基于“甘温除大热”理论运用补中益气汤合升降散加减治疗卡氏肺孢子菌肺炎伴发热1例

廖海棠,周玉玲

作者单位: 610032 成都市,成都中医药大学(廖海棠) 400021 重庆市,重庆市中医院重症医学科(周玉玲)

卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)是由卡氏肺孢子菌(PC)引起的严重机会性感染,常见于免疫功能低下合并伴有多种基础疾病患者[1],常见于人免疫缺陷病毒(HIV)感染者或获得性免疫缺陷综合征患者[2]。

PCP的临床表现并无特异性,患者通常表现为咳嗽、发热、白细胞增多等,在临床诊治过程中易与呼吸道感染和肺炎混淆,较易出现漏诊、误诊。最新颁布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则草案》将PC归入真菌感染的范畴,PCP具有病情进展迅速的特点,易并发低氧血症、呼吸衰竭,病死率较高。故早诊断、早治疗对PCP十分关键,而临床诊断较困难,常根据患者的临床表现、症状体征、影像学结合病原学检查等进行综合诊断。

PCP病情进展迅速,病死率高,但早期诊断、及早治疗对延缓病程进展具有重要意义。丁玲等[3]研究发现,36例非HIV感染的PCP患者经治疗后,27例好转,9例死亡,全因死亡率为25.00%。因此建立正确的诊疗流程十分关键,选用合适的药物及治疗方案可有效改善患者预后,降低病死率[4]。现代医学多选用抗病原体治疗、控制肺部炎症和提高人体免疫功能治疗方案。目前常将复方新诺明作为防治PCP的首选药物。复方新诺明可显著缓解患者呼吸困难、咳嗽等临床表现,同时改善胸部影像学特征,但易出现过敏、皮疹等不良反应。此外,卡泊芬净在PCP治疗中的应用广泛,卡泊芬净属于棘白菌素类抗真菌药物,棘白菌素类药物治疗PCP患者的机制及疗效研究属热点。一项回顾性研究表明,一线治疗用药联用卡泊芬净可增强非HIV感染的重症PCP患者的疗效[5]。无明显诱因的反复发热是PCP患者较常见的临床表现,且难以控制,常规治疗效果欠佳[6-7]。现浅谈徐健众教授基于“甘温除大热”理论运用补中益气汤合并降散加减治疗PCP伴发热1例患者的临证体会,以期为临床诊疗提供参考。

1 “甘温除大热”理论

历代医家认为,脾胃气虚生大热。“甘温除大热”这一理论是以李东垣的脾胃内伤学说为立论。《脾胃论·脾胃虚实传变论》提出:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,元气亦不能充而诸病之所由生也。”《内经》曰:“劳者温之,损者温之,盖甘温能除大热。”[8]因此,甘温除热是补法而非清法。

甘温除热是针对发热为假象,气虚为本质的治法,适用于治疗内伤发热中的气虚患者,如补中益气汤中的黄芪可补气升阳、调理脾胃,元气逐渐充盛则火自然下降[9]。甘温除热法不仅能治疗气虚发热,还适用于治疗血虚发热。脾胃为气血生化之源,脾胃元气受损,致气虚不能生血,形成血虚,血虚而心火炽盛,从而形成血虚发热,通过补气生血的方法治疗血虚发热也是“甘温除大热”的体现。元阳不足,不能腐熟脾胃中水谷,而致阴液生化失常,阴液不足发为内热,然后谷气不流,蕴为湿热,少阴阴火上炎,包络相火代心受邪,这种阴火的干扰,也可出现热证,脾脏运化无力,肝肾阴精则无以充养,阴虚阳亢导致的这类阴虚发热深究原因是脾虚不能运化生成阴精,而采用甘温法补中焦脾胃元气,化生阴精,便能滋阴降火[10]。脾胃为升降之枢,若升降失序,阳气就会失于协调而浮越于外而发热,因此针对阳虚外感发热的患者,辨证属中气不足,营卫不和,以“甘温除大热”为理论依据,采用补气健脾、调和营卫的治则便能使患者汗出热退[11]。因此,针对虚实夹杂的病证,灵活运用甘温除热法,标本兼治,调脏腑之本则热象自除,该法多适用于无论劳倦内伤还是外感,因气虚、血虚、阳虚、气阴两虚致高热出现面色无华、肢体困倦、头晕气促、神疲纳呆、少气懒言、自汗淋漓、盗汗、语声低微,脉多虚、细、无力等一系列虚证表现,灵活加减可达到治疗疾病事半功倍的效果。

2 病例报告

患者,女,45岁,因“发现乳腺肿块4个月余,伴气急喘促2 h”于2022-05-06就诊。现病史:患者4个多月前(2022-01-24)因“咳嗽、喘累”至医院就诊,医师查体发现右乳包块,不痛不痒,局部无破溃,于2022-01-29行右乳包块穿刺活检,病理结果提示(右乳穿刺点包块)非特殊型浸润性癌(2+2+1=5分,Ⅰ级),免疫组化示:CK5/6(-),E-cad(+),P63(-),CK14(-),Syn(-),ER(90%强+),PR(70%中+),HER-2(乳腺)(浸润性癌0+),GATA3(+),AR(90%中+),Ki-67(10%+),FOXC1(-),P120(膜+),患者拒绝手术及放化疗,长期口服中药治疗,期间咳嗽、喘累有所改善,未再复查。2022-04-07,患者因“咳嗽、喘累加重”再次就诊,胸腹部CT检查提示肿瘤进展,伴双肺、肝脏多发转移,合并胸腔积液、心包积液,双肺散在感染。经积极抗感染、解痉平喘治疗后,患者喘累症状改善,排除绝对禁忌,于2022-04-15起,采用AC-T化疗方案(表柔比星120 mg化疗第1天+环磷酰胺800 mg化疗第1天→白蛋白紫杉醇)化疗,化疗后出现白细胞、粒细胞减少,伴中度贫血,考虑化疗后骨髓抑制,予积极对症处理后好转出院。2022-05-06,患者咳嗽、喘累症状加重,伴呼吸衰竭、持续发热,进ICU监护治疗,以“脓毒血症、脓毒性休克”收治入院。入院查体:体温:39.0 ℃,脉搏 115次/min,呼吸频率18次/min,血压 135/75 mmHg,急性面容,表情痛苦,被动体位,气管插管状态,镇痛镇静状态,不能言语,查体不合作。右乳外上象限可扪及一大小4 cm×5 cm包块,质硬,活动度差,肋间隙未见异常。呼吸规整,双肺呼吸音粗,可闻及干啰音伴少许湿啰音,无胸膜摩擦音。中医望、闻、切诊:望之少神、表情痛苦,面色少华,体型适中;不能站立、精神萎靡、发育正常、营养中等;不能言语、气急喘息、无咳嗽,无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声,无异常气味;拨开气管插管后见舌苔白厚腻,脉细。

2022-06-11,患者外周血NGS检测结果显示肺孢子菌(+)<1.0E+4。2022-06-10,患者CT平扫结果显示:双乳腺体致密,右乳小肿块影,右乳皮肤增厚;双肺、胸膜多发结节影,考虑转移灶可能;双肺感染灶,左侧胸腔积液;肝内结节,转移灶可能,金属伪影干扰重部分结节显示欠佳;右腋区、颈根部及锁骨上窝、纵隔多发淋巴结转移可能;腰3椎体、右侧髂骨内多发结节样低密度灶,转移不除外。

患者为中年女性,乳腺癌伴多处转移,免疫力低下,以“喘累、气促及高热”为主要临床表现,查体双肺可闻及干啰音伴少许湿啰音,根据病原学检查结果诊断为PCP。患者现已经确诊为PCP、屎肠球菌性肺炎、黄曲霉菌性肺炎、肺炎克雷伯菌性肺炎,在使用冰毯进行物理降温的情况下仍存在发热征象,复查血常规显示白细胞、中性粒细胞、超敏C反应蛋白仍处于较高水平,继续予注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g、每8 h 1次+注射用伏立康唑维持0.2 g、每12 h 1次进行抗真菌抗感染治疗。西医治疗:给予气管插管并连接有创呼吸机辅助通气,并予以物理降温,丙泊酚/咪达唑仑镇静联合瑞芬太尼镇痛降低心肌耗氧量,并微量泵入去甲肾上腺素升压,另予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g、每8 h 1次+磺胺嘧啶钠注射液6 ml、每6 h 1次+注射用盐酸万古霉素1 g、每12 h 1次进行抗感染,维生素K1补充凝血底物乙酰半胱氨酸溶液+布地奈德混悬液+异丙托溴铵溶液+硫酸沙丁胺醇溶液雾化吸入化痰平喘辅以机械辅助排痰,及羧甲司坦口服溶液化痰,孟鲁司特钠片降低气道反应。因患者大便秘结,体温高,考虑阳明腑实证,中医方用大承气汤灌肠泄热通腑,具体方药如下:大黄(后下)30 g,芒硝20 g,姜厚朴20 g,麸炒枳实20 g。治疗后患者大便可解,但仍高温不退。后选用竹叶石膏汤清热生津,化痰平喘,拟清解气分热,但患者发热症状仍未改善,峰值温度为39.1 ℃。故请徐健众教授查房指导中医药治疗。徐健众教授查看患者,明确患者为化疗后免疫力下降、骨髓造血功能抑制状态,现合并肺部感染,经积极抗感染治疗后仍持续高热不退,夜间高热为主。目前大便已解,大便稀糖,无腥臭味,腹不胀满,四肢不热,舌苔白厚腻,脉细。徐健众教授提出,患者现辨证分型为正虚邪恋证、气虚发热证,单清解气分热难以达到除热疗效,此时应秉承“甘温除大热”理论,予以补中益气汤合升降散加减,具体方药如下:炙黄芪40 g,人参片15 g,柴胡(北柴胡)15 g,陈皮15 g,广藿香后下 15 g,麸炒白术12 g,炙甘草10 g,升麻10 g,当归10 g,炒僵蚕10 g,蝉蜕10 g,姜黄10 g,干姜10 g。2022-06-19,患者开始服用补中益气汤合升降散,后体温峰值较前明显下降,夜间无发热,体温控制良好。2022-06-24,患者复查胸部CT示:双肺散在炎症,右肺炎症较前减少,左肺炎症较前稍增多;考虑双侧胸腔少许积液,较前减少;余征象大致同前。结合血常规等结果,提示患者病情好转。

3 讨 论

本例患者既往有乳腺癌病史,经化疗后机体免疫力低下,为PC机会性感染所致肺炎,双肺已有弥漫性改变的病灶。现反复发热,在积极运用抗生素控制感染的同时及时加以中医药干预治疗,前期选用通腑泻热之中药后,大便可解,但在高热治疗上疗效甚微。徐健众教授指出,此例患者为久患癌气机不利,血行受阻,津液失于输布,津聚为痰,痰凝气滞,瘀阻脉络证,瘀毒胶结日久形成乳房积块。乳房积块暗耗肺脾之气,病久肺气虚弱,影响及脾,导致脾气亦虚,或劳倦伤脾,气血生化之源不足,肺失所养,而致肺气虚,气虚火旺,虚热内生,以致发热。发热并非实热所致,而是气虚发热,临床上较少见而典型,因此正确的中医药辨证干预十分关键,故写作病案。徐健众教授基于“甘温除大热”理论针对此例肺脾俱虚、虚阳外越患者进行辨证施治,取得良好疗效。“甘温除大热”出自金元医家李东垣的《脾胃论》,“劳者温之,损者益之”,明确指出了治疗劳损气虚之证,应当用温补之品。东垣依《尥经》制补中益气汤一方,用温补脾胃之品以补气升阳而除热。补中益气汤是由温补脾胃的中药组成,通过补气升阳而除热,方中以黄芪、人参、白术、炙甘草补益中气,黄芪、柴胡、升麻升举清阳,使气充而内敛,则不浮越于外,虚热自退[12]。此外,本例患者久病,脾胃虚弱,脾胃为人体气机之枢纽,再加之血瘀聚于内,影响脾胃气机升降,气机失调更重,故在运用温补中药的同时,徐健众教授巧用升降散以调理脾胃气机并疏通全身气机,气机得以通畅,与温补之品相联合,自然“虚火”得降,气归于里,自然使阴平阳秘患者身热自退。徐健众教授拟方补中益气汤合升降散加减,君药选用黄芪,补中益气、升阳固表;人参片、炙甘草、白术、薏苡仁为臣药,补气健脾;当归养血和营,陈皮理气和胃,莲子养心安神,山药健脾养胃,黄连清中焦湿热,共为佐药;柴胡、升麻生阳举陷,桔梗上浮肺气,白扁豆、砂仁温中行气,共为佐使;炙甘草调和诸药[13]。加服中药后,患者发热症状较前好转,夜间体温较前明显降低,临床辅助检查提示感染指标下降,肺部体征减轻,表明徐健众教授通过正确的辨证施治后,中医药干预起到了重大疗效。

4 小 结

“甘温除大热”理论是以脾胃内伤学说立论,其临床论治的本义是阴火的产生与元气的亏损。徐健众教授巧妙运用此理论治疗免疫力低下的PCP伴发热患者,运用补中益气汤降阴火,同时联用升降散加减调理脾胃气机,使患者身热自退,今后临床中医药诊疗可借鉴此法。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。