颈淋巴结核术后复发的影响因素

韩青松 刘佳坤 张磊 李志峰 栾艳超

目前,结核病仍是全世界范围流行并严重威胁人类健康的传染病[1-2],随着医疗技术水平不断提高,结核病治疗效果显著提高,但是复发率未见显著改善[3-4]。颈部淋巴结结核(cervical tuberculous lymphadenitis,CTL)是最常见的肺外结核,占淋巴系统结核的80%～90%[5-7]。因其易感染、化脓、破溃、迁延不愈等特点,导致其治疗较困难,且复发率高。此类患者,一般需要在接受抗结核药物治疗的同时施以手术治疗。CTL术后引流不畅,易导致术后迁延不愈、易复发,而临床上多采用切口放置引流管作为术后常规引流方式和负压吸引的引流方式,本研究探讨不同引流方式对CTL术的疗效,并对可能导致CTL术后复发的危险因素进行分析,以提供理论及临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2021年12月在我院进行手术治疗,且术后病理确诊的CTL患者152例,均于术前已接受规范抗结核治疗,随访截止时间为2021年12月,且均已经签署知情同意书,并通过我院伦理委员会审核、批准。152例中,男67例,女85例;年龄9～42岁,中位年龄18岁,其中>60岁87例,≤60岁65例;术中行淋巴结彻底清扫113例,未彻底清扫39例;耐药结核36例,非耐药结核116例;营养状况正常96例,营养不良56例。依据术后引流情况,将给予负压引流方式的100例患者作为试验组,将常规放置引流管的引流方式的52例患者作为对照组;依据患者术后复发情况,将患者分为复发组23例和未复发组129例。

1.2 排除标准 (1)合并其他系统严重疾病者;(2)不能耐受常规抗痨治疗或治疗依从性差;(3)自动出院患者;(4)合并厌氧菌感染的伤口。

1.3 术前准备 所有患者术前行抗结核药物治疗2～3周,术前24 h经颈部彩色超声定位并标记,明确肿大淋巴结范围及大小。

1.4 手术方式 2组所有CTL患者均在全麻下行淋巴结核病灶清除术,并给予吸除脓液,切除缺损或窦道,清除干酪样坏死物。

1.5 术后引流 对照组采用多孔硅胶管引流,另行戳口,不经原切口;试验组采用另行戳口的多孔硅胶管引流,术后硅胶引流管接一次性负压吸引装置。

1.6 术后治疗 所有患者术后给予常规抗感染、抗结核、止血、切口换药等对症治疗。

1.7 观察指标 主要包括患者的年龄、性别、营养状况、淋巴结清扫程度、耐药情况、术后复发情况、术后住院时间、换药次数。(1)术后引流时间:术后拔除负压引流管之前的带管总时间;(2)术后引流量:引流总量除以引流天数所得的每日平均引流量;(3)术后切口愈合不良:包括切口感染、延迟愈合、脂肪液化、皮下积液等。

2 结果

2.1 围术期指标 试验组术后引流量高于对照组,引流时间、换药次数和住院时间均显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组围术期指标比较

2.2 术后并发症 2组患者术后复发率和术后切口愈合不良发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后并发症指标 例(%)

2.3 CTL术后复发情况与临床特征关系 CTL术后复发与负压引流情况、淋巴结清扫彻底、是否耐药结核和营养状况显著相关(P<0.05),与年龄、性别无关(P>0.05)。见表3。

表3 CTL术后复发情况与临床特征关系 例

2.4 影响CTL术后复发的单因素和多因素分析 单因素生存分析结果显示,患者年龄、性别、营养状况、引流方式、淋巴结清扫程度、耐药结核与CTL术后复发有关(P<0.01);进一步将上述因素纳入多因素Cox比例风险回归模型,结果显示,术后引流方式、手术淋巴结清扫程度、是否为耐药结核为影响CTL术后复发的独立因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响CTL术后复发的单因素和多因素分析

3 讨论

CTL是结核杆菌侵入颈部所引起的特异性感染,大多表现为颈部外侧区的无痛性肿块[8-9]。CTL病灶清除术治疗的关键在于手术彻底清除病灶,消除死腔,彻底引流,不遗留窦道等[10]。但由于结核菌的生物特性及CTL手术的复杂性导致了复发问题反复存在,本研究显示CTL病灶清除程度、是否为耐药结核,是否负压引流等是导致CTL术后复发的危险因素。

负压吸引的引流方式在多种手术治疗中优于被动引流[11],其主要优点在于能及时引流腔内坏死物质,减少炎性因子的释放,防止感染发生[12]。另有研究发现,持续负压引流显著减少胸壁结核术后切口不良愈合率和术后切口感染率[13]。而本课题组临床研究发现,CTL术后常规给予橡皮片引流加压包扎,但术后患者容易出现引流不通畅,易导致切口渗液而引发感染,引流液淤积,导致复发率增高等不良后果。因此,我们将引流方式改为负压引流后发现,负压引流方式可显著增加术后引流量,降低切口愈合不良率和术后复发率,减少患者术后住院时间和术后换药次数。

本研究分析CTL术后复发与CTL患者临床病理特征的关系,结果显示,CTL术后的复发与患者营养状况、术后引流方式、手术淋巴结清扫程度、是否为耐药结核显著相关,与年龄、性别无关;最后将影响CTL术后复发的相关因素进行单因素Cox回归分析,单因素分析显示CTL术后复发的影响因素为年龄、性别、营养状况、术后引流方式、手术淋巴结清扫程度、是否为耐药结核。多因素Cox分析显示CTL术后复发的独立的影响因素为术后引流方式、手术淋巴结清扫程度、是否为耐药结核。以上研究结果提示,负压引流方式、彻底的淋巴结清扫、非耐药结核可显著降低CTL术后复发并可在一定程度上预测CTL患者的复发情况。

CTL是一种全身消耗性疾病,因此术前患者常伴有低蛋白、贫血等营养不良状况,约40%的CTL患者患有不同程度的贫血[14],超过40%的CTL患者伴有低蛋白血症[15],然而合并营养不良的CTL患者大多伴有免疫功能降低[16]。我们的研究也显示CTL患者营养状况与术后的复发存在显著相关,所以,在CTL患者的治疗过程中,手术医师需关注CTL患者营养状况,对存在低蛋白、贫血等患者给予更多的关注。已有研究表明,对于那些营养状况较差的CTL患者,给予及时纠正,将显著减少术后风险,降低复发率[17]。

CTL患者的手术治疗过程中,不仅要清除脓液及干酪样坏死组织,还应该对区域淋巴结做彻底清扫,若对区域淋巴结清扫不彻底,将显著增加术后复发率[18],本研究结果进一步验证此结果,手术中彻底的淋巴结清扫显著降低复发率。

耐药结核发生率呈上升趋势[19],且CTL复治患者多存在耐药现象[20]。而我们的研究同样显示,耐药结核与CTL患者预后显著相关,因此,在临床治疗中,药敏试验将是重要依据,以降低CTL患者术后复发率。

综上所述,负压引流方式更为适合CTL术后的引流方式;多种因素均可影响CTL术后复发率,而负压引流方式、彻底的淋巴结清扫、耐药结核的合理治疗,将可能降低CTL术后复发率。