“沉默的杀手”

李文东

31岁的王女士一个月前生完宝宝。有一天，她突然发现左腿明显肿胀，起初并未在意，没想到肿胀逐渐加重，同时伴有疼痛，小腿皮肤的温度也开始下降。王女士感觉不对，赶紧到医院就诊。

经检查，王女士的血D-二聚体（纤维蛋白降解产物）明显升高，彩超检查结果提示下肢深静脉血栓形成。因为血栓量较大，肿胀严重，已经影响到肢体远端的动脉血供，必须立即进行急诊手术。

王女士感到不可思议，不明白自己为什么会被血栓盯上。

闻“栓”色变的原因

静脉血栓事件在全球的发生率有逐渐升高的趋势。下肢深静脉血栓是一类常见且危及生命的疾病。它是血液在静脉血管内异常凝结，阻塞静脉血流导致的。

由于下肢深静脉血栓可以发展为致死性肺动脉栓塞，危害巨大，故这种病常被称为“沉默的杀手”，很多人闻“栓”色变。

下肢深静脉血栓患者伴有长期的并发症，如下肢肿胀、静脉曲张甚至患肢溃疡等，治疗费用较高。同时，血栓易复发，会给患者带来沉重的经济负担和生活困扰。

长期制动是首要诱因

哪些患者容易发生下肢深静脉血栓呢？

首先，下肢深静脉血栓容易发生于长期制动的患者身上。什么叫长期制动的患者？就是那些因为疾病无法自主活动的患者，比如严重的颅脑损伤或脊髓损伤患者、截瘫患者、下肢骨折患者或各种危重疾病患者等。高龄也是静脉血栓栓塞症发生的独立危险因素，因为高龄患者通常需要长期卧床，下肢静脉内的血流速度缓慢。

其次，手术也是诱发下肢深静脉血栓形成的危险因素，特别是接受了腹部手术、盆腔手术或下肢手术的患者。手术可造成血管损伤，加上术后活动减少，很容易导致下肢深静脉血栓的形成。

此外，一些特殊的患者出现血液高凝状态，如易栓症患者、肿瘤患者、肥胖患者及妊娠患者等，人体内的凝血成分发生了生理性或病理性改变，就会增加血栓形成的风险。

重视预防，评估风险

预防大于治疗，下肢深静脉血栓也是如此。临床医生可借助Wells评分或Caprini评估模型，来评估下肢深静脉血栓形成的可能性。合并有高危因素的患者，要从多方面进行预防。

1.物理预防：长期制动的患者可将肢体抬高，穿戴弹力袜或进行间歇气压治疗，促进下肢静脉回流。手术患者在病情允许的情况下，应尽早下床活动。

2.抗凝药物预防：必要时，可采用预防剂量的抗凝药物治疗，但用药时须综合考量出血和血栓风险。

3.植入下腔静脉滤器：某些需要手术的血栓高危患者，容易发生肺动脉栓塞者，可植入下腔静脉滤器进行预防。

4.定期检测：高危患者可定期进行D-二聚体和彩超检查，评估下肢深静脉血栓形成的风险。

规范治疗，及时逆转

深静脉血栓早期不易被发现，所以早期通过临床症状识别并通过有效检验手段确诊非常关键。确诊后，患者接受合适的治疗就可以及时逆转血栓形成，避免栓塞不良后果的发生。

以下是下肢深静脉血栓患者治疗中的关键点。

1.患者要绝对卧床休息，同时避免挤压患肢，抬高肢体及穿戴弹力袜可以减轻下肢的肿胀症状。

2.充分抗凝是治疗的基石，目前临床中常用的抗凝药物有低分子肝素、普通肝素、华法林以及新型口服抗凝药物。由于这些药物需经肝脏或肾脏代谢，所以肝功能不全或肾功能不全的患者要在医生的指导下使用。孕产妇用药期间，要考虑抗凝药物对胎儿的影响。

3.在抗凝的同时，静脉活性药如黄酮类的地奥司明、七叶皂苷类的迈之灵，对患者下肢酸胀等症状也有明显的改善作用。

不同患者，疗程不同

复发是下肢深静脉血栓的疾病特点之一，特别是最初发病的几周内，复发率较高。根据诱发因素的不同，患者的复发率也不盡相同。这就导致不同患者的最佳抗凝疗程有所不同，一般来说，抗凝疗程为3～12个月。

1.发生于手术中或有一过性危险因素的患者，抗凝疗程为3个月。

2.无诱因的复发患者，要在3个月的抗凝治疗后继续延长抗凝治疗。延长抗凝时间可明显减少下肢深静脉血栓的复发，但出血等并发症会大幅增加。

3.伴有肿瘤的患者须长期接受抗凝治疗，无明确的停药时间，具体要根据出血风险进行评估。

虽然抗凝治疗可以有效避免血栓蔓延，减少致死性肺动脉栓塞的发生，但有些情况却不能进行抗凝治疗。植入保护性腔静脉滤器，被认为是一种替代或辅助治疗方式。急性下肢深静脉血栓患者将要进行血栓清除手术时，或是进行高危的腹部、盆腔或下肢手术时，植入腔静脉滤器可有效降低肺动脉栓塞的发生率。但腔静脉滤器并非有百利无一害。滤器长期留置体内，同样会带来并发症，故治疗时最好选择可回收型滤器，并在特定的时间内取出。

溶栓可提高长期生活质量

单纯的标准抗凝治疗后，近一半的患者会发生血栓后综合征，严重影响生活质量。所以，全身情况较好的髂股静脉血栓患者，如果预期生存期超过一年，同时出血风险较小，可进行导管溶栓治疗。

溶栓治疗能加快血栓清除，保护静脉瓣膜的功能，有效减少血栓后综合征的发生。但溶栓治疗会增加患者的经济负担和出血并发症的风险，也会增加肺动脉栓塞的发生风险，所以要在下腔静脉滤器的保护下进行。