胃癌根治术后吻合口狭窄伴再喂养综合征风险患者的营养支持与药学监护

石迎迎，徐玲，冀波，陈楠

胃癌是原发于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤［1］。根治性手术切除是临床治疗胃癌的主要手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法［2］。食管空肠吻合是胃癌患者行全胃切除术后消化道重建的唯一方式，但吻合口漏、吻合口出血和吻合口狭窄等相关并发症可严重影响患者术后康复和生活质量［3］。吻合口狭窄常伴不同程度的进食困难，临床表现为进食后有吞咽梗阻感、有时呕吐，严重时不能进食。除肿瘤本身能影响机体摄入营养物质外，全胃切除及消化道重建引起的消化吸收障碍也可导致营养摄入进一步减少，诱发和加重营养不良［4］，因此对于胃癌根治术后出现吻合口狭窄的患者，临床上给予营养支持是必不可少的。

本文报道了1例胃癌术后吻合口狭窄伴再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）风险患者的营养治疗过程，期间临床药师参与并协助医生制定个体化营养支持方案，预防RFS的发生，并全程给予药学监护，旨在为该类患者的营养支持治疗提供经验和参考。

1 病例资料

胃癌根治术后患者1例，男性，67岁，身高175cm，体重50kg，体重指数（body mass index，BMI）为16.3kg/m2。因“间断腹痛腹胀伴停止排气排便25天”于2020年3月20日入某院。患者于25天前无明显诱因出现下腹部疼痛、腹胀，呈间断性发作，无进行性加重，有恶心、呕吐、间断性停止排气排便。遂就诊于当地某医院，接受灌肠、补液等对症治疗效果不佳，为求进一步治疗收入本院胃肠外科。患者自发病以来精神、体力、食欲均较差，体重减轻约5kg。

入院查体结果显示，体温36.5℃，脉搏83次/min，呼吸20次/min，血压121/84mmHg；神志清、精神欠佳，营养不良、面容消瘦；腹部凹陷，对称，腹部正中剑突下可见一个约15cm长的手术疤痕；腹软，剑突下稍有压痛，无反跳痛，未闻及肠鸣音。既往史：2019年3月在当地某医院行胃癌根治术，术中有输血，术后在外院接受化疗（具体不详）；无高血压、冠心病、糖尿病、肾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物、食物过敏史。3月21日辅助检查结果显示，血红蛋白107g/L、白蛋白25.8g/L、前白蛋白9.7mg/dl、钾2.77mmol/L、钠130.2mmol/L、钙1.77mmol/L、镁0.71mmol/L、磷0.50mmol/L，肝、肾功能等指标无异常。胃镜检查结果显示，胃全切术后，食管空肠吻合口处可见黏膜纠集团块，镜头无法通过，考虑食管空肠吻合口局部肿瘤复发。入院诊断为胃癌术后复发、吻合口狭窄、营养不良、贫血。

2 主要治疗经过

患者入院后给予禁食、静脉补液的治疗措施。2020年3月21日临床药师应邀会诊协助医生制订营养支持方案。临床药师先对患者进行营养风险筛查与评估，结果表明，营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分为4分（患者胃癌根治术后，疾病严重程度评分为1分；患者近1个月体重下降＞5%，营养状况受损评分为3分；患者年龄＜70岁，年龄评分为0分。故总评分为4分），提示患者存在营养风险，需给予营养支持；患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）评分为20分（具体包括体重变化、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢状态、体格检查7个方面，总评分≥9分提示重度营养不良，急需营养干预），提示患者重度营养不良，急需营养干预。结合患者当前病情，临床药师建议患者置中心静脉导管（central venous catheter，CVC），给予全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）支持治疗。考虑患者营养不良，入院检查显示电解质水平均偏低，近1个月内进食量较少。为了预防RFS，临床药师建议先纠正电解质紊乱，同时肌内注射给予维生素B1注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020074，规格2ml∶50mg）200mg/次，qd，并每日监测电解质水平。3月24日检查结果显示，钾3.36mmol/L、钠134.2mmol/L、钙1.89mmol/L、镁0.78mmol/L、磷0.67mmol/L，提示患者电解质水平有所升高。结合患者临床表现与生化检查结果，临床药师与医生协商后决定启动TPN。结合患者营养状况、近期进食量以及电解质水平，考虑患者存在RFS风险，因患者拒绝留置CVC，临床药师制定了低能量［13kcal/（kg·d）］、低渗透压（780mOsm/L）的TPN处方（表1），同时建议在每日开始输注TPN前继续肌内注射给予维生素B1注射液（200mg，qd），医生采纳临床药师的建议。3月25～31日，患者经外周静脉输注TPN顺利，穿刺部位未感疼痛，未发生肠外营养相关并发症及RFS。3月29日患者尝试经口少量流质饮食且未再呕吐，临床药师建议使用肠内营养粉剂（TP，规格400g/罐）作为口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS），初始3勺/次（约30g，提供能量约135kcal、蛋白质约5g），tid，逐渐增加摄入量，目标量15勺/d，1勺用30～40ml温开水冲调，医生采纳临床药师建议。此后，患者经口流质饮食联合ONS后无不适，要求出院，评估后于4月5日办理出院，择期行化疗治疗，出院后继续口服肠内营养粉剂（TP）5勺/次，tid。

表1 患者TPN处方组分

3 讨论

3.1 营养支持方式的选择

营养支持的方式有肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）。消化道功能正常或具有部分消化道功能患者应首选EN［5］。该患者虽全胃切除但肠道功能无明显障碍，考虑吻合口狭窄，可介入下置鼻空肠营养管管饲EN，患者拒绝；临床药师建议置入CVC给予PN，患者仍拒绝，因此PN的输注只能通过外周静脉。由于外周静脉仅适用于渗透压摩尔浓度不超过900mOsm/L的营养液，且要求使用不超过14天［6］，因此临床药师制定了低渗透压（780mOsm/L）的TPN处方，患者共使用7天。虽然通过外周静脉给予PN具有静脉入路容易、护理方便、不存在导管感染风险和较为经济等优点，但如果经外周静脉给予的营养液渗透压摩尔浓度过高、输注速度过快或者长期使用，易引起血栓性静脉炎［7］。患者接受PN治疗期间，临床药师密切监测外周静脉穿刺部位情况，询问患者穿刺部位是否疼痛；告知患者及家属肠外营养液需匀速输注，不可自行调快。该患者体重为50kg，无糖尿病病史，其TPN液体量1300ml，含葡萄糖75g、脂肪乳40g。根据葡萄糖的氧化速率和脂肪乳的廓清速率计算，TPN输注时间应不少于8h，滴注速度可先慢后快，起始100ml/h（约30滴/min），最快不超过150ml/h（约50滴/min）。

3.2 RFS高危患者的识别及预防

RFS是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质导致的以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状，通常发生在营养不良患者接受饮食、EN、PN或静脉输注葡萄糖等治疗时［8］。预防RFS的关键是准确识别有RFS风险的患者并进行科学管理［9］。一项研究显示［10］，342例老年住院患者中约有3/4营养不良风险的患者显示出显著的RFS风险。对拟行营养支持的患者，应先评估其是否存在RFS风险。该患者BMI为16.3kg/m2，胃癌根治术后吻合口狭窄，近1个月能量摄入较少，体重下降约9%，入院时血钾、磷和镁水平均偏低，临床药师根据2020年美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）发布的相关共识建议［8］，判断该患者有RFS高风险。因此建议暂不启动TPN，先纠正电解质紊乱，并给予维生素B1注射液200mg肌内注射补充，同时每日密切监测电解质水平。维生素B1是一种必须从食物中获得的水溶性维生素，人体内储存量较少且几乎不能合成，长期的营养不良可引起维生素B1缺乏，从而导致神经系统并发症，如韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy，WE）［11］。RFS高风险患者应加强维生素B1的供给［12］。维生素B1注射液在药品说明书中的用法仅为肌内注射，可用于脚气病的治疗，而未提及可以预防或治疗WE，目前国内外也尚未达成共识。欧洲神经病学会联盟（European Federation of Neurological Societies，EFNS）［13］推荐静脉滴注维生素B1的用量为200mg/次，tid。有研究表明［14］，癌症晚期患者肠外再喂养时，经验性给予肌内注射维生素B1200～300mg/d，未发现与缺乏维生素B1相关的不良反应。刘维海等［15］回顾性分析了维生素B1注射液治疗WE的用法与现状，认为不论采用何种途径给药，给药前均需做皮试，且用药过程中应密切观察患者反应。此外，维生素B1注射液静脉给药属于超说明书用药，临床实际诊疗过程中需权衡利弊，使用前必须征得本院药事管理与药物治疗学委员会的审批同意备案后才可使用。最终出于安全性考虑，临床药师建议采用肌内注射途径给予维生素B1注射液200mg/d，同时密切观察患者反应，尤其是用药后30min内，医生采纳该建议。3月24日患者电解质水平有所升高，结合临床表现决定启动TPN，药师为该患者设计了个体化TPN处方，同时继续补充维生素B1。

3.3 TPN处方设计与分析

对有RFS风险的患者实施营养支持时，相关共识建议根据患者耐受程度对营养支持方案进行个体化设计［8］，通常从低能量、慢速度开始［16］。倪倍倍等［17］对17例PN致RFS患者使用的PN方案进行分析，主要存在以下问题：①起始能量过多［起始能量＞20kcal/（kg·d）］。②PN开始前未纠正严重的电解质失衡，尤其是严重低磷血症。③PN方案中缺少磷、维生素及微量元素的补充。④液体量过大。⑤能量增加过快。鉴于以上分析，临床药师结合患者病情为其制定个体化TPN处方：①液体量。有RFS风险患者易出现水肿、心衰等症状，需严格控制液体量，推荐初始液体量为20～30ml/（kg·d）［18］。该患者体重50kg，TPN液体量约1300ml，初始液体量为26ml/（kg·d），符合推荐范围。②能量。该TPN含葡萄糖75g（供能300kcal），脂肪乳40g（供能360kcal），非蛋白热量660kcal，符合10～15kcal/（kg·d）的初始能量推荐［8］。其中，通常糖脂比为1∶1，但考虑糖酵解的激活会消耗维生素B1［19］，因此适当提高脂肪乳的供能比例。③热氮比。该患者入院时白蛋白为25.8g/L、前白蛋白为9.7mg/dl，TPN里氨基酸含量41g（约0.8g/kg）、含氮量0.13g/kg，热氮比为100∶1，有利于机体维持正氮平衡。而对于肠道无法进行喂养的患者，PN中添加谷氨酰胺有助于保护肠屏障功能和免疫功能［20］。④电解质。在患者使用TPN之前已给予静脉补液以纠正电解质紊乱，考虑到机体生理所需，TPN处方中加入生理剂量的电解质溶液进行补充。为减少磷酸钙沉积，TPN中使用甘油磷酸钠和葡萄糖酸钙作为磷与钙的来源［21］。Marvin等［22］发现，PN中总磷＜12mmol的患者RFS发生率比接受更多磷的患者高近9倍。因此，本研究在患者TPN中添加了甘油磷酸钠注射液20ml（约含磷20mmol）。⑤维生素与微量元素。按照2倍膳食营养素参考摄入量（dietary reference intake，DRI）补充多种维生素和微量元素［23-24］，TPN处方中添加注射用水溶性维生素2瓶，脂溶性维生素（Ⅱ）注射液10ml，多种微量元素（Ⅱ）注射液10ml。在患者使用TPN期间，临床药师每日监护患者全身情况，如有无脱水、水肿；监测生命体征，出入量，血糖以及肝肾功能、电解质等生化指标。该患者在整个治疗过程中未出现补液不足或循环水肿等症状，未出现RFS及PN相关并发症。

3.4 EN方式的选择

ONS是EN的一种方式，以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中并经口服用［25］。待患者能经口流质饮食时，临床药师建议患者口服肠内营养粉剂（TP）作为其经口饮食的补充。与其他肠内营养制剂相比［26］，TP的口感较好，方便冲调，患者依从性良好；费用相对低廉，属于医保报销药品；开封后无需冷藏，贮存时间较长。需注意：初始量3勺/次，tid，1勺溶于30～40ml温水并充分搅拌，均匀小口啜饮；两餐之间间隔2h左右，逐渐增加摄入量，目标量每日15勺（约150g，提供能量约675kcal，蛋白质约25g），分次服用，也可加入米糊、稀饭、酸奶中服用；开封后无需冷藏，保存于阴凉干燥处即可，3周内使用完毕。

4 小结

营养风险筛查和评估是营养干预的基础和依据。临床药师对该患者进行营养风险筛查与评估后发现其有RFS高风险。为预防RFS，首先采取纠正电解质紊乱、补充维生素B1的治疗措施，电解质明显改善后再启动营养支持。随后结合患者情况，协助医生制定低能量、低渗透压的TPN处方，全程实施药学监护，动态调整营养支持方案，最终由TPN过渡至经口饮食联合ONS，患者临床状况得到改善。在治疗过程中，由于临床药师的及时干预与监护，该患者营养支持过程顺利，电解质逐步恢复正常，营养指标得以改善，未出现RFS及PN相关并发症。

临床药师应对患者具体病情、生化指标检测结果等进行综合分析，并协助医生制定个体化营养支持方案。重度营养不良患者启动营养支持时需警惕RFS风险。对于存在RFS高风险的患者，营养支持方案应遵循“先少后多、先慢后快、逐步过渡”的原则，行阶梯式营养支持，并且需重视能量供给、电解质平衡、维生素补充、液体管理及指标监测。