基于社区医院信息六级平台的非甾体抗炎药门诊用药评价

金蕾，杨耀芳，汤阳，宦红梅，沈真原

近年来，医疗卫生发展面临诸多的挑战，面对医疗卫生信息化由“小数据时代”向“大数据时代”的转变［1］，为推动健康医疗大数据融合共享而逐渐发展起来的卫生信息技术（health information technology，HIT），能为医院提供患者健康诊疗信息和行政管理信息。电子健康档案（electronic health records，EHR）是个人健康信息的数字化记录，可以提供健康管理需要的动态数据和信息资源。随着我国社会老龄化进程的加快，社区患者用药逐渐多样化，联合用药逐渐常态化。目前，非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）因具有解热、镇痛、抗炎等作用而在临床广泛用于治疗头痛、腰痛、关节痛等。但长期使用NSAIDs会引起胃肠道反应［2］、心血管不良事件［3］等不良反应。基于上海市卫生信息中心授予某卫生服务中心《电子健康档案应用水平等级评审六级B等》，依托该信息认证平台的EHR对患者进行连续性、主动性的个性化用药服务顺应了社会发展需求和信息化时代的必然趋势。本研究通过对该卫生服务中心应用NSAIDs的现状进行分析与评价，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

回顾性检索某院医院信息系统（hosptial information system，HIS），分别获取2021年12月1日～2022年1月15日期间（A时段）的门诊处方52 189张，其中含NSAIDs处方5600张；2022年12月1日～2023年1月15日期间（B时段）的门诊处方54 526张，其中含NSAIDs处方10 916张（均不含中草药或中药材处方）。纳入的处方均由该卫生服务中心的全科医生或中医全科医生开具。收集患者性别、年龄及药品名称、药品规格、药品价格、使用金额、使用数量等信息。

1.2 评价指标

采用世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD）分析方法［4］，根据《新编药物学》（18版）［5］、药品说明书及实际用药情况设定各药的DDD值。计算各品规的用药频度（defined daily dose system，DDDs）、限定日费用（defined daily cost，DDC）和药品使用数量等，分析评价A和B 2个时段NSAIDs的使用情况。其中，DDDs＝药品的总用药量/该药品的DDD值（公式1）。人均DDDs=某时间段药品总DDDs/该时间段患者例数（公式2）。DDDs值越大，表示患者对该药的选择倾向性越大。DDC＝某药品的消耗金额/该药品的DDDs值（公式3）。DDC值可反映患者应用该药的平均日费用，代表了该药的使用成本，DDC越大，表明患者经济负担越重。药物利用指数（drug utilization index，DUI）=DDDs/所有应用该药品患者的用药天数之和（公式4）。若DUI＜1，说明医生用药合理；若DUI＞1，说明医生用药的日剂量大于该药的DDD值，用药不合理［4］。根据《新编药物学》（18版）［5］对NSAIDs进行分类，某类药品的DDDs为该类别所有药品的DDDs之和。

1.3 统计学方法

应用Excel 2023软件统计处理相关数据，计数资料以n（%）表示，计量资料以±s表示。

2 结果

2.1 使用NSAIDs患者的性别与年龄分布情况

A时段52 189例患者中，共有5600例使用NSAIDs，药物使用率为10.73%。其中，男性2750例（49.11%），女性2850例（50.89%），男女比为1∶1.04；年龄最小者8个月，年龄最大者98岁；男性平均年龄（67.95±12.88）岁，女性平均年龄（68.23±14.48）岁；NSAIDs使用者最多的3个年龄段分别为61～70岁（36.27%）、71～80岁（30.66%）、81～90岁（12.71%）（表1）。

表1 A时段使用NSAIDs患者的年龄和性别分布情况

B时段54 526例患者中，共有10 916例使用NSAIDs，药物使用率为20.02%。其中，男性5235例（47.96%），女性5681例（52.04%），男女比为1∶1.09；男性平均年龄（67.95±12.88）岁，女性平均年龄（68.23±14.48）岁；NSAIDs使用者最多3个年龄段分别为61～70岁（30.73%）、71～80岁（26.01%）、51～60岁（10.37%）（表2）。

表2 B时段使用NSAIDs患者的年龄和性别分布情况

2.2 2个时间段患者应用NSAIDs的种类及用药情况比较

A时段患者使用的NSAIDs共13种，DDDs排名前3位的NSAIDs依次为阿司匹林肠溶片（规格100mg）、阿司匹林肠溶片（规格25mg）、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊；DDC值最高的是吲哚布芬片为31.56元，最低的是阿司匹林肠溶片（规格25mg）为0.31元。B时段的患者使用的NSAIDs共28种，DDDs排名前3位的NSAIDs依次为阿司匹林肠溶片（规格100mg）、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊、布洛芬缓释胶囊；DDC值最高的是吲哚布芬片为31.47元，最低的是阿司匹林肠溶片（规格25mg）为0.26元。DDDs增幅居前3位的NSAIDs分别为布洛芬混悬液（929.05%）、布洛芬缓释胶囊（322.10%）、氨麻美敏片（Ⅲ）（319.92%）。（表3）。

表3 2个时间段使用NSAIDs的DDDs与DDC情况

2个时间段中，阿司匹林肠溶片（规格100mg）的DDDs均高于阿司匹林肠溶片（规格25mg）。其中，阿司匹林肠溶片（规格100mg）为进口药品，阿司匹林肠溶片（规格25mg）为国产药品（表3）。这可能与该院门诊患者国产药品与进口药品的选用习惯有关。

统计2个时间段的人均DDDs排序前3名的药品类别，A时段依次是甲酸类（33.25天）、昔康类（15.59天）、萘酰碱酮类（9.44天）；B时段依次是甲酸类（40.84天）、昔康类（28.47天）、乙酸类（6.97天）。药物使用率方面，甲酸类由60.79%（排名第1位）降至26.52%（排名第2位）；复方制剂由25.28%（排名第2位）升至39.22%（排名第1位），这可能与B时段新增氨酚伪麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片、氨麻美敏片等品种有关；丙酸类虽保持第3位，但药品使用率有大幅上升，由6.34%升至17.38%，这可能与新增布洛芬混悬滴剂、颗粒剂及缓释胶囊有关。除昔康类外，该院常用NSAIDs的DUI数值均＜1，可见门诊治疗用的这些品种基本合理（表4）。

表4 2个时间段使用NSAIDs患者的人均DDDs和总用药天数、药物使用率、DUI情况

2.3 2个时间段不同年龄段患者应用NSAIDs的用药天数和用药量比较

B时段使用NSAIDs患者的总用药天数（198 791.65天）多于A时段（140 295.45天）。其中，用药天数最多的年龄段均为61～70岁，该年龄段患者B时段使用NSAIDs的用药天数（66 970.33天）多于A时段（53 659.00天）；B时段使用NSAIDs总用药量（50 430.66g）多于A时段（22 624.03g）（表5）。

A时段5600例患者使用NSAIDs，单独用药者5475例（97.77%），联合用药者125例（2.23%）；B时段10 916例患者使用NSAIDs，单独用药者10 402例（95.29%），联合用药者514例（4.71%）。2个时间段单独用药人数最多的年龄段均为61～70岁，分别有1977例和3192例；联合用药人数最多的年龄段是61～70岁，分别有54例和162例（表6）。

表6 2个时间段NSAIDs单独用药与联合用药情况 n（%）

3 讨论

3.1 应用NSAIDs患者的分布特征

老年患者大多存在一定程度的肾功能减退，这可能导致药物蓄积而易发生药品不良反应。相关文献分析了5567例应用NSAIDs患者的不良反应中，超过60岁患者的占比达45.45%［6］。本研究中，B时段使用NSAIDs患者的总例数（10 916例）多于A时段（5600例），共增加5316例，其中增加人数最多的2个年龄段分别为61～70岁（增加1323例）、71～80岁（增加1122例）。2个时间段内应用NSAIDs的≥61岁患者占比分别为81.39%与66.76%，均超过50%。提示医务人员应特别注意指导老年患者按药品说明书规定减量服用，以降低不良反应发生风险。

3.2 NSAIDs的分类及重点药品DDDs和DDC评价

随着国家基本药物制度的出台，随后《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的发布及更新，为满足社区签约患者个体用药需求，与此相配套的《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2021年）（以下简称《上海市医保目录》）［7］是基层医生开具处方、患者支付费用的依据。临床药师参照《上海市医保目录》匹配该卫生服务中心在用药品，NSAIDs疗效确切、应用广泛，医生可结合患者病情、依据《上海市医保目录》开具相应药品，患者经济负担减轻，有助于居民导向社区就诊。

阿司匹林、吲哚布芬均为《上海市医保目录》收录品种。本研究中，唯有阿司匹林肠溶片在2个时间段的DDDs均位居第1位。阿司匹林可通过抑制前列腺素产生的环氧合酶（cyclooxygenase，COX）而调节血小板活化。但有研究发现［8］，若应用阿司匹林后仍无法使抗血小板聚集率达到预期改变值，可能会再次诱发心脑血管不良事件，且不同个体应用相同剂量的阿司匹林时，对血小板的反应也存在差异性，这可能与阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）导致的高血小板反应性（high on treatment platelet reactivity，HTPR）相关。新型抗血小板药物吲哚布芬因能抑制血小板活化因子、降低β-血小板球蛋白水平、消除附壁血栓、预防血栓形成，且无AR作用，而能替代阿司匹林，用于对阿司匹林不耐受的老年缺血性心脑血管疾病二级预防［9-10］。本研究中，社区医生大多仍选用阿司匹林，这可能是因为《上海市医保目录》中写明口服吲哚布芬仅限于阿司匹林不能耐受的患者，并且吲哚布芬片的DDC（31.56元）远高于阿司匹林肠溶片（规格100mg，0.53元），可能加重患者经济负担。

近年研究发现［12］，阿司匹林引发胃肠道出血与脑出血风险的概率随年龄增长而增加。为预防出血风险，临床医生在开具阿司匹林之前应先了解患者有无出血倾向和消化道疾病，且建议全程监测皮下出血、黑便等情况，充分评估病情。阿司匹林在体内可与维生素K竞争、抑制凝血酶原形成而导致出血［13］，应用低剂量阿司匹林可有效降低出血风险［11］。如何用更低剂量或个体化剂量减少出血等不良反应仍是医药工作者面临的重要课题［12］。有文献报道［6］，5597例非甾体抗炎药致不良反应报告中，阿司匹林的不良反应发生率排名为第2位（11.26%）。相关专家共识认为［11］，＞70岁的患者应用阿司匹林作为一级预防时可能出血风险大于获益。提示在临床治疗中，医生应进一步提高对该药安全性的重视；药师应掌握合理使用该药的要点和特点，及时与医生沟通，融入医生用药的实践中，共同实现药物治疗的个体化。

双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊也是《上海市医保目录》收录的NSAIDs之一。本研究中，双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊的DDDs排名由A时段的第3位（3160.00天）上升至B时段的第2位（11 500.00天）。这可能是由于B时段期间，国家有关部门对新冠疫情防控工作作出了政策调整，导致社区患者用药量骤增。有学者采用连续灌胃5天双氯芬酸的方法建立NSAIDs致大鼠小肠损伤模型，并发现其发病机制可能为血管紧张素Ⅱ激活P38丝裂原活化蛋白激酶信号通路后，上调细胞间黏附分子-1的表达，从而介导小肠损伤［14］。另有文献报道［3］，双氯芬酸的心肌线粒体毒性可能是由于其可抑制COX，导致花生四烯酸积累，进而抑制线粒体电子传输链，加剧心脏线粒体功能障碍，并且特别强调老年患者的机体功能会随着年龄增长而衰退，可能提高不良反应发生风险。因此，临床需格外重视老年患者用药安全，并进一步加强用药管理和用药监护。

3.3 NSAIDs集采药品及非处方药重点用药数据评价

近几年，为了引导患者就医下沉基层，国家不断完善药品集中带量采购机制和以市场为主导的药价形成机制。药师梳理用药数据，整理布洛芬、洛索洛芬相关信息，两药均列入《上海市医保目录》。由上海信谊天平药业有限公司出品的布洛芬缓释胶囊（规格0.3g，24粒/盒）的DDC为0.80元，是第三批国家药品集中采购中选品种（以下简称集采品种）。B时段因用药需求，新进了2种非集采品种，即珠海联邦制药股份有限公司中山分公司出品的同规格品种（规格0.3g，24粒/盒）和上海信谊天平药业有限公司出品的布洛芬缓释胶囊（规格0.3g，10粒/盒），2种药品的DDC分别为1.70元和4.00元。可见集采品种的价格明显低于非集采品种。卫材（辽宁）制药有限公司出品的洛索洛芬钠片是第四批集采品种，其价格由1.2元/片降至0.28元/片，价格明显降低，2个时间段的DDC均为0.83元，而DDDs则上升了45.32%。结果表明，经过倾斜使用布洛芬、洛索洛芬品种的实践，印证了集采品种用药下沉至社区、实现本土化模式是可行的。

非处方药的真实世界研究在数据来源方面存在较大缺口［15］，因此统计非处方药相关数据具有重要意义。如苯胺类药物对乙酰氨基酚是常用的解热镇痛药，该院共有8个复方制剂含对乙酰氨基酚，该类别药品的DDDs由6447.00增至17 906.75，其中有1种氨麻美敏片（Ⅲ）的DDDs由1230.00增至5165.00。复方制剂的使用率从25.28%上升至39.22%，其增幅位居各类药品之首。对乙酰氨基酚经肝脏代谢，若摄入过量，可通过影响线粒体氧化应激而导致肝毒性，目前其已成为欧美等国家或地区导致急性肝衰竭的主要药物之一［16-17］。临床应用含对乙酰氨基酚制剂进行治疗时，应遵循解热镇痛、对症下药、不可重复用药的原则，以减少不良反应发生风险。

4 小结

综上所述，本研究基于社区日常诊疗环境的真实世界的研究数据，探讨了NSAIDs在不同年龄段用量的差异性，其中61～70岁患者用药量增幅最大，临床需格外重视老年患者用药安全，并进一步加强用药管理和用药监护。此外，国家组织实行药品集中采购政策后，质优价廉的药品在临床上得到普遍使用。本研究由于数据复杂繁多，不能详尽分析到每一个数据，难免有所遗漏出现误差，只能选择个别代表性药品分析，后续将进一步完善。