三部配穴法针刺治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床效果

刘 鹏 张必萌 张开勇 蒋会茹 寿 崟 徐斯伟 赵 娜

上海市第一人民医院针灸科，上海 200080

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serouschorioretinopathy，CSC）是一种以视力下降，眼前所见事物变形，或有暗影遮挡为主要特征的特发性眼病，患者大多为青壮年男性，发病年龄为25～50 岁[1-2]。部分患者复发率高达50%，患者病程反复迁延3～4个月以上发展为慢性CSC，如果不加以干预最终对视功能产生不可逆损害[3]。目前临床常采用抗血管内皮生长因子、激光光凝、光动力疗法、营养支持类药物等方法治疗CSC，但激光易导致医源性视网膜损伤及脉络膜新生血管，西药也尚未寻找到疗效确切、具有针对性的特效药物，患者大多服用营养支持类药物来缓解神经损害[4-6]。针灸治疗眼病具有明显的优势，其独特的临床作用为治疗眼病提供了一种有效途径[7]。本研究采用三部配穴针刺联合基础药物治疗慢性CSC，并评价其治疗效果，以期为其临床推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1 月至12 月至上海市第一人民医院针灸科、上海市眼病防治中心就诊的符合慢性单眼CSC 患者84 例，按照随机数字表法将其分为对照组42 例，治疗组42 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经上海市第一人民医院人体试验伦理委员会审批（院伦审[2022]79 号）。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据《临床诊疗指南·眼科学分册》[8]：①突发视物模糊，视物变形、变小；②眼底照相提示黄斑区中心凹无光反射，伴有黄斑区水肿、渗出；③光学相干断层扫描提示黄斑区神经上皮浆液性脱离隆起；④荧光素眼底血管造影提示黄斑区见荧光素渗出。

1.2.2 中医证候诊断标准 据《24 个专业105 个病种中医临床路径》[9]制订慢性CSC 中医证候诊断标准，主证包括视物昏蒙、目涩难睁、眼前暗影遮挡；次证包括头重胸闷、食少纳呆，或情志不舒、善叹息，或头晕耳鸣、腰膝酸软；舌脉：舌淡苔白，脉细濡。

1.3 纳入标准

①符合西医及中医证候诊断标准；②18～70 周岁，裸眼视力≥0.1；③症状持续＞3 个月；④入组前西药营养支持治疗，至少停药3 周；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有其他引起黄斑区病变的疾病；②合并严重全身系统疾病，如心脑血管疾病、肝肾功能障碍、凝血功能障碍、严重过敏等；③妊娠期、哺乳期；④患有精神障碍、心理问题等难以完全配合本研究的疾病；⑤3 个月内参加其他临床研究。

1.5 剔除与脱落标准

①研究期间未遵守要求完成用药或针剌疗程；②研究期间因病情恶化或突发其他疾病而不能完成研究；③治疗过程中依从性差不能判断疗效或患者要求中止研究；④临床资料不全。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 基础治疗：维生素B1片（西安亨通光华制药有限公司，批号：20201175，10 mg/片），2 片/次，3 次/d，口服；肌苷片（上海现代哈森药业有限公司，批号：20210108，0.2 g/片），1 片/次，3 次/d，口服；三磷酸腺苷二钠片（三才石岐制药股份有限公司，批号：20201109，20 mg/片），2 片/次，3 次/d，口服，共治疗40 d。

1.6.2 治疗组 在对照组基础治疗上联合针刺，三部配穴方案如下：局部包括睛明、球后、攒竹、瞳子髎、承泣、四白；近部包括脾俞、肝俞、肾俞；远部包括太白、太冲、太溪、足三里、光明[10]。针具选择：选用无菌针灸针（0.18 mm×25.00 mm 或0.25 mm×40.00 mm，苏州天协针灸器械有限公司）。操作手法：眼部穴位取患侧，余穴取双侧。患者取坐位，局部常规消毒，睛明、承泣、球后采用指切进针法，施针者左手拇指将眼球向外、向上推并固定，右手沿左手指甲缘缓慢进针，紧靠眼眶缘直刺0.5～1.0 寸，不捻转不提插，出针时按压片刻以防出血；攒竹向眼眶内缘平刺0.5～1.0 寸，四白直刺0.3～0.5 寸，瞳子髎向太阳穴方向横刺0.5～1.0寸，平补平泻；脾俞、肝俞、肾俞斜刺0.5～1.0 寸，太白、太溪直刺1 寸，上穴施以补法；太冲直刺1 寸取泻法；足三里直刺1～2 寸，光明直刺1.0～1.5 寸，两穴平补平泻，不施特殊手法；进针得气后留针30 min，隔天治疗1 次，治疗20 次，共40 d。针刺操作均由同一名具有5年以上临床经验的医师实施。

1.7 观察指标

采用美国国立眼科研究院视觉功能问卷-25（National Eye Institute visual functioning questionnaire-25-item，NEI-VFQ-25）对患者视觉相关生活质量进行评分，得分越高生存质量越高，该表信度、效度均较高，能较全面地反映眼病患者的视力对其视功能相关的生存质量的影响[11]。中医症状证候量表根据慢性CSC 中医症状证候诊断标准制订，主证、次证、舌脉按照6∶3∶1 的比例对证候评分进行权重的配比，换算得到总分，分数越高代表症状越明显[9]。克隆巴赫系数是目前比较常用的检视信度的一种方法，0.70～0.98 属于高信度，而＜0.35 则为低信度。本量表治疗前对照组克隆巴赫系数为0.813，治疗组为0.821，提示该量表信度良好。最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）：通过标准对数视力表检测视力，然后转换为log MAR 视力用于数据统计[12]。

1.8 疗效评价标准

根据中国中医药行业标准中医眼科病证诊断疗效标准制订：视力及视野基本恢复，眼底病变全部消失为显效；视力及视野恢复部分，眼底病变趋向好转为有效；视力及视野无改善，眼底病变未见好转为无效[13]。

1.9 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组治疗前后NEI-VFQ-25 评分比较

治疗前，两组NEI-VFQ-25 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组NEI-VFQ-25 评分均高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后NEI-VFQ-25 比较（分，±s）

表3 两组治疗前后NEI-VFQ-25 比较（分，±s）

注NEI-VFQ-25：美国国立眼科研究院视觉功能问卷-25。

2.3 两组治疗前后中医症状证候量表评分比较

治疗前，两组中医症状证候量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组中医症状证候量表评分低于本组治疗前及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后中医症状证候量表评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后中医症状证候量表评分比较（分，±s）

2.4 两组治疗前后BCVA 比较

治疗前，两组BCVA 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组BCVA 均高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后BCVA 比较（±s）

表5 两组治疗前后BCVA 比较（±s）

注BCVA：最佳矫正视力。

3 讨论

祖国医学中无明确CSC 对应的病名，但目前大部分学者多认为CSC 应属于“视瞻有色”“视直如曲”或“视瞻昏渺”的范畴[14]。中医学认为，黄斑部疾病的发病病因为气血失调、脾胃气虚、肝肾不足，病变部位责之为脾、肝、肾[15]。现代人工作压力大，或是思虑过度，情志不疏，脾络受损，健运失司，水湿聚生，同时肝郁化热，湿热向上，蒸腾于目；或是素体亏虚，精血生化乏源，目失所养，以上二因均说明黄斑部疾病发展首先以痰、湿、热为主，继而出现脾虚、肝肾不足的症状。而反复发作的慢性CSC 以脾气虚为主，随后发展为肝肾亏虚证，因此，本研究治疗慢性CSC 以健脾益气、疏肝活血、补益肝肾为主。

中西医结合治疗CSC 可缩短病程，促进黄斑部水肿的吸收、提高视力及恢复视功能，防止病情复发[16]。临床有研究表明，针刺在治疗眼病方面取得了较好的效果[17-19]。针刺通过刺激穴位，疏通经络，充分调动人体自身正气，效果更为持久，同时针灸的局部刺激也弥补中药内服药效流失之不足[20]。针刺直达病所，对眼区穴位进行刺激，能够疏通眼部经气，促进气血运行，从而改善黄斑部的微循环，促进黄斑部渗液吸收，有利于色素上皮细胞屏障功能的修复[21]。目前的研究显示与单纯西医比较，中西医联合治疗CSC 更具优势[22]；朱海等[21]研究发现，针刺联合中药能显著提高CSC 患者视力，疗效优于单纯西药组。

本研究运用针刺与西药营养支持相结合，针刺选穴采用三部配穴法，即在病变的局部、近部和远部同时选穴配伍成方，其配穴全面，符合中医整体思维模式，因此广泛地应用于临床的治疗中[23-25]。根据本病脾虚、肝肾不足的本质，选用近部的脾俞、肝俞、肾俞，远部取穴配以足三阴经的原穴太白、太冲、太溪，背腧穴和原穴能够起到补益脏腑的功效；局部取穴选与足太阴脾经相表里的足阳明胃经之承泣、四白，与足少阴肾经相表里的足太阳膀胱经之睛明、攒竹，与足厥阴肝经相表里的少阳胆经之瞳子髎，同时选用局部球后穴、远部足阳明胃经合穴足三里穴和足少阳胆经络穴足光明穴。其中睛明穴会诸经之气，是治疗各类眼病的局部首选要穴，配太冲、光明、肝俞有舒肝养血明目的作用，攒竹、承泣、四白、童子髎均位于眼周，有通络明目利窍的功效，对各种眼病均有良性调节作用。足三里为足阳明胃经的合穴，具有健脾燥湿化痰的作用，光明为足少阳胆经络穴，针刺光明穴可改善视力。这样即形成了局部、近部、远部“三部配穴”，诸穴相配，具有健脾助运、滋补肝肾之功[26-27]。本研究治疗组临床疗效优于对照组，治疗后两组NEI-VFQ-25、BCVA较治疗前提高，且治疗组NEI-VFQ-25、BCVA 高于对照组，治疗后治疗组中医症状证候量表总分较治疗前降低，且低于对照组，提示三部配穴法针刺联合营养支持治疗慢性CSC 效果显著。

综上所述，三部配穴法针刺联合基础疗法治疗慢性CSC 具有较好的临床效果，患者视功能及生活质量明显提升，中医证候明显改善，视力明显提高，值得临床推广及应用。本研究采用了祖国传统医学的三部配穴法，同时结合眼病的特点选用特定部位进行配穴，充分发挥腧穴的局部和远部治疗作用，丰富了临床治疗慢性CSC 的经络学说标本根结理论。但本研究患者观察指标为主观改善，并且样本量偏小，缺乏客观的可视化指标变化评估针刺疗效，未来的研究还需要通过多中心大样本量研究，同时增加客观的影像学指标或相关体液指标变化加以验证和探索，以期为针刺治疗CSC 提供精准治疗方案及客观依据。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。