思维方式和研究思路方面均有不同，因此，中西医结合教学领域始终在不断争论中高速进展。西医学立足于静态结构和微观功能分析，以机械还原的因果分析认识疾病，采用定量分析方法对固定空间结构进行定量测试并研发治疗措施；而中医学从动态自然过程和机体整体功能出发，以哲学系统论为指导结合非加和、元整体、功能性、有序性、自主性等哲学原理，采用定性描述、比类变化等综合模式判别病证趋势并制定相应治则、治法。中西医的科学思维虽有本质区别，但认识对象都是人体且目标均是防病治病，因此深层次挖掘认识人体生理、病理的客观规律是中西医的重要共通点。教学内容的设计应围绕中、西医共通点对基本内容、核心内容、关键内容及拓展内容进行合理安排、科学设计，把握教学重点。

1.1 启古纳今中西互参是课程设计的基本思想课程内容的设计应客观、全面向学生展示中、西医各自的优势与不足，引导学生认识中西医结合存在与发展的必然性、复杂性［5］。《中西医结合临床医学导论》在编写过程中，在探讨如何使全书内容“广而不杂，博而易懂”上思考良多，最终确定“启古纳今、中西互参”的基本思想。“启古”即注重历史渊源，看待中西医学发展结合的必然性；“纳今”即充分引证现阶段中西医结合取得的伟大成就及现阶段的科学研究方法，二者结合使学生易于理解中西医结合的历史必然性，也能从思政角度让学生理解中西医结合临床导论不仅仅是一个简单课程，更是在防病治病领域具有重大突破潜力的一门学科，从而具有使命感地学习中西医结合的所有课程。因此，应从绪论开始不断渗透中西医结合的历史沿革、中西医结合的基本任务及发展过程、科学意义，中西医比较、各自的研究方法以及疗效评价等，从整体上帮助学生将之前中西医独立的两套基础思维有机整合起来。在论述上，重视中西医结合的历史医家及事件，并将中西互参、中西互补中的伟大成就和突破融汇进去。例如讲述中西医结合发展时介绍中西医结合医家先驱张锡纯、陈彭年的论述，着重强调中华人民共和国成立后吴咸中、陈可冀院士在中西医结合阶段发展过程中的突出贡献，使学生有榜样感、使命观。重视对中西医科研方法以及疗效判定方法的论述，潜移默化地巩固学生既往学习的中西医学知识，同时引导学生利用中西医研究方法、诊疗方法，以及中西医学科交叉中产生的新理论、新方法研究和探索人体的生理、病理过程，解决中西医临床、科研问题。这部分的论述会使学生即使在进行研究生或更高层次的深造时，回头翻看此书同样觉得具有研读价值。“启古纳今、中西互参”的内容设计使教学内容抓住了学生的兴趣点，既系统介绍了相关疾病的中医药诊疗特色，又充分吸收了现代医学最新研究成果，中西合参，优势互补，各有取舍及侧重，使学生在学习中能深切体会到面向人类健康的中西医结合融通的优势所在。

1.2 病证结合诊疗思维模式建立是课程设计的核心内容目前中西医结合临床专业教育的一个重要痛点在于“教学内容与临床需求脱节”［6］，导致学生在临床前无法建立临床思维。“病证结合”是西医辨病与中医辨证论治结合思维，是在西医辨病、中医辨证知识的基础上，从临床实际、患者病情需要、经济效益等出发，进行单一中医、西医或中西医主辅互补联合治疗模式选择的思考过程，是多层次、多变性、整体性、综合性认识生命体的过程。病证结合不仅使中西医在临床治疗手段上实现互补，也使学生对疾病的概念、病因、病机（病理）等方面的认知得到了深化，目前已经广泛应用于临床各个系统疾病之中，因此也是本门课程教学设计在具体系统疾病中的核心内容。

但实践教学时应特别注意：（1）帮助学生建立病证有机结合的临床决策思路：我们能够发现，很多学生在前期基础不够牢固或缺乏对具体疾病的临床认知时，不能够将病证进行有机结合，而刻板地认为病证结合等同于中西医诊治叠加或将西医某些疾病固化对应中医病名或证型，例如认为甲状腺病就是“瘿病”，肺纤维化就是“肺痿”，高血压病就是“肝阳上亢”。因此，在教学时应将“病”“证”诊断的基本定义向学生反复强化，阐述清楚，即根据西医诊断得出病、以中医诊断得出证。在有病无证（如糖尿病早期、无症状胆囊结石等）时可以辨病为主进行论治，结合四诊对患者体质偏颇进行调整；在有证无病（如亚健康状态）时可辨证论治并积极开展西医检查手段，进行有针对性的系统排查，以免延误治疗时机。（2）指导学生建立主次、急缓有序的临床思维：临床上常见到学生在面对急危重症时不能够第一时间抓住疾病主要矛盾，而无法作出快速、准确的临床决策。在患者发生急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、支气管哮喘急性发作等危及生命的疾病或面对西医存在治疗特效药物的疾病（如重症感染性疾病、疟疾、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症）时，应迅速针对性开展有效诊断治疗措施，而将辨证放至次要位次。（3）启迪学生独立思考病证结合相关科学问题：科研思维方式、科研素质、科学素养是研究生的核心素质，相比单一学科研究生，交叉学科研究生的科研能力更具有显著优势［7］，在教学中应抓住代表性、常见病作为切入点，生动有趣地列举异病同证与同病异证、证与病理过程、中医四诊与西医查体、中医宏观与西医微观等病证结合思考范式（例如脾脏运化功能与能量代谢关系，血瘀证与机体高凝状态关系，如何借鉴临床流行病学、循证医学等评价方法，更好地开展中医药治疗方案的效果评价等），逐步引导、点拨、启迪学生自主思考病证结合研究的突破口，并帮助学生获得提出和思考科学问题的能力。

1.3 聚焦优势病种博采中西之长是课程设计的关键内容所谓优势病种，是指在疾病总体或某一阶段、某一环节的防治上，中医治疗效果较西医更优或中西医结合治疗效果显著优于单一治疗的病种。经过中西医结合临床诊疗和研究工作的多年探索，目前已经探索出诸多中西结合疗效突出、价格低廉、患者接受的优势病种诊疗方案，例如陈可冀院士与李连达院士基于病证结合理论提出的冠状动脉粥样硬化性心脏病活血化瘀治疗方案；吴咸中院士采用“通里攻下”法治疗外科急腹症；吴以岭院士基于叶天士“久病入络”认识，结合现代微观病理，创新络病理论，探索出以络论治心脑血管、呼吸系统疾病的特色方法；陈香美院士将中医证候与现代病理机制联系，制定IgA肾病诊疗新方案。

本教材每章节介绍1～2个常见的中西医病证结合的优势病种，例如，第七章呼吸系统疾病中率先选取了支气管哮喘作为代表性病种。临床上哮喘急性发作时患者出现喘促气短、憋闷、呼吸困难、气短难续、大汗淋漓症状，应及时采用西医糖皮质激素治疗以抗炎解痉、抗感染，而在缓解期时采用中药汤方（如冷哮时采用小青龙汤、射干麻黄汤等加减；热哮时采用定喘汤加减；风痰哮时采用三子养亲汤加减）、穴位贴敷、针刺、推拿等治疗能够显著减少吸入性糖皮质激素、支气管舒张剂等的应用，减少不良反应、恢复体质、降低复发率。通过上述内容的阐述加深学生对中西医结合临床“西医辨病、中医辨证、择优施治、综合评定”的理解。

本教材阐述主体框架的内容中并未对中医、西医内容进行平铺直叙的介绍，而是创新性地采用“5+5”方式，即疾病系统概述5个部分（各系统常见疾病和证候、常见症状和体征、中西医结合防治各系统疾病的理论基础、中西医结合诊断基本思路、中西医结合治疗原则和预防措施）+疾病分述5 个部分（中西医对各病概念认识、中西医对病因病机认识异同、中西医诊断方法的相互补充、中西医结合诊断思路、中西医结合治疗思路和结合点）。该体例具有2 个突出点：（1）5 个系统概述部分是对某一系统病证特征、异病同证思路的高度概括和启示，作为一门桥梁课程，本门课程的教学重点并非将临床西医疾病进行一味堆砌，应更多应用启发式教学，因学生已经对疾病的中西医基本知识有所掌握，故应引导学生了解各系统疾病中西医结合的切入点，例如血瘀证、痰湿证、脾脏脏象与循环系统疾病；肾主藏精、脾主运化、肝主疏泄与代谢性疾病；温热证与炎症性疾病；基因组学结合中医个体化辨证治疗肿瘤疾病等。（2）5 个疾病分述部分从因、机、证、治各个阶段充分体现中西医互相渗透、优势互补、合理整合的学科特点。中西医疾病认识、诊断、治疗各有不同，中医以望闻问切四诊合参、辨证论治制定治疗思路，西医以视触叩听结合理化检查精准用药。根据疾病不同特点，将中西医结合渗透于因、机、证、治不同过程中，例如在妇科病病机中，中西医结合突出体现在中医“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴与西医“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”神经内分泌轴的对等认识上；在结石病治疗中，又着重体现在中西医结合治疗的“总攻疗法”上等。

1.4 前沿引领是课程设计的拓展内容中西医结合临床与教学都在不断探索之中，伴随着研究手段的进步，中西医结合领域的成就如同雨后春笋一般。本教材紧贴前沿，代表性地列举了中西医结合医学在3 个临床诊断（辨病与辨证相结合、宏观辨证与微观辨证相结合、四诊客观化和标准化）、4 个临床治疗（血瘀证证治研究、肾本质研究、菌毒并治理论治疗感染性和中毒性休克、中药有效成分提取）方面以及内外妇儿各系统疾病诊治方面取得的卓越成就，与时俱进地为学生拓宽知识视野。以胃黏膜微观辨证为例，通过内镜下胃黏膜的望诊，结合中医传统理论可对镜下表现进行微观辨证，例如脾胃虚寒证常表现为胃黏膜色淡红或苍白、粗糙，胃热证常表现为胃黏膜色泽深橘红色或绛红色，这部分知识让学生将中医诊断学中学习到的中医辨证知识与西医诊断学中学习到的西医临床检查相结合，增加了学习兴趣，思考是否某个思路、某个方法可以用于自己的学科研究，将蕴含创新意识的种子播撒到心中。

2 教学模式的设计

教学模式是一定教学思想或教学理论指导下建立起来的较为稳定的教学活动结构框架和活动程序，要从宏观上把握教学活动整体及各要素之间内部的关系和功能。本教材主要面向具有一定基础的中西医结合专业学生，学生属于本科及以上水平、有较强的自主学习能力，因此教学模式设计上注重引导探索结合训练感知为主的方法。

2.1 以问题为基础结合以案例为基础引导式教学以问题为基础的教学模式（Problem-based learning，PBL）和以案例为基础的教学模式（Case-based learning，CBL）是基于现代教育认识，以教学评价、反馈理论等为依据建立的教学方法，目前在教育领域广泛应用。临床上鲜少有患者完全按照书本内容患病，亦没有两个完全一样的患者，如何在患者诸多症状、体征中抽丝剥茧，找到关键解题思路是每一位初入临床的学生所困惑的。临床案例体现了名老中医在临床诊治中的思路和技巧，相当于临床医学之教材。章太炎言：“中医之功，医案最著”，以案例为核心对中医药人才培养至关重要。本教材每一疾病章节均以名家医案开篇，意在组织学生阅读、思考、分析医案内容，理论联系实际。此种设计减轻了教师在备课时的病案收集工作，也使学生能够带着问题迅速进入本节课的主题。此外，本教材在每章节均以思考题结尾，这一方法的运用能够使学生作为教学主体，由知识的被动接受者转变为自主学习者、合作者和研究者，教师可以真正做到授业解惑，提高学生学习的自主性，增加其对知识的探索欲望，进一步深化学生对中西医临床专业的认识。

2.2 实用性思维工具可视化思维导图思维导图是一种知识可视化和思维形象化的笔记工具，有数据表明应用思维导图能够显著提高学生学业成就［8］。“一图胜千言”，图表比文字具有更强表现力，能够充分体现逻辑关系、关键词等内容。本教材所有章节均附有思维导图，能够更好地向学生呈现每一章节层次、内容及重点。此外，本书在编写过程中，注意对重点内容的整理工作，提倡尽量应用表格、逻辑图等形式表现，使学生在阅读时一目了然，知识点清晰有逻辑。

2.3 教材+模式多元化人才培养该桥梁课程的教学应以“基于教材，高于教材”为准则，故作者提出“教材+”的教学模式。教师应该摒弃常规的、禁不起审视的“填鸭”式教学模式，采用“书本+临床/社会实践/文献检索”的综合教学模式，课堂中应坚持“以学生为中心”的理念，增加与学生的互动，提高互动质量，给予学生适当的引导，激发学生学习思考的主观能动性，引导学生主动学习，挖掘学生特长，启蒙学生进行职业规划。教师应将课堂的主导地位让给学生，使自己和学生在经过一定的基本知识的学习后，皆有所收获和启发，向彼此提出问题，共同讨论甚至争辩，形成生动有趣的课堂氛围，真正达到教学相长的最高境界。

卢传坚等［9］访问调查了广州中医药大学已经投入工作的中西医结合人才，发现中西医结合桥梁知识是受访人员知识结构评价中最为欠缺的部分。由于缺少桥梁课程的学习，中西医临床专业的学生面临这样的困境：专业知识方面，中医不如中医院校纯中医专业的学生，西医不如西医院校纯西医专业的学生；思想觉悟方面，无法明确中西医结合的意义和实质；临床水平方面，无法将中西医知识融合使用，临床技能欠缺。

中西医临床医学导论将融合中、西医基础理念，沟通基础与临床为任务导向，以服务人才培养为目标作为指导思想，充分汲取了各版教材编写经验及教训，突出了思想性、科学性、先进性、启发性、适用性。强调以学生为中心，在传授“三基”（基本知识、基本理论、基本技能）的同时，注重知识点、创新点、执业点“三点”的结合，注重获取知识和创造知识以及实践能力的培养，有助于构建与中西医结合职业医师考试紧密关联的知识体系。见图1。然而，在编写过程及教学过程中，编写专家及授课教师也提出很多争议之处，如存在课时分配矛盾、章节繁多、知识点过多导致教学任务较重的情况，但随着不断收集问题及改正，相信本门课程的教材和教学必然会不断精进，为更好地提高中西医结合专业学生的使命感、自信心以及专业素养而努力。

图1 中西医结合临床医学课程创新要点