糖尿病周围神经病变患者神经损伤特点及相关危险因素分析

刘学玲 董崇周

糖尿病(diabetes mellitus,DM)影响越来越多的患者,并被认为与体育锻炼减少和肥胖有关。糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是DM的常见并发症,以神经性疼痛和足部溃疡为特征,导致下肢截肢,从而导致残疾和生活质量下降[1]。DM患者一旦出现神经损伤就很难治疗,确定神经损伤的相关危险因素并在早期有效控制至关重要。根据文献报道,在高危糖尿病神经病变患者中,适当的干预可以减少60%的溃疡和85%的截肢[2]。目前研究表明,DPN神经损伤的危险因素包括糖尿病病程、年龄、糖化血红蛋白、吸烟、身体质量指数、空腹血糖、血尿素氮、舒张压等[3],然而,上述报告大多是横断面研究,样本量非常有限,因此因果推理的强度相对较低[4-5]。本研究评价DPN患者神经损伤特点及相关危险因素,为更好地了解病因和预防策略提供了科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年5月12日至2022年10月5日在我院进行治疗的DPN患者100例作为本研究的观察组,其中男66例,女34例;另外,选取100例同期的DM患者作为对照组,其中男53例,女47例。2组具有可比性(P>0.05)。本研究获得伦理委员会的批准,并提供了参与研究的知情同意书。

1.2.1 纳入标准:①DPN诊断标准符合2013年美国糖尿病协会关于DPN的立场声明;②包括对称性周围神经病和不对称神经病,其中对称性周围神经病变是指多处周围神经病变,远端肢体对称,远端肌肉无力和肌肉萎缩,肌腱反射减少或消失,也可伴有自主神经功能损害,不对称神经病包括早发单腿近端无力和肌肉萎缩,约半数逐渐累及双腿骨盆带近端肌肉,表现为站立、行走、上楼梯困难,常伴有大腿深部和腰骶区剧烈疼痛;③患者语言、沟通无障碍,信息意识清晰;患者同意参与研究,并与研究人员合作。

1.2.2 排除标准:①不能独立行动、不能正常沟通、不配合研究者的患者;②继发性DM患者;③感染性或其他代谢性疾病引起周围神经疼痛的患者;④患有其他骨科、神经系统疾病或严重心、肝、肾功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 一般临床资料比较:包括性别、年龄、糖尿病病程、体重指数(body mass index,BMI)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、服药史(服用的药物包括硫辛酸、依帕司他)以及有无血管斑块。其中高血压定义为收缩压(SBP)≥140 mm Hg,舒张压(DBP)≥90 mm Hg,有高血压记录,或使用抗高血压药物。

1.3.2 实验室指标比较:患者经过夜间禁食9～12 h后采集血液样本,取血浆,通过日本日立7600生化分析仪测定空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、尿微量白蛋白(microalbuminuria,MAU)、三酰甘油(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、血肌酐(serum creatinine,Cr)、血尿酸(UA)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(glutamic-oxalacetic transaminase,AST)的水平。此外,取随机尿或清晨第一次尿送检,计算尿微量白蛋白/尿肌酐比值(MALB/Ucr)。

1.3.3 神经传导速度和神经横截面积比较

1.3.3.1 神经传导速度:使用E5型周围神经检测仪(肌电图机)/远想E系列周围神经检测仪(杭州远想医疗设备有限公司,输入220 V,50 Hz,输出-15 V)测定2组患者神经传导速度,检测指标包括尺神经、腓总神经和胫神经的正中神经感觉传导速度(sensory conduction velocity,SCV)、正中神经运动传导速度(motion conduction velocity,MCV)。

1.3.3.2 神经横截面积(Cross-sectional area,CSA)测量:采用超音速Imagine-Aixplorer®-创新超快TM超声成像系统,由具有10年以上周围神经超声检查经验的放射科医生进行,用平面测量法测量周围神经的CSA。将传感器以最小的压力垂直放置在被测神经的皮肤上,以减少各向异性,探头倾斜扫描平面上出现的最小区域。正中神经在腕管入口近端(舟状-豌豆状水平)和手腕折痕近端3 cm处测量;尺神经在肘管入口(内上髁近端),近端3 cm处测量;胫神经在内踝尖后方近3 cm处,腓骨头腓总神经近端3 cm处。各神经CSA截断值:尺神经<8.0 mm2、正中神经<10.0 mm2、腓总神经<19.0 mm2[6]。

正聊得兴起，高潮突然想起下班时在地铁站口拿到的上访材料，猛拍一下脑门，暗骂自己一句傻逼，就急急忙忙给“诗的妾”道别：老婆，我还有工作要做，可能要鏖战到鸡叫头遍，告辞了。

1.3.4 DPN患者神经损伤特点研究和危险因素分析:比较不同特征(性别、年龄、糖尿病病程、BMI、HbA1c水平)患者的CSA异常率。将DPN相关因素进行Logistic回归分析,探究DPN的危险因素。

2 结果

2.1 2组一般临床资料比较 2组性别比、年龄、BMI差异无统计学意义(P>0.05),而糖尿病病程、有无高血压、有无血管斑块以及服药史比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般临床资料比较 n=100

2.2 2组实验室指标比较 2组FBG、MAU、TC、Cr、UA和AST间差异无统计学意义(P>0.05),而LDL-C、HbA1c、TG、ALT和MALB/Ucr比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组实验室指标比较 n=100,

2.3 2组神经传导速度和CSA比较 观察组患者的尺神经、腓总神经和胫神经的SCV值和MCV值均显著低于对照组(P<0.05),CSA则显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组神经传导速度和神经横截面积比较 n=100,m/s,

2.4 观察组患者神经传导速度和CSA相关性分析 观察组患者神经传导速度SCV和MCV与神经横截面积之间均呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 神经传导速度和神经横截面积相关性分析

2.5 DPN患者神经损伤相关危险因素分析 多因素Logistic多元回归分析,其因变量为DPN患者神经损伤,自变量为糖尿病病程、有无高血压、有无血管斑块以及服药史、LDL-C、HbA1c、TG、ALT和MALB/Ucr,分析后发现,糖尿病病程、LDL-C、HbA1c是DPN患者神经损伤的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 DPN患者神经损伤相关危险因素分析

2.6 DPN患者神经损伤特点分析 不同性别的DPN患者尺神经、腓总神经和胫神经的CSA异常率比较,差异无统计学意义(P>0.05);≥60岁的患者尺神经、腓总神经和胫神经的CSA异常率均显著高于≤40岁和40～60岁的患者(P<0.05);糖尿病病程>10年的患者尺神经和腓总神经的CSA异常率均显著高于糖尿病病程≤10年的患者;BMI≥28 kg/m2的患者尺神经CSA异常率显著高于BMI≤24 kg/m2和BMI在>24目<28 kg/m2的患者(P<0.05);HbA1c水平>8%患者的尺神经、腓总神经和胫神经的CSA异常率均显著高于HbAlc水平≤8%的患者。见表6。

表6 DPN患者神经损伤特点分析 例(%)

3 讨论

DPN和周围神经损伤在DM患者中具有常见的体征和症状[7]。CSA是检查DPN的一个有益参数。与相同部位的感觉神经相比,下肢运动神经的CSA更大,并且CSA在四肢中趋于对称,超声检查可以很容易地显示尺神经、腓总神经和胫神经的SCV值和MCV值,从而评估患者的神经损伤情况[8-9]。

在本研究中,虽然观察组患者SCV值和MCV值较对照组明显减慢,但神经传导速度无法直观反映出DPN患者的神经损伤程度,而CSA检测可直观显示神经粗细的变化。本研究发现,DM病程、LDL-C、HbAlc是DPN患者神经损伤的独立危险因素。且本研究发现年龄≥60岁、DM病程>10年、BMI≥28 kg/m2、HbA1c水平>8%的患者尺神经、腓总神经和胫神经的CSA异常率均显著较高。在一项研究中,大约4 400名DM患者接受了25年的连续评估,发现神经病变的发生与DM病程呈正相关[10]。Chiang等[11]对37名临床诊断为DM多发性神经病的成年DM患者和45名健康成年志愿者进行了研究,2组在相同位置测量内侧神经、尺神经、腓总神经和胫后神经的平均CSA,发现DM患者的CSA明显高于健康志愿者。

DM病程与DPN之间有显著相关性,林逸轩[12]在研究中也发现DPN患者DM病程与DPN之间有关。此外,LDL-C水平升高与DPN的严重程度显著相关。神经系统中的葡萄糖摄取在很大程度上与胰岛素无关,高LDL-C水平能够促进周围神经病变的发生和进展。HbA1c是红细胞血红蛋白与血清中糖结合的产物,其结构稳定,可作为DM控制的监测指标。HbA1c作为DPN的危险因素已被一些研究证实。研究表明,HbA1c≥7.0%的DM患者发生DPN的风险增加,且呈线性关系[13]。同样的,在本研究中,观察组和对照组之间HbA1c水平存在显著差异,这就提示早期控制HbA1c水平可显著降低DPN发生的风险。

本研究中BMI较高,这可能是由于DM患者肥胖的高发,除腓肠神经外,其余神经的BMI和CSA均呈递增趋势,其原因可能是由于较高的BMI与较差的血糖控制有关。然而,Wang等[14]发现CSA升高与BMI无相关性,这可能是因为本研究中观察组患者的BMI值高于对照组,且随着BMI的增加CSA呈增加趋势,因此存在BMI作为混杂因素的可能性。HbA1c水平>8%的患者尺神经、腓总神经和胫神经的CSA异常率均显著较高,因此长期监测HbA1c水平可以很好地估计血糖控制情况[15-16]。此外,相关研究表明患者的年龄、患病病程和BMI可以影响HbA1c水平。多变量分析的敏感性分析发现,当一项研究被删除时,异质性降低,结合本文中BMI结果,提示BMI的高差异可能会影响HBA1c水平,从而表现出较高的异质性[17]。

综上所述,DM病程、LDL-C、HbA1c是DPN患者神经损伤的独立危险因素,且年龄≥60岁、DM病程>10年、BMI≥28 kg/m2、HbA1c水平>8%的患者应定期检查周围神经损伤情况。科学地探讨DPN患者神经损伤特点及相关危险因素,综合考虑各方面因素,可为患者提供精确的诊治方案,从而有效提高患者的治疗效果及患者的可接受度,为更科学地掌握该种病症病况,研究其发病机制及规律等有助于患者的康复以及为日后研究奠定理论基础提供相应的技术支持。