血栓弹力图在儿童骨折后凝血功能监测中的临床应用价值

彭雪松,郭玉霞,何柏霖,温普生,杨媛淇,胡 娟

重庆医科大学附属儿童医院输血科,重庆 400000

创伤性疾病为儿科的常见一类疾病,创伤后出现的高凝状态,可能会导致血栓事件的发生[1]。儿童创伤人群中静脉血栓塞症(VTE)的发生率为0.000 3%～0.400 0%[2],且近年来VTE的发病率呈上升趋势。下肢骨折被证实为与VTE的发生有关,儿童盆腔、下肢骨折VTE的发生率为0.058%～0.680%[3]。有多项指南推荐使用D-二聚体(D-D)预测发生血栓的风险,通过彩超、静脉造影等影像学技术筛查VTE[4-5]。但D-D特异性较低,易受到较多临床因素的干扰;影像学检查不能协助早期预测发生血栓的风险,只能协助诊断是否有血栓形成;彩超受操作者技术的影响,不易发现远端VTE;血管造影为有创检查。因此,还需探索能够用于创伤患儿VTE发生风险预测的早期可靠指标,帮助临床医生判断骨折患儿血栓形成的风险,早期预防骨折患儿VTE的发生。多项成人骨科围术期研究表明血栓弹力图(TEG)可作为预防血栓的重要辅助测量指标[6-8],TEG是一种检测凝血全貌的凝血试验,可以评估机体整体的凝血状态,由血栓弹性描记仪描记凝血动态曲线的动态过程,动态分析机体凝血因子、血小板、纤维蛋白原(FIB)等血液成分之间的相互作用和纤维蛋白溶解全过程。本研究以TEG检测值作为判断高凝状态的探索性指标,开展TEG检测儿童骨折创伤后机体凝血状态的变化及其用于骨科患儿血栓形成风险的预测的研究,以期为临床治疗儿童创伤人群中VTE提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年7月1日至10月31日在本院诊断为骨折且需急诊住院手术的患儿90例作为急诊骨折组,平均年龄为(6.61±3.15)岁;骨折部位:上肢62例,下肢20例,其他8例;纳入标准:入院有骨折的临床表现;X线片诊断为骨折,并且需要立即进行手术治疗。排除标准:年龄<1岁;有与骨科疾病无关的凝血障碍或出血障碍史。另选取同时期在本院拟进行骨科择期矫形手术的患儿 110 例作为对照组,平均年龄为(8.31±3.50)岁;对照组无创伤、血液系统疾病、自身免疫性疾病及感染性疾病,术前无使用影响凝血及血小板功能的药物史。所有研究对象监护人均知情同意本研究并签署知情同意书,本研究经本院伦理委员会审核批准[批号:(2023)年伦审(研)第(173)号] 。

1.2方法 两组入院后均进行TEG和普通凝血像的检测。检测仪选用TEG仪TEG 5000,检验试剂包括 CaCl2、蒸馏水,普通检测杯、高岭土管,两组患儿均于入院后采集静脉血3 mL,加入枸橼酸钠抗凝管并2 h内完成 TEG检验。使用0.2 mmol/L 的CaCl220 μL激活全血(340 μL)进行标本检测。TEG观察指标包括:(1)反应时间(R),反映凝血因子及凝血抑制因子的动态平衡;(2)血凝块形成时间(K),反映FIB水平;(3)角度(α),反映FIB与血小板的功能;(4)血块最大振幅(MA),反映血小板凝聚功能。取枸橼酸钠抗凝全血 2 mL进行离心后,分离血浆,采用全自动血凝分析仪检测普通凝血参数[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、FIB、D-D水平]。

2 结 果

2.1两组基本情况比较 两组年龄比较,差异有统计学意义(t=3.55,P<0.01)。急诊骨折组MA>72 mm(9例)的数量高于对照组MA>72 mm(2例)的数量,差异有统计学意义(χ2=4.89,P=0.02)。两组从入院至出院均未使用抗凝血药物,也未发生VTE。

2.2两组TEG观察指标比较 急诊骨折组的R、K、APTT均低于对照组,但α、MA、PT、FIB、D-D均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组TEG观察指标比较

2.3急诊骨折组TEG参数与普通凝血参数的相关性 R与APTT呈正相关(r=0.327,P<0.05);MA与FIB呈正相关(r=0.509,P<0.05);两组其他参数间均无相关性(P>0.05)。见图1。

图1 急诊骨折组TEG参数与普通凝血参数的Pearson相关分析

3 讨 论

TEG在临床的应用已经十分广泛,主要用于对凝血和纤维蛋白溶解全过程及血小板功能进行全面检测,在儿科的应用主要为术中凝血的监测,尤其是进行心脏手术患儿凝血功能状态的监测[9],在慢性肝病、先天性止血障碍的筛查等其他疾病中的应用也有文献报道[10]。TEG比普通凝血试验更能发现患者的低凝或高凝状态,进而指导临床医生对患者出血及血栓形成风险进行判断。但TEG在儿童创伤后凝血监测用于血栓预防的应用的相关研究较少见,本研究比较了急诊创伤骨折组与对照组TEG参数发现,急诊骨折组R、K、APTT均低于对照组,但α、MA、PT、FIB、D-D均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),两组虽有差异,但结果均在正常参考值范围内,说明普通凝血参数检测对血液高凝状态不敏感,与其他文献报道结果一致[11]。RYAN等[12]进行前瞻性研究得出儿童轻微创伤与血液高凝状态相关,创伤后诱导高凝的机制可能与机体尽量减少失血的适应性补偿反应有关。患儿在严重感染、创伤、接受开颅手术切除部分脑组织后也会呈现血液的高凝状态[13]。有研究表明,MA是预测VTE的敏感指标,MA>68 mm是VTE发生的独立危险因素,并在MA>72 mm时进行了血小板的抗凝治疗[14],本研究急诊骨折组患者MA≥72 mm的有9例,均未使用抗凝药物,住院期间无血栓事件发生,也未输注任何血液制品。考虑原因可能为本研究的病例数过少,儿童VTE发病率较低,VTE的形成与年龄、创伤评分、创伤部位有关,年龄>13岁时创伤形成血栓的风险是0～5岁的20倍[14]。本研究中的骨折患儿未进行创伤评分,但大部分均为单一部位的骨折,下肢骨折者较少。急诊骨折创伤组的D-D水平较对照组明显增加,与相关文献报道的D-D预测血栓的敏感性高,特异性低一致[15]。

本研究急诊骨折组TEG参数与普通凝血参数的相关性分析结果显示,R与APTT呈正相关(r=0.327,P<0.05),MA与FIB呈正相关(r=0.509,P<0.05),与其他文献报道结果一致[11],但有文献报道MA与血小板计数明显相关[16],但本研究未研究其相关性,提示MA检测的是血小板综合功能,并非只与血小板计数呈线性相关。关于 TEG 参数与普通凝血参数的相关性各文献报道结果不一致,原因可能为不同疾病的凝血状态有区别,导致TEG和普通凝血参数的相关性不同,本研究中进行急诊骨折手术的患儿血液为高凝状态。有研究表明小儿心脏手术中血小板计数和血浆FIB均与MA呈显著相关,也有研究发现,肝硬化患者血液呈低凝状态,R与PT呈弱相关性[17]。儿童危重症患者血液低凝状态时的TEG参数R与APTT呈弱相关性,MA与血小板计数有明显相关性[16]。因此,TEG参数与普通凝血参数的相关性还有待于进一步研究[13-14]。

本研究纳入的病例年龄均>1岁,急诊骨折组和对照组年龄比较,差异有统计学意义(P<0.05),可能是儿童骨折疾病的特点导致的年龄偏倚,有研究表明儿童骨折的好发年龄为1～7岁[18],但两组的年龄差异对TEG参考值范围并无影响[19]。据文献报道,小月龄儿童的年龄对TEG参数的参考值范围有影响,1岁以内尤其是新生儿,TEG参数参考值范围与年长儿童有差异[20]。儿童的凝血功能尤其是新生儿,胎龄越低凝血时间和凝血动力学值通常较低,而纤维蛋白溶解或血栓分解率和凝血指数通常较高。

综上所述,TEG可检测骨折患儿血液的高凝状态,TEG联合普通凝血参数检测能更全面地评估凝血功能状态,可结合患者是否有其他血栓形成的高危因素与影像学检查早期识别是否存在VTE。本研究未能确定儿童TEG参数异常时需要进行临床干预的阈值,未来还需要结合TEG的参数及其他危险分层因素确定儿童创伤后血栓形成的风险预测模型,以此指导临床医生更合理地预防血栓的发生。