广西中医医院医务人员绩效分配满意度影响因素分析

徐心怡 朱平华 莫烨嘉 庄雯慧 张文君

近年来，我国公立医院人事薪酬改革正逐步推进。2017年我国开启人事薪酬改革试点，要求建立符合行业特点的医务人员薪酬制度，提出了“两个允许”原则，探索实行年薪制。2021年《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》中提出按劳分配，完善按生产要素分配。2023年加强医疗反腐力度，明确规定医务人员薪酬不得与业务收入挂钩。随着DRG/DIP支付改革的推行，建立符合中医医院特点的绩效分配体系显得尤为重要[1]。目前国内学者对医疗人员的薪酬满意度做了大量研究[2-4]，对绩效分配满意度研究较少。国内大多数研究是运用Logistic回归探讨薪酬满意度影响因素[3-4]，而机器学习模型因其相较于Logistic回归具有对特征交互问题和异常值的鲁棒性的特点，已在慢性病、传染病、肿瘤预测等领域得到广泛应用[5-6]。本研究结合Logistic回归和机器学习算法对广西12所公立中医医院医务人员的绩效满意度及其主要影响因素进行分析，以期为建立更合理的绩效分配制度提供参考。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

本研究采用分层抽样的方法，根据医院所在区域和等级进行抽样，共抽取广西12所公立中医医院，包括2所自治区级中医医院、6所市级中医医院和4所县级中医医院。于2022年10～12月对12所中医医院医务人员开展调查，最终纳入2 316名调查对象，由医务人员自填《广西公立中医医院绩效分配满意度调查问卷》。调查内容涵盖以下方面：（1）个人基本信息；（2）2021年医务人员税后收入情况，包括固定收入和浮动收入；（3）医院薪酬分配基本情况；（4）薪酬期望；（5）付出回报情况：采用Siegrist研制的付出-回报（馈）量表（effort-reward imbalance，ERI）[7]，共计23个题项，采用4分制评分，其中第10～13题和20题采取反向赋分。评分接近于0代表有利条件（低付出高回报），等于1代表付出回报平衡，超过1代表高付出低回报即付出回报失衡；（6）绩效分配满意度。

1.2 统计方法

采用R语言进行描述性统计分析，使用tidymodel包进行Logistic回归、随机森林、支持向量机、弹性网络模型分析。运用贝叶斯优化进行超参数寻优，结果可视化运用fastshap包和ggbeeswarm包绘制shap图和偏倚图，shap图中红色特征使预测值变大，蓝色使预测值变小，紫色临近平均值，颜色区域宽度越大，说明该特征的影响越大。模型性能运用准确性、灵敏度、特异度、AUC（ROC曲线下面积）进行测量，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究中90.37%的调查对象来自市级中医医院，72.75%的调查对象为二级中医医院，54.23%的调查对象在35岁以下，44.04%的调查对象工作类别为护理，61.40%的调查对象为编外，59.76%的调查对象为本科学历，43.74%的调查对象为初级职称，56.99%的调查对象工作时长8～12小时，69.04%的调查对象认为付出回报失衡。不同级别医院、不同个人特征的调查对象的平均每月总收入、固定收入、浮动收入各不同，市级医院医务人员的平均每月总收入为5 001～7 000元，二级医院为3 001～5 000元。详见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2 绩效分配满意度

本研究中32.99%的调查对象对绩效分配满意，医疗、护理、医技、行政、后勤人员对绩效分配满意的占比分别为28.67%、36.47%、24.93%、39.34%、38.66%，行政人员对绩效分配满意的占比最高，医疗人员对绩效分配满意的占比最低。

2.3 期望薪酬

本研究中50.65%的调查对象认为医务人员的工资应当是社会平均工资的2倍。如果实行年薪制，21.93%的调查对象认为本院工作的中级职称（主治）医生一年收入应当为15～20万，27.07%的调查对象认为本院初级职称护士年收入应当为8～10万。详见表2。

表2 调查对象期望薪酬情况

2.4 绩效分配满意度影响因素分析

2.4.1 Logistic回归结果。税后收入为3 000元以下、3 001～5 000元的调查对象对绩效分配满意的可能性分别是税后收入为9 001元以上的0.388倍、0.513倍。工资完全能、基本能体现劳动价值的调查对象对绩效分配满意的可能性分别是工资完全不能体现劳动价值的48.201倍、7.300倍，工资基本不能体现劳动价值的调查对象对绩效分配满意的可能性是工资完全不能体现劳动价值的3.086倍。调查对象所在医院不同岗位薪酬差距完全能、基本能反映劳动价值的对绩效分配满意的可能性分别是完全不能的13.670倍、3.473倍。薪酬自2017年以来增长、略微增长的调查对象对绩效分配满意的可能性分别是没有增长的1.919倍、1.302倍。调查对象所在医院编制内外有很大差别、有些许差别的对绩效分配满意的可能性分别是同工同酬的0.357倍、0.772倍。付出回报程度为有利条件的调查对象对绩效分配满意的可能性是付出回报平衡的2.530倍。

2.4.2 3种机器学习模型结果。运用随机森林模型、弹性网络、支持向量机模型3 种机器学习算法列出shap值排在前6位的变量（表3），研究发现影响中医医院医务人员绩效分配满意度的6个主要影响因素为不同岗位薪酬差距能否反映劳动价值、工资能否体现劳动价值、自2017年以来薪酬增长情况、税后收入、付出回报程度、编制内外薪酬是否有区别。3个模型变量得出的变量重要性排序先后不同。

表3 3种机器学习模型shap值前6位变量排序

根据重要变量shap图（图1）可知，不同岗位间薪酬差距完全能、基本能反映劳动价值的中医医院医务人员更可能对绩效分配满意，薪酬完全能、基本能反映劳动价值的中医医院医务人员更可能对绩效分配满意。与同类医院同岗位医院医务人员相比，自2017年以来薪酬大幅增长、增长、略微增长的中医医院医务人员更可能对绩效分配满意。付出回报程度为有利条件的中医医院医务人员更可能对绩效分配满意。每月税后收入为5 000元以上的中医医院医务人员更可能对绩效分配满意。医务人员所在中医医院同工同酬编制内外无差别的更可能对绩效分配满意。

图1 重要变量shap图

2.4.3 模型性能比较。本研究发现，随机森林模型训练集在预测准确性、特异度、AUC上表现最好，准确性为0.854，特异度为0.907，AUC为0.908，均优于传统的Logistic回归。在灵敏度方面，随机森林模型训练集表现最差，为0.745，低于Logistic回归模型0.750的灵敏度，支持向量机模型的灵敏度表现最好，其灵敏度为0.808。弹性网络模型各项指标表现适中，因此应当将Logistic回归、随机森林、支持向量机模型综合使用，三者结果互为补充。详见表4。

表4 3种模型性能比较

3 讨论

3.1 绩效分配内部和外部公平性因素是医务人员绩效分配满意度的最主要影响因素

调查发现，广西公立中医医院医务人员绩效分配满意度较低，仅为32.99%，其中行政人员对绩效分配满意度最高（39.34%），医疗人员对绩效分配满意度最低（28.67%）。本研究发现，影响绩效分配满意度的主要因素可归结为内部公平性和外部公平性因素两类。内部公平性因素涵盖不同岗位间的薪酬差距、薪酬能否体现劳动价值、付出回报程度、同岗位编制内外薪酬是否有区别共4个。不同岗位间薪酬差距完全能和基本能反映劳动价值的中医医院医务人员更可能对绩效分配满意，临床医技部门的绩效分配往往和科室业务收入有关，而行政后勤人员一般采取职称、职务、学历等标准分配。受疫情影响，不少公立医院出现亏损现象，许多医护人员的绩效下降，行政后勤绩效持平，且不少医务人员对绩效分配规则不够明晰，使得许多医务人员认为不同岗位间薪酬差距没有体现劳动价值，认为自己付出回报不呈正比。部分医院仍然存在同工不同酬现象，使同一科室的医务人员对绩效分配不满意；外部公平性因素包括与同类医院同岗位医院医务人员相比自2017年人事薪酬改革以来薪酬是否有增长、税后总收入水平共2个。每月税后收入为5 000元以上的中医医院医务人员更可能对绩效分配满意，自2017年以来薪酬大幅增长、增长、略微增长的中医医院医务人员更可能对绩效分配满意。国内学者研究认为，依据教育收益率测算医务人员薪酬应当是全社会职工的2.04倍[8]。本研究中50.65%的调查对象认为医务人员的工资应当是社会平均工资的2倍。本研究发现不同职位、职务、专业类别、学历的医务人员工资不同，硕士研究生及以上学历的医务人员薪酬为7 001～9 000元，远未达到社会平均工资的2倍，本科学历的医务人员薪酬为5 001～7 000元，与社会平均工资相当，但是总体上远低于国际上医院医务人员薪酬水平一般为社会平均工资3～5倍的水平[9]。根据以往的研究，广西公立中医医院2021年薪酬水平较2015年有所增长，但是相对社会平均工资的倍数增长较少[10]。

3.2 建立基于DRG和RBRVS的中医医院绩效分配方案

2021年国家医疗保障局发布的《关于印发DRG/DIP支付方式三年行动计划的通知》中明确指出，2024年底全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革，中医医院实行DRG/DIP支付是大势所趋，许多地区已经开展了中医DRG/DIP支付方式探索，DRG/DIP支付改革将倒逼医院向精细化绩效分配发展。针对目前绩效分配中岗位价值体现不公平、不同岗位薪酬差距不能完全体现劳动价值的问题，建议建立符合中医医院、中医药特点的基于DRG和RBRVS的医院绩效分配制度[11]，通过项目点值科学核算医师工作量绩效，基于CMI难度系数分配绩效奖金。将医师、护理、医技、行政的考核体系分开，在项目点数设置上向中医民族医诊疗技术项目倾斜。同时分配方案应当根据技术价值和劳动强度，依据手术医师＞非手术医师＞医技＞护理＞管理＞后勤的权重进行分配[12]，对质量控制指标进行额外重点激励。由于DRG缺少对创新技术的鼓励，建议采用专项经费对开展创新技术的医务人员进行单独激励。

3.3 提高基本薪酬占比，制定合理的年薪制薪酬水平标准

国家卫生健康委等六部门发布的《深化医药卫生体制机制改革2023年下半年重点工作任务》强调要深化以公益性为导向的公立医院改革，医务人员薪酬不得与业务收入挂钩。强化公立医院公益性导向首先应当提升医务人员的基本薪酬占比，国际上医务人员基本薪酬占比一般为60%～80%[9]，研究发现目前广西公立医院绩效工资占比高达62.42%，固定薪酬占比较低[13]。因此，建议调整广西公立医院医务人员薪酬结构，提高基本薪酬占比，以减少逐利行为，保证公立医院医务人员廉洁性。三明医改要求实行全员年薪制，鼓励各地探索以年薪制发放薪酬，切断了个人薪酬与科室业务收入之间的联系[14]，三明市2019年主治医师最高41万元，最低7.8万元，平均15万元，初级护师的平均年薪为9.61万元[15]。本研究认为，广西中医医院中级职称（主治）医生一年收入应当为15～20万元、初级护师的年薪应当为8～10万元的医务人员占比最多。我国西部地区年薪制的年薪水平应当基于当地经济社会发展和财政筹资水平，根据当地实际社会平均工资水平的合理倍数来综合测算拟定并动态调整。