王镁教授治疗亚急性甲状腺炎甲状腺毒症期验案举隅

任利利,王镁

作者单位: 110000 沈阳市,辽宁中医药大学(任利利) 110000 沈阳市,辽宁中医药大学附属医院内分泌科(王镁)

亚急性甲状腺炎(SAT)是一种内分泌系统常见的与病毒感染有关的自限性甲状腺疼痛疾病,患者主要临床表现为甲状腺中、重度疼痛,疼痛可放射至耳部、下颌或咽部,还可表现为发热、咽痛、乏力、多汗等症状。SAT可分为甲状腺毒症期、甲减期、恢复期[1],其中甲状腺毒症期指炎症导致甲状腺破坏,致使甲状腺中储备的甲状腺激素释放入血,引发代谢亢进和心血管、消化、神经系统兴奋性升高,此时期一般持续3～6周,患者血清甲状腺素(T4)水平升高幅度大于三碘甲腺原氨酸(T3),促甲状腺激素(TSH)水平较低,红细胞沉降率(ESR)或C反应蛋白(CRP)水平升高[2];随着甲状腺滤泡上皮细胞破坏加重,储存激素消耗殆尽,该疾病进入甲减期,该时期患者血清T4、T3水平下降,TSH水平升高;当患者炎症减轻即进入恢复期,此时期患者甲状腺滤泡上皮细胞逐渐恢复,T4水平恢复正常。现代医学针对SAT常在对症治疗基础上纠正甲状腺功能异常[3],采用非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗,如甲状腺毒症期使用β-受体阻滞剂对症治疗,甲减期使用甲状腺激素补充治疗,虽可快速减轻炎性反应、缓解疼痛,但激素类药物在减药或停药过程中易反复发作,即出现“反跳现象”。有研究表明,使用糖皮质激素治疗的SAT患者的复发风险较高,复发率为12.0%[4]。此外,长期大量使用激素会引起胃部不适、高血压、骨质疏松、电解质紊乱等不良反应,严重者会引起下丘脑—垂体—肾上腺轴障碍,甚至出现完全抑制情况[5]。中医辨证论治效果显著,且中药不良反应少,在降低复发率、改善患者生活质量上有一定优势。现就王镁教授治疗SAT甲状腺毒症期的经验总结如下,以期为临床治疗提供参考。

1 SAT病因病机

中医古籍中并没有关于SAT的具体概述,SAT在中医学中属“瘿病”“瘿瘤”等范畴。刘祥秀等[6]根据临床经验对文献整理和研究,确定SAT的中医病名为“瘿痛”。现代医家对SAT的见解颇多,于世家教授认为,SAT多为热毒蕴结、气滞痰凝血瘀而成[7];张曾譻教授认为,SAT的病因病机为长期情志内伤,累及相关脏腑,又遭外邪疫毒,风热夹痰结毒壅于颈前所致[8];李会敏等[9]总结了左新河教授对SAT的见解,认为SAT急性期多为风热火毒或外感触发伏邪,气机不畅导致病理产物交阻颈前,中后期则为久病致脾阳不足、气阴两虚,导致人体出现亏虚之相;方邦江教授认为,SAT为外感六淫之邪和肝气郁结共同所致火毒、痰瘀、气结壅滞于颈项部而发病[10]。王镁教授认为,SAT的病因病机除感受热毒外邪外,多为情志失调,肝气郁而化火,火热上壅于颈前,积为“瘿痛”。《严氏济生方》曰“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉”,可见过多思虑忧伤或情绪不稳定、喜怒无常可导致SAT。SAT的病变部位在甲状腺,在中医角度看其病位属肝。《灵枢·经脉》曰“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡”。足厥阴肝经循行部位经过咽喉,遂甲状腺与肝密切相关,其次为气滞、痰凝和血瘀相搏结而发病。曹高雨等[11]对1 037例病例进行分析,归纳出SAT的证候要素为实热、痰和气滞。明代《医学入门》中也有关于“瘿”的描述,“总皆气血凝滞结成”。《外科正宗》中记载“夫人生瘿瘤之症,……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”说明气、痰、血等病理产物不通则痛,遂颈部疼痛不爽。肝气不疏,气机不畅而气滞,可影响津液输布,导致水湿内停而困脾,脾主运化水液的功能减弱,痰湿壅盛,气滞痰凝又致血行不畅停而为瘀。SAT因有发热症状属于“火热病”范畴,火热烧灼津液而伤阴,而甲状腺毒症期属SAT急性期,损伤肝肾阴的同时累及心阴,因此患者常伴有心悸、手抖、多汗、口干口苦、烦躁易怒、失眠等症状。

2 典型案例

案例1:患者,女,33岁,因“颈前双侧肿大伴疼痛1个月余”于2022-06-13就诊于辽宁中医药大学附属医院。患者于1个月前无明显诱因出现颈前双侧肿大、疼痛,偶有发热,外院诊断为SAT,予洛索洛芬钠片60 mg+夏枯草胶囊0.7 g,每天3次口服,但治疗效果不佳,现为求中医治疗就诊于本院。入院时,患者颈前双侧肿大疼痛,伴发热、心悸、乏力,情绪不佳,性急易怒,纳寐可,二便可。生化检查显示:游离三碘甲腺原氨酸(FT3)11.95 pmol/L,游离甲状腺素(FT4)38.36 pmol/L,TSH<0.005 μU/L,促甲状腺激素受体抗体(TRAb)1.310 U/L,ESR 33 mm/1 h,CRP 15.50 mg/L。甲状腺超声显示:甲状腺回声改变、血流丰富(结合甲功);甲状腺结节(C-TIRADS Ⅱ类)。舌尖红,苔薄白,脉沉数。中医诊断为瘿病,证属肝郁气滞、火郁痰凝,西医诊断为SAT,甲状腺毒症,甲状腺结节。治疗以清肝泻火、理气化痰、消瘿止痛为主。开具处方:生石膏30 g,酒白芍30 g,黄芩片20 g,丹参20 g,葛根20 g,夏枯草20 g,柴胡18 g,知母15 g,醋延胡索15 g,合欢皮15 g,大枣15 g,淡竹叶15 g,炙甘草10 g,郁金10 g,法半夏9 g。颗粒剂,共14剂,每次1剂水冲服,每天2次。必要时,予盐酸普萘洛尔片10 mg口服,每天3次,同时嘱患者调理情志。

2022-06-28复诊,患者停用非甾体抗炎药,反复低热,近期体温最高达37.5 ℃。舌尖红,苔薄白,脉沉。生化检查显示:FT38.65 pmol/L,FT424.84 pmol/L,TSH<0.005 μU/L,ESR 29 mm/1 h,CRP 21.7 mg/L,肝功能指标未见异常。在初诊方基础上减延胡索5 g、减酒白芍20 g,加西洋参1袋、生石膏30 g、连翘10 g、柴胡6 g、蒲公英5 g。颗粒剂,共7剂,每次1剂水冲服,每天2次。

2022-07-14三诊,患者自述颈前疼痛及发热症状消失,舌脉同前。生化检查显示:FT33.89 pmol/L,FT412.48 pmol/L,TSH 0.231 μU/L,ESR 21 mm/1 h,CRP 5 mg/L,肝功能指标未见异常。在前方基础上去延胡索、葛根、蒲公英,减生石膏30 g、柴胡14 g、知母9 g,加玄参15 g、桔梗10 g。颗粒剂,共14剂,每次1剂水冲服,每天2次。

2022-08-03四诊,患者自觉近期胃部不适。舌红,苔薄白,脉沉。在前方基础上去生石膏、知母、淡竹叶,加煅瓦楞子30 g、百合15 g、桔梗5 g、甜叶菊3 g。颗粒剂,共14剂,每次1剂水冲服,每天2次。

2022-09-02五诊,患者诉无明显不适症状。舌尖红,边缘齿痕,苔薄白,脉沉。生化检查显示:FT34.62 pmol/L,FT414.36 pmol/L,TSH 2.73 μU/L,ESR 2 mm/1 h,CRP 3.4 mg/L,各项实验室指标均已恢复正常。在前方基础上去西洋参、桔梗,减炙甘草4 g、柴胡2 g,加牡蛎30 g、枸杞子15 g、夏枯草10 g、干石斛10 g。颗粒剂,共14剂,每次1剂水冲服,每天2次,巩固疗效。

按语:该患者早期存在发热症状,后出现颈前疼痛肿大,里热炽盛。因此,早期以清肝泻火消瘿治疗为主,选用生石膏、黄芩、知母、淡竹叶以清热泻火解毒,选用柴胡既可疏肝解郁又可疏散退热;患者同时伴甲状腺结节,故加用半夏燥湿化痰散结,夏枯草清肝火、疏肝郁、散痰结,二者一降一散、寒温并用,可清热化痰,消瘿瘤瘰疬。甲状腺毒症期是SAT急性发作期,热盛伤阴,而白芍可柔肝止痛养阴,与炙甘草合用酸甘化阴止痛;延胡索、郁金、丹参可活血行气,化瘀止痛,可有效缓解颈前疼痛;外加该患者平素情绪欠佳,故加以合欢皮疏肝解郁;清热药多苦寒,伤胃,方中大枣有调和脾胃之效。复诊时患者颈前疼痛缓解,但仍有低热,故减活血止痛药,在加清热药剂量的同时加西洋参益气养阴,补足正气以抵御邪气。三诊时患者已无发热、疼痛症状,遂减清热止痛药,加桔梗祛痰解毒,玄参养阴清热。四诊时患者自述胃部不适,多因方中寒凉药居多,久病脾胃虚弱所致,去寒性药物,加煅瓦楞子制酸止痛、百合养阴安神。五诊时患者各项指标均已恢复正常,久病多气阴两虚,遂加干石斛益胃养阴、枸杞子补肝肾阴。

案例2:患者,女,44岁,因“颈前疼痛2个月伴发热10 d”于2022-05-19就诊于辽宁中医药大学附属医院。患者2个月前无明显诱因出现颈前疼痛,近10 d出现午后发热,未治疗。现为求中医治疗来院诊治。入院时,患者颈前疼痛,午后发热汗出,头痛,项背强痛,纳可,寐差,情绪可,便溏(每天1～2次)。生化检查显示:FT311.67 pmol/L,FT433.78 pmol/L,TSH 0.010 μU/L,TRAb(-),ESR 56 mm/1 h,CRP 61.36 mg/L。舌红,边缘齿痕,苔薄白,脉沉。中医诊断:瘿病,证属热毒壅盛,火郁痰凝。西医诊断:SAT,甲状腺毒症。治以清热化痰,泻火解毒。处方:石膏60 g,白芍30 g,煅牡蛎30 g,葛根30 g,柴胡24 g,黄芩20 g,夏枯草20 g,麸炒白术20 g,丹参20 g,醋没药12 g,知母10 g,黄芪10 g,郁金10 g,醋延胡索10 g,茯苓10 g,炙甘草9 g,细辛3 g。颗粒剂,共14剂,每天1剂水冲服,每天2次,同时嘱患者调理情志。

2022-06-02二诊:患者颈前疼痛缓解,仍有低热,体温达37.1 ℃,大便每天2～3次。舌红,少苔,脉沉数。在首诊方基础上减白芍20 g、白术10 g,加淡竹叶10 g。颗粒剂,共7剂,每天1剂水冲服,每天2次。

2022-06-06三诊:患者颈前疼痛消失,近几日又出现低热,大便每天3～4次。舌略红,少苔,脉沉。生化检查检查:FT39.61 pmol/L,FT426.72 pmol/L,TSH 0.012 μU/L,ESR 43 mm/1 h,CRP 13.42 mg/L,肝功能指标未见异常。在前方基础上减石膏30 g,加金银花10 g、炒牛蒡子10 g。颗粒剂,共14剂,每天1剂水冲服,每天2次。

2022-06-16四诊:患者发热症状明显缓解,大便每天4～5次。舌红,少苔,脉沉。在前方基础上去知母、石膏、牛蒡子,白芍换酒白芍,减葛根20 g、柴胡9 g,加山药20 g。颗粒剂,共7剂,水冲服,每天2次。

2022-06-23五诊:患者服药后无明显不适症状。舌略红,少苔,脉沉。生化检查显示:FT36.1 pmol/L,FT417.17 pmol/L,TSH 0.102 μU/L,ESR 21 mm/1 h,CRP 8.4 mg/L,肝功能指标未见异常。在前方基础上去细辛、没药,加牛蒡子10 g。颗粒剂,共7剂,每次1剂水冲服,每天2次。

2022-06-30六诊:患者大便不成形,日行多次。舌略红,边缘齿痕,苔薄白,脉沉。在前方基础上去黄芩、丹参、酒白芍、金银花、牛蒡子,减夏枯草11 g、柴胡9 g,加乌梅20 g。颗粒剂,共14剂,每次1剂水冲服,每天2次。

2022-07-14七诊:患者大便好转,日2～3次,成形。舌略红,边缘齿痕,苔薄白,脉沉。生化检查显示:FT34.12 pmol/L,FT413.77 pmol/L,TSH 3.63 μU/L,ESR 17 mm/1 h,CRP 4.89 mg/L。各项实验室指标均已恢复正常。在前方基础上去夏枯草、郁金、醋延胡索,炙甘草换甘草,减麸炒白术10 g,加葛根10 g。颗粒剂,共14剂,每次1剂水冲服,每天2次。由于该患者平素脾胃虚弱便溏,在治疗过程中加服中成药人参健脾片以健脾益气,防止寒凉药物伤脾。

按语:该患者发热症状明显,热毒火邪炽盛,方中使用大量清热泻火解毒之药,予石膏配伍知母,其中石膏辛甘大寒,质重浊偏于清;知母苦寒,质润多液偏于滋,二者合用一清一滋,清热保津。柴胡可疏散退热、疏肝解郁,与葛根配伍解肌清热;白芍可柔肝养血敛阴并缓急止痛;因平素乏力、便溏,加以黄芪、茯苓、炒白术增强健脾益气之效;因颈前疼痛,加以醋延胡索、没药、郁金、丹参活血化瘀止痛,煅牡蛎制酸止痛。二诊时,患者仍有低热症状,加淡竹叶为防热病伤津。三诊时,患者颈前疼痛消失,但仍有低热、便溏症状,加金银花、牛蒡子增强散热解毒之力。四诊时,患者已无明显症状,去苦寒药物,加山药健脾止泻。五诊时,患者甲状腺功能已恢复正常,ESR、CRP接近正常,加牛蒡子可增强解毒之力。六诊时,患者便溏且日行多次,加以乌梅涩肠止泻。七诊时,患者各项实验室指标均恢复正常,加益气健脾药物续服14剂以巩固疗效。

3 小 结

SAT作为一种自限性甲状腺疾病,临床症状较重且病程较长,严重影响患者的生活质量。现代医学治疗手段虽可在短期内可获益,但其治疗过程中不良反应不容忽视。中医根据疾病严重程度及患者自身情况辨证施治,甲状腺毒症期需在清肝泻火的同时滋阴,防止火热伤阴;恢复期可益气养阴,使正气内存邪不可干。在治疗时和恢复后嘱患者调情志,饮食有节,起居有常,不仅可改善症状提高患者的生活质量,还能缩短病程,排除诱因,降低复发率。中医讲“急则治其标,缓则治其本”,因此在SAT治疗中可根据患者的症状体征、实验室检查和甲状腺彩超检查共同诊治,中医为主,西药为辅,标本同治,提高治疗效率,为临床工作提供新思路。

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