脑出血相关影响因素分析

封玉宁 马思田 范小璇 林隆杰 赵晓平

1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712000；2.西安市中医医院神经外科，陕西西安 710000；3.陕西中医药大学附属医院神经外科，陕西咸阳 712000；4.陕西省中医脑病临床医学研究中心，陕西咸阳 712000

脑出血年发病率约为24.6/10 万，对人类健康产生 重要影响，因其高发病率、高致死率和高致残率备受社会关注[1]。通常认为，高血压、高血脂、颅内动脉瘤及脑血管畸形等是脑出血的高危因素，特别是甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）等代谢性因素已成为预防的重要靶点[2]。然而，笔者在临床中发现，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）等代谢性因素对脑出血发病的影响也存在一定差异性，但具体的差异并不清楚。为此，本研究通过对脑出血的危险因素进行再评价，进一步明确代谢性危险因素对脑出血发病的影响，为脑出血的精准预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年11 月至2022 年12 月在陕西中医药大学附属医院神经外科符合标准且有完整临床资料的脑出血患者71 例作为病例组，同时根据脑出血患者的基本资料，选取上述期间内的非脑出血人群35 例，按照2∶1 进行配对，作为对照组。纳入标准：①经头颅CT、MRI 等检查确诊为脑出血[3]；②临床资料、影像学检查及实验室检验结果完整；③对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①继发性脑出血；②外伤性脑出血；③意识障碍、生命体征不平稳；④合并内分泌系统、免疫系统、血液系统等严重疾病；⑤正在参加可能导致本研究结果评估偏倚的其他临床试验。本研究方案通过陕西中医药大学附属医院伦理审查并批准（SZFYIEC-YJ-2018 年第[46]号）。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 ①人口学资料：性别、年龄；②既往史，生活嗜好，家族史；③入院基线：入院当天静息状态下收缩压与舒张压、入院时随机血糖、入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分；④脑出血患者的头颅CT 或MRI。

1.2.2 实验室检查 抽取所有受试者入院当天空腹肘静脉血液样本，检测以下指标：①肾功能：尿素、肌酐、尿酸、胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystine protease inhibitors C，CysC）；②血脂：TG、TC、高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoprotein-cholesterol，HDL-C）、载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoA1）、LDL-C、载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）；③Hcy。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用非参数秩和检验方法。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；影响因素采用二元logistic 回归分析；相关性采用Pearson 相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、体重指数、高血压病史、高血压家族史、吸烟史、饮酒史、不规律饮食、心脏病史、颈动脉狭窄、睡眠呼吸紊乱、既往缺血性脑卒中病史、糖尿病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组代谢指标比较

两组尿素、肌酐、尿酸、TG、HDL-C、ApoA1 和ApoB比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；病例组入院时收缩压、入院时舒张压、入院随机血糖、Hcy 高于对照组，CysC、TC、LDL-C 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血压和代谢指标比较

2.3 多因素logistic 回归分析

以是否发生脑出血为因变量，以入院时收缩压、入院时舒张压、入院随机血糖、CysC、TC、LDL-C 和Hcy为自变量，多因素logistic 回归分析显示入院时收缩压[OR=0.884，95%CI：0.804～0.972，P=0.011]，LDL-C[OR=21.521，95%CI：2.289～202.322），P=0.007]，Hcy[OR=0.863，95%CI：0.776～0.961，P=0.007]为脑出血发病的独立影响因素。见表3。

表3 代谢性指标的多因素logistic 回归分析结果

2.4 脑出血代谢中高危因素与NIHSS 的相关性分析

入院时收缩压与NIHSS 呈正相关（r=0.303，P=0.010），Hcy 与 NIHSS 呈正相关（r=0.244，P=0.041），LDL-C 与NIHSS 呈负相关（r=-0.240，P=0.044）。

3 讨论

本研究中入选患者的年龄、性别及脑出血的发病部位（基底节区占47.89%）均符合脑出血流行病学特点[4]。通常认为，高血压、高血脂、高血糖等因素是脑出血发病的高危因素，但也有研究认为舒张压为青年高血压脑出血患者的保护因素[5-6]。高血糖的发生常为应激性，与脑出血短期预后关系密切[7-8]。在本研究中，病例组患者入院时收缩压、入院时舒张压、入院随机血糖、Hcy 高于对照组，CysC、TC、LDL-C 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。采取多因素logistic 回归分析方法进行验证，显示入院时收缩压、Hcy 为脑出血发病的危险因素，LDL-C 为保护因素。因此，收缩压、Hcy 升高和LDL-C 降低对于脑出血发病的预测具有更大的价值。

本研究结果显示，入院时收缩压为脑出血发病的独立危险因素。与正常人比较，高血压患者发生脑出血的风险增加约3.5 倍[9]。收缩压的增高会使动脉硬化和血管顺应性明显降低，影响动脉系统的输送能力，使脑内小动脉或深穿支动脉纤维素样坏死或脂质透明变性，导致大脑半球或脑干出血[10-11]。长期的高收缩压会引起平滑肌和内皮细胞退行性变，成纤维细胞在血管内膜下增生，富含胶原的平滑肌细胞被沉积巨噬细胞所代替，使血管顺应性下降且管腔变狭窄，更容易发生脑出血[12]。

既往研究证实，高Hcy 水平与脑出血的发生相关，且预后较差[13]。本研究进一步证实Hcy 为脑出血发病的独立危险因素，且与NIHSS 评分正相关。Hcy主要通过再甲基、转硫化以及细胞外途径参与代谢，参与代谢的各种酶及辅助因子浓度的改变均可导致Hcy 释放到细胞外液，形成高Hcy 血症[14]。高Hcy 诱发氧化应激，破坏血管舒张功能，引起内质网应激等均可能加剧脑出血的发生[15-16]。Lominadze 等[17]发现，野生小鼠动脉内注射Hcy 后软脑膜小静脉大分子渗漏明显增加，但对缺乏基质金属蛋白酶9(matrix metallo proteinase9，MMP9）基因的小鼠没有显著影响，提示Hcy 升高可能通过激活MMP9 对血管壁的完整性产生影响，增加脑出血风险。因此，降低Hcy 能够降低脑出血的发生率。

LDL-C 是细胞和细胞膜的主要成分，一定量的LDL-C 有助于维持血管内皮细胞的稳定性及保持血管壁的完整性[18]。Ma 等[19]认为，当LDL-C＜70 mg/dl 时，LDL-C 与脑出血风险之间存在显著相关性。低水平的LDL-C 会使血管内皮功能降低，导致中层平滑肌坏死，破坏血管壁的完整性，继而引起出血[20]。同时，低LDL-C 也会影响血小板的黏附和聚集，导致血肿扩大[21]。本研究结果显示，LDL-C 为脑出血发病的保护因素，且与NIHSS 评分呈负相关，这一结果更进一步提示LDL-C 在脑出血精准预防中的价值。

高血压合并高Hcy 在导致心脑血管事件上存在明显的协同作用[22]。Wang 等[23]研究发现，合并高Hcy的高血压患者占社区新发高血压人群的70%以上，成为脑出血发病需要重点监测的人群。同时，高血压患者血清LDL-C 水平与高Hcy 存在一定的相关性，其机制可能与血浆Hcy 浓度升高影响磷脂代谢，引起LDL-C 的聚集障碍，导致LDL-C 水平的降低[24-25]。另一种被提出的机制从脂肪生成和维生素B12的关系探讨Hcy 对血脂的影响，维生素B12在甲基丙二酰辅酶A转化为琥珀酰辅酶A 的过程中起辅酶作用，如果血清维生素B12水平较低，导致甲基丙二酰辅酶A 积聚，抑制脂肪酸氧化，从而影响脂质代谢过程[26]。

综上所述，脑出血的发生是多因素共同作用的结果，入院时收缩压升高、Hcy 水平增高可能会增加其于患者收缩压增高的原因未做到充分区分，脑出血后颅内压的增高也会引起收缩压的升高，对于研究结果会造成一定影响，本研究结论有待扩大样本量进一步验证。另外，在临床中高尿酸对脑出血的发生存在一定的预测价值，但在本研究中没有达到有统计学意义的水平（P＞0.05），这将是后期继续关注和研究的重要内容之一。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。