1例艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊致过敏性休克的病例分析

沈亚兵，孔健健，唐彩娥，高天明

艾司奥美拉唑是一种临床上常见的质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs），是奥美拉唑的S-异构体，主要通过特异性抑制胃壁细胞的H+/K+-ATP酶而快速抑制胃酸分泌［1］。艾司奥美拉唑为第2代PPIs，较其他PPIs，其口服生物利用度较高，对胃酸的抑制作用强大而持久［2-3］。艾司奥美拉唑广泛用于胃食管反流病、上消化道出血、胃及十二指肠溃疡、卓-艾综合征和幽门螺旋杆菌感染等酸相关性疾病及应激性溃疡的临床治疗和预防［4-5］。艾司奥美拉唑常见的不良反应为腹泻、腹痛、消化不良、呕吐、头痛等。目前，国内尚未报道艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊引起的过敏性休克。基于此，本文通过介绍1例艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊所致过敏性休克的病例资料，并分析其发生过敏性休克的原因，以期为临床合理用药提供参考。现报道如下。

1 病例资料

患者，女性，70岁，因间断咳嗽咳痰伴气短10余年，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）加重伴头晕1个月余，于2022年7月30日就诊于某院全科医学科。患者患有慢性支气管炎10余年，2年前于该院诊断为COPD、脑梗死。长期给予沙美特罗替卡松吸入粉雾剂［Glaxo Wellcome Production，注册证号H20150324，规格：每泡含昔萘酸沙美特罗50μg（按C25H37NO4计）与丙酸氟替卡松250μg，递送剂量为昔萘酸沙美特罗47μg（按C25H37NO4计）与丙酸氟替卡松231μg］ 1吸/次，bid；茶碱缓释片（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H20033006，规格0.1g）0.1g/次，口服，bid；甲钴胺片［卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20143107，规格0.5mg（薄膜衣片）］0.5mg/次，口服，tid，以及家庭氧疗。间断给予阿司匹林肠溶片（Bayer AG，注册证号H20130339，规格100mg）100mg/次，口服，qd；瑞舒伐他汀钙片（浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20143338，规格10mg）10mg/次，口服，qd，规律治疗。患者上述症状再次发作，伴头晕，呈头重脚轻、昏昏沉沉感，左眼视物模糊，该科以COPD伴有急性加重、脑梗死、后循环缺血、单眼（左眼）视力低下待查，收住入院。患者既往无高血压、冠心病、糖尿病、精神疾病史，无肝炎、结核等传染病史，2017年行胆囊结石切除术，无外伤、输血史，无药物、食物过敏史，新型冠状病毒核酸检测阴性。

入院查体：体温36.2℃，心率63次/min，呼吸19次/min，血压105/63mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者神清、精神差，营养不良，体型消瘦，慢性病容，左眼视力下降，口唇略发绀；桶状胸，胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音粗，心脏无杂音；腹软，肝脾无肿大；四肢无异常，左侧肢体肌力Ⅳ级、右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力无异常。入院查血常规：白细胞计数14.15×109/L（4×109/L～10×109/L），中性粒细胞百分率94.41%（50%～70%），淋巴细胞百分率3.22%（20%～40%）；生化全项示：白蛋白29g/L（35～55g/L），总胆固醇1.81nmol/L（2.8～5.85nmol/L），低密度脂蛋白胆固醇1.08nmol/L（2.07～3.12nmol/L），肝功能、肾功能、电解质均正常，白介素-6（interleukin-6，IL-6） 1202.5pg/ml（0～7pg/ml）。

患者入院后给予吸入用布地奈德混悬液（四川普锐特药业有限公司，国药准字H20213286，规格：2ml∶1mg）1mg/次，bid；联合硫酸特布他林雾化吸入用溶液（四川美大康华康药业有限公司，国药准字H20203157，规格1ml∶2.5mg）2.5mg/次，bid，雾化治疗；静脉滴注二羟丙茶碱注射液［上海现代哈森（商丘）药业有限公司，国药准字H20044921，规格2ml∶0.25g］0.5g/次，qd，平喘治疗；甲钴胺片0.5mg/次，口服，tid，营养神经；静脉滴注注射用头孢唑肟钠（山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H20083753，规格：按C13H13N5O5S2计0.5g）2g/次，q8h，抗感染治疗。患者因半夜出现反酸、胃灼热症状，于7月31日3：30口服给予艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊［石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20213101，规格20mg（按C17H19N3O3S计）］20mg，约20min后患者出现腹痛、腹泻、手足心发痒，随即出现全身皮肤瘙痒、大汗淋漓、皮肤红斑不明显、胸闷气短不适、脉搏细弱，血压62/42mmHg，心率71次/min。结合患者病史，考虑是药物所引起的过敏反应，立即给予吸氧、肌内注射盐酸异丙嗪注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022033，规格2ml∶50mg）25mg、静脉注射地塞米松磷酸钠注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H37021969，规格1ml∶5mg）5mg和葡萄糖酸钙注射液（四川美大康华康药业有限公司，国药准字H51023153，规格10ml∶1g） 1g，抗过敏治疗。纠正过敏性休克治疗后，约15min患者全身瘙痒症状缓解，仍存在胸闷气短不适，复测血压69/39mmHg，心率约70～90次/min，脉搏稍弱。血气分析示：酸碱度pH 7.372，二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）50.7mmHg，氧分压（partial pressure of oxygen，PO2） 80.2mmHg，血氧饱和度（blood oxygen saturation，SO2）95.6%（吸氧状态下）。心肌标记物示：肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）＜2.5ng/ml，心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ）＜0.10ng/ml，肌红蛋白99.1ng/ml，脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）272pg/ml。该患者此次病情加重，医生考虑为药物相关性过敏性休克，静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液（安徽双鹤药业有限责任公司，国药准字H34023595，规格500ml∶葡萄糖25g与氯化钠4.5g）500ml/次、葡萄糖注射液（安徽双鹤药业有限责任公司，国药准字H34023602，规格500ml∶50g）500ml/次、维生素C注射液［上海现代哈森（商丘）药业有限公司，国药准字H20053054，规格5ml∶1g］2g/次、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠［国药集团容生制药有限公司，国药准字H20030727，规格40mg（按C22H30O5计）］40mg/次，继续抗过敏等对症治疗。5：00之后患者上述症状基本缓解，血压92/60mmHg，安然入睡。患者出现过敏性休克症状后，未再使用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊。8月1日计算机断层扫描（computed tomography，CT）示双侧基底节区多发腔隙性脑梗死、脑萎缩，加用银杏叶提取物注射液［悦康药业集团股份有限公司，国药准字H20070226，规格5ml∶17.5mg（含银杏黄酮苷4.2mg）］20ml/次，静脉滴注，qd，改善脑血管供血，其余继续维持原方案治疗，患者病情平稳，于8月6日好转出院。

2 过敏性休克与艾司奥美拉唑的相关性

该患者入院查体基本正常，既往无食物、药物过敏史，服用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊约20min后，患者出现大汗淋漓、胸闷气短、血压下降等过敏性休克症状，经吸氧、抗过敏、抗休克等对症治疗后，患者病情平稳，症状好转。患者停用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊后，未出现上述症状。经查阅相关文献，结合患者病情及用药考虑是艾司奥美拉唑所致的过敏性休克。药品不良反应相关性分析：①患者服用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊后出现过敏性休克症状，存在明显的时间关联性。②药品说明书提示艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊使用过程中可能出现速发型过敏反应/休克，同时也有相关病例报道注射用艾司奥美拉唑钠可引起过敏性休克［1，6-7］。③患者经抗过敏、抗休克治疗后症状好转，停用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊后患者再未出现相关不良反应。④引起过敏性休克最常见的诱因有昆虫毒液、药物及食物［8］，该患者既往无食物、药物过敏史，入院前后并未受到昆虫叮咬，其他原因引起过敏性休克的可能性较小。⑤2年前，患者诊断为COPD、脑梗死，既往使用过吸入用布地奈德混悬液、硫酸特布他林雾化吸入用溶液、二羟丙茶碱注射液、甲钴胺片、注射用头孢唑肟钠，并未出现过敏反应。上述药物中注射用头孢唑肟钠引起的过敏性休克在临床中较常见，而该患者在此次住院期间连续5天使用注射用头孢唑肟钠，基本排除由注射用头孢唑肟钠引起的过敏性休克。根据Naranjo因果关系评估量表［9］，艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊引起过敏性休克的Naranjo评分为7分（表1），5～8分为“很可能”，评分越高，其相关性越强，提示该患者发生的过敏性休克与艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊“很可能”相关。

表1 艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊引起过敏性休克的Naranjo评分 分

3 文献分析

目前，报道的关于艾司奥美拉唑所致的不良反应较常见的有腹痛、腹泻、头痛、恶心、呕吐、消化不良［10-11］。据报道，艾司奥美拉唑所致的不良反应多较轻，可耐受，且不良反应发生率也较低，是一种安全性较高的PPIs［12］。然而，艾司奥美拉唑引起的不良反应可累积心血管系统、免疫系统、肌肉骨骼系统、皮肤、血液及泌尿生殖系统等，并不断出现新类型的不良反应，个别可出现严重的不良反应，需引起高度重视。通过检索中国知网、维普网、万方数据、PubMed、Embase等数据库相关文献，设置检索时间为1990年1月1日～2022年9月30日，共检索到艾司奥美拉唑所致过敏性休克的个案报道3篇［1，6-7］，均为国内报道，其中男性2例，女性1例。艾司奥美拉唑所致的过敏性休克临床表现主要为皮肤瘙痒、大汗淋漓、心慌气短、心率加快、血压及血氧饱和度降低等。患者发生过敏性休克后，均先停用艾司奥美拉唑，并迅速建立静脉通道、吸氧、糖皮质激素治疗，患者症状好转。艾司奥美拉唑所致的3例过敏性休克均发生在输注本品30min内，符合速发型过敏反应的时限要求（表2）。

表2 艾司奥美拉唑致过敏性休克的患者资料

4 讨论

4.1 艾司奥美拉唑致过敏性休克的机制

目前，艾司奥美拉唑引起的过敏性休克临床罕见，其原因尚不明确，国内学者多考虑是由于个体体质差异所引起的［13］，而国外学者多认为是由药物本身引起［14］。艾司奥美拉唑所致的过敏性休克属于变态反应，为IgE介导的Ⅰ型过敏反应［6］，多数发生在给药后30min内［6，15］。本例患者既往无任何食物及药物过敏史，服用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊后出现过敏性休克，多考虑是由于患者患有基础疾病（COPD，既往慢性支气管炎病史10余年，脑梗死2年），且此次入院查白蛋白低，长期营养不良。患者服用艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊后约20min发生过敏性休克症状，经治疗后好转。国内报道3例艾司奥美拉唑致过敏性休克的病例［1，6-7］也证实了，其所致的过敏性休克属于变态反应，可能是由于个体体质差异所引起，常发生在给药30min内，大多经停药后症状减轻，可痊愈或好转［12］。

4.2 艾司奥美拉唑过敏时PPIs的选择

不同PPIs之间存在交叉过敏反应，这些交叉过敏反应可能与PPIs的分子结构有关。PPIs分子结构式主要由吡啶环、亚磺酰基、苯并咪唑环组成，由于2个环上取代基的不同，可研发出不同的PPIs。奥美拉唑、艾司奥美拉唑和泮托拉唑的结构类似，奥美拉唑和艾司奥美拉唑的苯并咪唑环上含有甲氧基，而泮托拉唑为二氟甲氧基；雷贝拉唑和兰索拉唑的吡啶环中分别含有甲氧丙氧基和三氟甲氧基［15-16］。因此艾司奥美拉唑与奥美拉唑、泮托拉唑之间可能存在交叉过敏反应，兰索拉唑和雷贝拉唑之间可能存在交叉过敏反应。尽管兰索拉唑与艾司奥美拉唑分子结构间存在一定的差异，但也可能存在交叉过敏反应［7，16-17］。对艾司奥美拉唑过敏的患者应尽量避免选择奥美拉唑和泮托拉唑，由于个体差异的原因，可能也对其他PPIs过敏，若必须选用PPIs时，患者需行PPIs的皮肤点刺试验或皮内试验，根据试验结果选用合适的药物。

5 小结

目前，艾司奥美拉唑口服制剂（胶囊剂、片剂、颗粒剂等）所致的过敏性休克在临床中尚未见报道。因多数患者在家服用艾司奥美拉唑，一旦发生过敏性休克，其病情进展迅速且危急，若延误诊治，可能随时危及生命。因此，在门诊使用过程中，医生需详细询问患者过敏史，严格按照药品的适应症、用法用量给药，并熟知相关药品不良反应及禁忌症；临床药师需严格审核处方，并做好用药交代。对于过敏体质及体质较差的患者，需提醒患者及家属在用药后30min内严密观察患者的用药反应，以便出现严重不良反应时能及时救治。对于住院患者，需加强药学监护，若发生过PPIs的过敏反应，需在患者病历中详细记载，确保在后续治疗中合理安全用药，警惕发生过敏性休克。