通窍活血汤联合通督调神针法治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中后偏瘫的临床研究

胡惠惠 刘燕观 李雨阳

陕西省榆林市中医医院针灸科，陕西榆林 719000

缺血性脑卒中是神经内科常见疾病，是脑部动脉出现狭窄、阻塞、破裂出血导致脑部供血不足、脑组织损伤坏死，主要出现在中老年人群中[1]。偏瘫是脑卒中最常见的一种后遗症，患者表现为口角歪斜、流涎、同侧上下肢肢体麻木、下肢痉挛、关节活动度下降及下肢屈曲、僵硬[2-3]。西医主要以脑保护治疗，营养神经，促进脑损伤修复，以及抗血小板、调血脂等，并辅以关节功能训练、肌群力量训练等，但存在效果不明显等问题[4]。中医认为该病属于“瘫证”“痿证”范畴，其病机为机体阴阳失调，血运不畅，瘀血内阻致气机逆乱、脑络不通，故治疗以活血祛瘀、舒经通络、醒脑开窍为主[5]。通窍活血汤为中医经典方剂，出自中医典籍《医林改错》，具有通窍活络、活血祛瘀功效，在各种头面瘀血症治疗中有良好效果[6]。通督调神针法是以调神通督、开窍活血、疏通经络为主要目的的针刺治疗方法，既往在中风、不寐、痴癫等疾病的治疗中有良好效果[7]。目前，鲜有关于通窍活血汤联合通督调神针法治疗脑卒中后偏瘫的报道，本研究就此进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1 月至2022 年7 月陕西省榆林市中医医院收治的136 例缺血性脑卒中后偏瘫患者为研究对象，电脑随机抽签法分为三组。汤药组（45 例）男25 例，女20 例；年龄40～81 岁，平均（62.71±9.19）岁；偏瘫部位：左侧21 例，右侧24 例。针灸组（45 例）男22 例，女23 例；年龄42～79 岁，平均（63.87±9.76）岁；偏瘫部位：左侧23 例，右侧22 例。联合组（46 例）男21 例，女25 例；年龄41～82 岁，平均（63.76±10.28）岁；偏瘫部位：左侧24 例，右侧22 例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经陕西省榆林市中医医院伦理委员会批准[伦审（2020）-1-71 号]。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[8]制订：①患者有口角歪斜、面部麻木、流涎、肌力减弱、不能正常行走等症状；②患者经头颅CT、MRI、血管造影检查显示有脑出血病灶；③患者血常规及凝血功能检查显示血液处于高凝状态。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[9]制订。①主症为半身不遂、口角歪斜、言语蹇涩、面色白光白、心烦易怒；②次症为气短乏力、舌质淡、苔腻、脉沉细等。

1.3 入选标准

纳入标准：①确诊为缺血性脑卒中后偏瘫，符合中西医诊断标准；②辨证分型为气虚血瘀型；③对通窍活血汤等治疗药物无禁忌证；④对通督调神针法治疗能够耐受；⑤对治疗方案了解同意参与。排除标准：①其他病因导致的偏瘫；②原发性精神状态异常或肢体活动功能障碍性疾病；③已经接受类似治疗手段；④未完成治疗方案而中途退出；⑤高血压、糖尿病等合并基础疾病。

1.4 治疗方法

汤药组给予常规治疗包括依达拉奉注射液（西安利君制药有限责任公司，批号：A20200603，规格：20 ml∶30 mg）20 ml+250 ml 0.9%氯化钠注射液中稀释后静脉滴注，1 次/d；以阿司匹林肠溶片（湖南洞庭药业，批号：P20200101-011，规格：50 mg）口服，1 次/d，100 mg/次；以阿托伐他汀钙片（湖南迪诺制药，批号：DN202008B，规格：10 mg）口服，1 次/d，100 mg/次，每日进行肌力康复训练。同时患者采用通窍活血汤治疗，方剂组成：川芎、赤芍各3 g，桃仁、红花、鲜姜各9 g，麝香0.15 g，红枣7 枚，老葱3 根。1 剂/d，水煎煮得药汤300 ml，2次/d。

针灸组以常规治疗+通督调神针法治疗，常规治疗方法同汤药组，选取患者的“通督七穴”包括风府穴、百会穴、神庭穴、腰阳关穴、水沟穴、命门穴、哑门穴为治疗穴位。以一次性华佗牌针灸针（0.3 mm×40.0 mm）（苏州医疗器械用品厂）对上述穴位进行直刺0.5～0.8 寸，其中百会穴、神庭穴采用平刺法进针，进针0.5～0.8 寸，患者出现麻、胀感后留针30 min。每日治疗1 次，每周连续治疗5 d，施针者为有8 年工作经验的主治医师。

联合组以常规治疗+通窍活血汤+通督调神针法治疗，常规治疗+通窍活血汤治疗方案同汤药组，通督调神针法治疗同针灸组。

三组均以14 d 为1 个疗程，治疗3 个疗程。

1.5 评价指标

1.5.1 中医症证积分 对三组中医证候包括半身不遂、口角歪斜、言语蹇涩、面色白光白、气短乏力进行评估对照，得分0～3 分，分值越低症候越轻[10]。

1.5.2 临床疗效疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[11]。①显效：疼痛、半身不遂等完全消退，肢体活动功能正常，中医证候下降＞70%；②有效：偏瘫症状显著减轻，肢体活动轻微受限，中医症候下降30%～70%；③无效：症状、肢体活动未改善，中医症候下降＜30%。

1.5.3 神经功能指标 以酶联免疫吸附试验检测泛素羧基末端水解酶1（ubiquitin carboxyl terminal hydrolase 1，UCH-L1）、微管相关蛋白（microtubule associated protein，MAP）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）水平，以K3 Plus 型酶标仪（上海宝予德科学仪器有限公司）进行检测，试剂盒购置于杭州联科生物技术股份有限公司（批号：LK20200311、LK20200405、LK20200417）。

1.5.4 治疗安全性 比较三组不良反应发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后中医证候积分比较

治疗前，三组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组各中医证候积分均较治疗前降低，且联合组各中医证候积分均低于汤药组、针灸组（P＜0.05）。见表1。

表1 三组治疗前后中医证候积分比较（分，）

表1 三组治疗前后中医证候积分比较（分，）

注t1、P1 为联合组与汤药组治疗前比较；t2、P2 为联合组与汤药组治疗后比较；t3、P3 为联合组与针灸组治疗前比较；t4、P4 为联合组与针灸组治疗后比较。

2.2 三组临床疗效比较

联合组临床疗效优于汤药组、针刺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组临床疗效比较[例（%）]

2.3 三组治疗前后神经功能指标比较

治疗前，三组UCH-L1、MAP、NSE 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后三组UCH-L1、MAP、NSE 水平均较治疗前降低，且联合组低于汤药组、针灸组（P＜0.05）。见表3。

表3 三组治疗前后神经功能指标比较（ng/L，）

表3 三组治疗前后神经功能指标比较（ng/L，）

注t1、P1 为联合组与汤药组治疗前比较；t2、P2 为联合组与汤药组治疗后比较；t3、P3 为联合组与针灸组治疗前比较；t4、P4 为联合组与针灸组治疗后比较。UCH-L1：泛素羧基末端水解酶1；MAP：微管相关蛋白；NSE：神经元特异性烯醇化酶。

2.4 三组治疗安全性比较

治疗期间三组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组治疗安全性比较[例（%）]

3 讨论

偏瘫是由于脑卒中患者病情进展过程中脑内缺血梗死对中枢神经系统的损伤，使得中枢神经系统的神经元冲动不能正常传递，进一步导致患者的神经元不能正常支配患者的肢体运动，使得患者的运动功能出现减退或异常，表现为下肢的痉挛和肌张力增加以及肌群的功能性紊乱，进而影响患者的行走功能[12]。西医常规治疗以药物治疗为主，包括依达拉奉保护脑神经，修复脑损伤，以阿司匹林抗血小板，以及阿托伐他汀调血脂等，并进行康复运动训练干预，虽有一定效果，但也存在着治疗周期长、症状缓解慢、预后效果差等问题。

中医认为该病属于“瘫证”“痿证”范畴，是由于患者发生卒中后元气受损，脏腑失调，气血瘀滞，经络阻痹，脑失所养所致[13]。根据中医病机剖析，本病发生为气虚血瘀导致的本虚标实证，治疗时应侧重活血行气、祛瘀通络、醒脑开窍[14]。基于此，本研究中联合组采用通窍活血汤联合通督调神针法治疗，临床疗效有显著提升，提示该中医联合疗法对偏瘫的治疗效果良好。可能是因为通窍活血汤方中川芎止痛活血、祛风行气，赤芍可凉血清热、散瘀止痛，桃仁则是活血祛瘀、消痈散结之良药，红花则能活血祛瘀、通经活络，鲜姜、老葱则是行气通阳之良药，麝香可开窍通闭、疏通脑络，大枣则能补益气血。全方发挥活血祛瘀、通利血脉功效，并兼有通窍醒脑、疏通脑络、补益气血等作用，可对脑卒中后偏瘫发挥良好治疗作用[15-16]。另外，本研究采取通督调神针法治疗，该针刺疗法是结合脉络、穴位、针灸等中医理论，充分发挥督脉在脏腑功能调节中的作用，以调神通督、开窍活血为治疗目的，根据通督七穴的取穴方法选取百会穴、腰阳关穴、水沟穴、风府穴、命门穴、哑门穴、神庭穴为治疗穴位[17]。百会穴位于巅顶部，入络于脑，是诸阳经交汇之要穴，针刺之可改善脑部气机，使气血上达巅顶，有醒神健脑之功效；针刺风府穴具有补益正气、调经养血之功效，能补肝益肾、养血补血；水沟穴具有清热开窍、回阳救逆之功效，针刺之可治疗口眼歪斜、肢体麻木等症；针刺腰阳关穴具有除湿降浊、疏通经络功效，可治疗腰骶疼痛、下肢痿痹，增强机体活动功能；针刺神庭穴具有开窍醒脑、镇静安神之功效；针刺命门穴具有固本培元、温经散寒、通经活络之功效；针刺哑门穴具有疏风通络、开窍醒脑之功效，主治言语蹇涩、口角歪斜等。上述诸穴合用，能使督脉得通、调神醒脑、开窍活血[18-19]。本研究联合组以通窍活血汤治疗侧重活血祛瘀，兼有补益气血、通窍醒脑作用，而以通督调神针法治疗则侧重通督调神、开窍醒脑，兼有活血行气作用。两者联合应用从不同机制和途径发挥协同增效的效果，并且治疗后患者的主要中医证候均得到显著改善[20]。

UCH-L1 是一种半胱氨酸蛋白酶，可清除神经元中错误折叠的蛋白质，在脑损伤患者中高表达[21]。MAP 是存在于神经元细胞中的小分子蛋白，是维持神经元细胞完整的重要蛋白，脑内神经元损伤后，MAP 会大量分泌释放入血[22]。NSE 分布在机体的颅内神经细胞中，是重要的脑功能状态的标志物，当患者的颅脑出现各种损伤时会刺激神经细胞释放大量的NSE[23]。本研究中联合组治疗后UCH-L1、MAP、NSE低于汤药组、针灸组，提示该中医联合疗法可减轻患者的脑损伤状态[24-27]。联合组以通窍活血汤联合通督调神针法治疗未出现严重不良反应，提示该中医联合治疗方案安全性良好。本研究不足之处在于该中医联合疗法对患者生活质量、肢体活动功能改善情况尚未进行随访观察，考虑在今后研究中继续深入开展。

综上所述，通窍活血汤联合通督调神针法治疗缺血性脑卒中偏瘫效果良好，可改善患者主要中医证候，改善神经功能指标，有较好的治疗安全性。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。