多元共享决策模式对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的影响

周莉莉 翟巾帼 陶杰 周丽花 刘轩田

1东莞市妇幼保健院 （广东东莞 523000）；2南方医科大学护理学院 （广州 510000）

瘢痕子宫再次妊娠女性的分娩方式有选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）［1］，其中阴道试产成功者称为剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）。TOLAC与ERCS相比，有降低母婴并发症发生率、缩短住院及康复时间、减少住院费用等优点，但试产过程中也存在子宫破裂的风险［2］。目前指南倡导满足试产条件者进行TOLAC［3］，但调查数据显示我国瘢痕子宫再次妊娠女性进行阴道试产意愿的比例低于30%［4］。共享决策（shared decision making，SDM）是医护在尊重患者的价值观和决策偏好的前提下，为患者提供所有决策选项利弊风险信息支持，与患者充分讨论并做出一致决策［5］。国外已有研究［6］证实，对瘢痕子宫再次妊娠女性开展共享决策干预，可增强其阴道试产意愿、提高分娩决策质量。目前我国因时间、地点和人力等的限制，共享决策相关应用性研究尚未成熟，主要处于理论模式的探讨阶段，仅部分地区开展了相关研究［7-8］。因此，本研究引入耶鲁大学开发的分娩决策辅助手册，探究分娩决策辅助手册联合在线分娩决策支持的多元共享模式对瘢痕子宫再次妊娠女性分娩方式的影响，为探索更适合我国国情的共享决策诊疗模式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2019年9月至2022年10月在某三甲专科医院产检的瘢痕子宫再次妊娠女性为研究对象，纳入标准：（1）孕14～24周；（2）符合阴道试产条件；（3）计划在该院分娩；（4）认知正常且具备读写能力。排除标准：（1）多胎妊娠；（2）既往妊娠有严重妊娠并发症，如子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症等；（3）既往有早产史和（或）流产史。剔除标准：（1）研究期间发生妊娠不良结局者，如胎死宫内等；（2）研究期间因社会因素终止妊娠者。采用随机数字表法将研究对象随机分为对照组和观察组。本研究已经医院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。伦理批号：伦审批2021第（30） 号。

使用G-POWER 3.1.9.7软件计算样本量。回顾和参考既往研究［9-10］，效应值Effect Size取0.40，检验水准α取0.05，检验效能1-β取0.80，计算出总样本量为81例。考虑本研究时间较长，后续可能出现随访损失，将样本量提高至100例。

本研究最终纳入100例孕妇，随机分为对照组与观察组各50例；观察组有6例孕妇中途失访，失访率为6.0%，最终纳入94例，即对照组50例，观察组44例。两组基线资料比较均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较Tab.1 General information comparison between two groups 例（%）

1.2 干预方法

1.2.1 对照组对照组孕妇接受门诊常规孕期宣教，包括分娩准备、分娩方式和分娩流程等基本内容。

1.2.2 观察组本研究小组由产科医生、助产士以及产科护士组成。观察组在常规孕期宣教的基础上，接受多元共享决策干预，本干预方案包括3个阶段。（1）第一阶段（孕14～24周）：研究人员首先向孕妇介绍本研究目的并获取知情同意，完成对孕妇的基线调查后，与孕妇及其家属进行谈话以了解其基本情况并对分娩方式相关内容进行解答。（2）第二阶段（孕25～34周）：孕妇接受一对一的多元共享决策干预。首先，研究人员向孕妇发放纸质分娩决策辅助手册，该手册由SHORTEN等［11］首次研发并验证。其采用国际患者决策辅助标准开发，通过文字、数字、图形等方式详细介绍了TOLAC和ERCS的优缺点以及可能出现的风险，鼓励读者对关于分娩方式各种信息做出个人判断，以协助其确定最终的分娩方式；本研究使用的是经学者陈淑温汉化并验证的中文版分娩决策辅助手册［12］：《我上胎是剖腹产？我这胎可以选择的是什么？》。研究人员发放该手册时进行分娩决策辅助手册阅读和使用方法的现场指导，对手册内容有疑问或想进一步了解者，由研究人员结合PPT视图与相关医学知识进行针对性解答，确保其充分理解。然后研究人员将孕妇加入关于分娩知识分享与解答微信群，并根据孕妇的实际决策需求，结合其价值观和决策偏好，提供至少2次个体化的线上咨询，协助做出分娩决策。（3）第三阶段（孕35～37周）：研究小组成员与孕妇结合其自身情况共同讨论各分娩方式的风险利弊，孕妇做出最终分娩方式偏好选择。

1.3 评价工具

1.3.1 决策冲突量表（Decision Conflict Scale ，DCS）采用经SHORTEN修订的用于调查孕妇分娩方式决策冲突水平的版本；该量表Cronbach′α系数为0.86［13］。量表共18个条目，采用Likert5级评分法（1分=非常同意，5分=强烈不同意），计分方法为所有条目总分/条目数，分数越高，表示决策冲突程度越高。

1.3.2 决策后悔量表（Decision Regret Scale ，DRS）由加拿大学者BREHAUT等研制，用于个体自评对于某项健康相关决策的后悔程度。量表共5个条目，采用Likert5级评分法（1分=非常同意，5分=非常不同意），条目2和条目4反向计分，得分越高，表示个体对已执行的决策的后悔程度越髙；中文版Cronbach′α系数为0.83［14］。

1.3.3 其他工具（1）分娩方式偏好调查：包括“计划经阴道生产”、“不确定”、“计划剖宫产”共3项。（2）分娩方式调查：包括“剖宫产后阴道分娩”、“选择性再次剖宫产”、“试产失败转剖宫产”。

1.4 数据收集方法（1）前测（孕14～24周）：研究对象完成随机分组后，接受干预前基线资料的调查，包括一般资料调查、分娩方式偏好和分娩决策冲突量表。（2）后测（孕35～37周）：干预结束后对研究对象采用纸质问卷结合电子问卷的形式进行调查，包括分娩方式偏好和分娩决策冲突量表。（3）分娩后1个月内：两组孕妇在分娩后1个月内填写分娩决策后悔量表及并接受分娩方式调查；对部分未在研究实施医院分娩者通过电话跟踪随访获得数据。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，同组干预前后比较采用配对样本t检验；计数资料与等级资料以频数和率（%）表示；计数资料组间差异比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；等级资料的组间比较采用Mann-WhitneyU检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩决策冲突比较观察组干预后分娩决策冲突得分低于干预前（t= 4.076，P＜0.001），两组干预后分娩决策冲突得分比较，差异无统计学意义（t= 1.521，P= 0.132）。见表2。

表2 两组干预前后分娩决策冲突比较Tab.2 Comparison of delivery decisional conflict before and after intervention between two groups ±s

表2 两组干预前后分娩决策冲突比较Tab.2 Comparison of delivery decisional conflict before and after intervention between two groups ±s

组别对照组观察组t值P值例数50 44干预前得分2.25±0.54 2.22±0.52 0.235 0.815干预后得分2.09±0.80 1.89±0.48 1.521 0.132 t值1.179 4.076 P值0.244＜0.001

2.2 两组分娩方式偏好比较观察组经干预后，计划经阴道生产者人数明显增加；干预后两组结果比较，差异有统计学意义（χ2= 14.003，P＜0.05），见表3。

表3 两组分娩方式偏好比较Tab.3 Comparison of delivery mode preferences between two groups 例（%）

2.3 两组分娩方式比较观察组有14例（31.8%）阴道试产成功；对照组有2例（4.0%）孕妇阴道试产失败转剖宫产，最终所有孕妇的分娩方式均为剖宫产；两组分娩方式比较差异有统计学意义（PF= 21.713，P＜0.001），见表4。

表4 两组分娩方式比较Tab.4 Comparison of delivery modes between two groups 例（%）

2.4 两组分娩决策后悔比较观察组孕妇决策后悔量表得分低于对照组得分，两组得分差异具有统计学意义（t= 9.845，P＜0.001），见表5。

表5 两组分娩决策后悔量表得分比较Tab.5 Comparison of postpartum decision regret scale scores between two groups ±s

表5 两组分娩决策后悔量表得分比较Tab.5 Comparison of postpartum decision regret scale scores between two groups ±s

注：观察组1例孕妇问卷数据缺失

组别对照组观察组例数50 43得分11.74±1.51 7.00±2.99 t值P值9.845＜0.001

3 讨论

3.1 应用多元共享决策可改善瘢痕子宫再次妊娠女性分娩决策冲突水平决策冲突是指个体在对存在不良反应或对价值观存在挑战的医疗方案进行选择时，出现矛盾、焦虑、恐慌等心理［15］，通常为可供选择的方案本身存在不确定因素、患者知识缺乏、价值观不明确等导致［16］。李娅男等［17］的研究表明，瘢痕子宫再次妊娠的女性的分娩方式认知水平总体较低，往往不清楚对自己最好的选择是什么，在进行分娩方式决策时存在困难，这可能会导致决策延迟及决策后悔［18］。本研究结果显示，观察组孕妇在干预后决策冲突量表得分较干预前明显下降（P＜0.001）；但是与对照组相比，得分差异无统计学意义（P= 0.132）。这表明共享决策在一定程度上改善了孕妇的分娩决策冲突水平，但干预效应在两组之间不明显，学者CHEN等［12］的研究也得到了类似的结果。可能的原因是，本研究通过使用分娩决策辅助手册及在线咨询的方式拓展了孕妇的分娩信息获取渠道，有助于孕妇充分权衡各分娩方式的风险与利弊，明确其分娩偏好，从而降低了其分娩决策的冲突程度。但分娩知识对孕妇做出分娩决策也有重要影响［19］，在整个孕期中，孕妇的分娩知识除来自于专业的医护人员外，还可来自于家人朋友、互联网和杂志书刊等［20］，这可能导致对照组的基线知识水平存在较大的变异性，从而影响了对照组在干预后的表现。因此未来可考虑通过调整干预时机、丰富内容、创新交流方式等进一步优化共享决策干预方案，以提升瘢痕子宫再次妊娠女性对自身妊娠情况以及分娩方式的了解；另外还需关注分娩知识的变化，采取合适的方式控制基线知识水平的变异，以进行更深入全面的评估分析。

3.2 应用多元共享决策可增强瘢痕子宫再次妊娠女性的阴道试产意愿在实际医疗环境中，产科医生工作量较大，与孕妇的实际沟通时间有限，无法很好地满足孕妇对分娩决策的医疗支持需求［21］；许多瘢痕子宫再次妊娠女性易受“一次剖宫产，永久剖宫产”观念的影响，因担心TOLAC发生子宫破裂或对阴道分娩疼痛过度恐惧，从而更倾向于选择ERCS［4，22］。本研究观察组孕妇经干预后计划经阴道生产的人数由12例（27.2%）增加至25例（56.8%）；对照组干预后选择“计划经阴道生产”的人数比干预前只多了2例，且有接近1/3（32.0%）的孕妇仍未确定分娩方式。结果表明经多元共享决策干预后，瘢痕子宫再次妊娠女性阴道试产的意愿增加，李建琼等［8］的研究也得到了相似的结果。NILSSON等［23］的研究表明瘢痕子宫再次妊娠女性的分娩决策受到医护人员的影响，医护人员对阴道试产的信心是促使她们选择阴道试产的重要影响因素。延续性、动态化的多元共享决策模式为医护人员增加了了解服务对象的机会，以便及时跟进并满足瘢痕子宫再次妊娠女性的分娩需求，充分评估其妊娠条件，从而提供个性化的分娩信息支持。

3.3 应用多元共享决策有助于瘢痕子宫再次妊娠女性做出理性、科学的分娩决策ERCS和TO⁃LAC各有优劣，进行阴道试产有失败转剖宫产或发生子宫破裂的风险，符合阴道分娩指征而进行剖宫产则有可能增加产后并发症发生率、子宫切除率以及康复时间等［24］。在没有专业医护人员协助其做出分娩决策的情况下，孕妇往往将分娩方式决定寄托于产科医生身上［17］。但孕妇及胎儿情况均在不断发展变化，为避免医患纠纷，少数产科医生不会主动明确建议孕妇选择分娩方式［25］，这可能导致孕妇在决策过程中缺乏足够的信息支持而放弃主动做出决策，导致决策后悔。观察组有14例（31.8%）成功进行VBAC；且观察组对本次分娩决策的后悔程度明显低于对照组（P＜0.001）；说明通过共享决策干预，可降低瘢痕子宫再次妊娠女性决策后悔程度，帮助其做出理性、科学的分娩决策，这与SHORTEN等［6］的研究结果一致。可能的原因是共享决策提供清晰的信息支持，降低了瘢痕子宫再次妊娠女性决策时的焦虑与不确定性；另外，共享决策强调医患互动，孕妇在决策的过程中被充分尊重与关注，可获得更大的主动性以及更强的参与感，使她们更坚信所做决策是给予充分了解和理性考虑的。因此应积极倡导共同决策分娩方式，同时充分利用在线平台以及决策辅助工具等为医护人员以及瘢痕子宫再次妊娠女性提供便捷的信息交流方式，帮助孕妇做出科学的分娩决策，促进共享决策的最佳实践。

综上所诉，对瘢痕子宫再次妊娠女性开展多元共享决策可帮助其充分权衡各分娩方式的风险与利弊，降低分娩决策冲突，增强其阴道试产意愿，最终做出理性、科学的分娩决策。本研究缺少对研究对象进行分娩知识调查，因此在未来的研究中，建议将孕妇的分娩知识纳入考虑，以更全面地评估共享决策对分娩方式选择的影响。