DRG绩效改革下医院精细化管理实践与思考

林振威 吴风琴 程 斌 虞丽娟 陈 洁② 王亚平

随着经济水平的发展和医疗技术的进步，我国医疗费用快速上涨，传统按项目付费机制已不能满足时代需求，建立管用高效的医保支付系统势在必行[1-2]。按疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRG）是国际公认的比较先进的支付方式之一，在节约医保经费、减轻患者经济负担等方面发挥着重要作用[3]。2019年5月，国家医保局等发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，要求以探索建立DRG付费体系为突破口，控制医疗费用不合理增长，更好地保障参保者的权利[4]。

2020年1月，浙江省响应号召实施全省域总额预算下住院费用按疾病诊断相关分组预付费制度（DRG and prospective payment system，D R GPPS）。DRG-PPS根据患者的临床诊断、手术操作等因素把病例分入几百甚至上千个诊断相关组，每年基于病组历史均费，测算病组点数和点值，从而决定病组付费额度。

自DRG改革实施以来，样本医院一直致力于探索DRG改革下的精细化管理路径，并成为全省最早实施DRG绩效改革的医院之一，3年来DRG改革成效显著。本研究基于该医院DRG精细化管理实践，分析医院改革成效，探讨DRG改革对医院的影响及下一步改革方向，为其他医院进行DRG改革下的精细化管理提供参考。

1 肿瘤专科医院精细化管理实践

1.1 进行绩效改革，加强成本管控

1.1.1 改革思路和核心内容。改革的总体思路为细分组、保质量、调结构，即结合医院实际情况和临床科室诉求，在浙江省DRG分组的基础上进行细化，如将手术患者细分成微创组和非微创组，将放疗患者细分成头颈、胸部、腹部、妇瘤放疗等组别。改革的核心内容为降成本，即结合医院历史费用、医保标杆值以及同级别医院费用情况，强化对药品、耗材等的成本管控。

1.1.2 数据来源和考核方式。首先，充分尊重历史，与医保局保持统一计算口径，以近3年各科室历史费用按一定比例计算（2019年占20%、2020年占30%、2021年占50%）来设定管控指标。其次，对于样本医院病例数排名第一、平均费用明显高于或低于省内大型综合医院平均值的病组，药品、耗材参考省内大型综合医院平均费用设定标杆值。此外，以医疗组为单位进行绩效考核，对药品、耗材等分别考核，若超管控目标值（ADRG组均费×例数），则进行相应扣款。

1.1.3 特殊情况处理制度。一是建立DRG入组考核的申诉机制，严重并发症等导致的高倍率组允许医疗组申诉，经认定合理的不纳入考核范围。二是对于临床执行同步放化疗治疗方案的医疗组每月予5个名额不列入DRG绩效考核。三是特殊耗材不予考核，肠梗阻导管、输液港等材料在考核时按同种材料最低标准予以剔除。四是将每个医疗组内ADRG组患者人数≤3例的定义为不稳定组，对不稳定组的超标金额不进行扣罚。

1.2 建立协同机制，定期进行宣教

构建DRG改革下各科室MDT协同管理模式。医务部门负责牵头落实，统筹协调；医保部门负责政策解读，争取利益；财务部门负责薪酬设计，成本测算；病案部门负责病案管理，临床宣教；信息部门负责信息建设，引进软件；药剂部门负责处方点评，加强监控。各部门合理分工，加强协作，充分调动各临床科室参与DRG改革的积极性，提升医院DRG管理能力。此外，成立由医务、医保等多部门组成DRG联合宣教小组，联合宣教小组根据各自职责和部门优势制定、落实培训计划和内容，日常随时接受临床医务人员的咨询。

1.3 构建信息平台，引导合理诊疗

根据历史数据和病组标杆值，建立起从宏观到微观，分层分类，包含院领导、职能科室、临床科室、医疗组、单个医生的全流程信息管控体系和平台。一是提供全院各医疗组DRG相关数据的分析、展示和查询界面，协助院领导进行决策；二是提供DRG反馈、病案编码与校验、财务绩效分析等相应功能，辅助DRG相关职能部门进行管理；三是外挂于HIS系统，提供实时分组预测、费用分析等功能，辅助医生进行成本控制。

1.4 加强事前审核，保证合理入组

一是再造病案首页编码流程，利用病案管理和医保管理两个平台，进行事前编码的4道审核，3次测算，多重保障，确保上传数据的准确性与完整性。定期首页诊断/手术操作（特别是腔镜操作）遗漏、错误检查。对接收费、检查系统实现首页部分操作自动提取。二是医保部门辅助在病案上传前后和年终清算前对病案入组合理性进行审查。三是将病案入组校验规则嵌入HIS端进行事前审核，及时提醒医生修改违规信息。

2 医院运营数据分析

通过医保局DRG公示反馈系统导出2020-2022年DRG清算数据共372 314例，查阅文献，参考《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》和公立医院“国考”指标，选取盈余能力[支付差（按DRG付费与按项目付费的差值）与按项目付费的比值]、药占比、耗占比等指标从医院运营及费用结构、医疗服务能力、医院运行效率等方面分析医院近3年运行情况。P＜0.05表示差异有统计学意义，数据整理采用Excel，统计分析采用SPSS 22.0软件，计数资料采用卡方检验，计量资料采用非参数Kruskal-Wallis(H)检验。

2.1 医院运营及费用结构

DRG改革实施后，即2020-2022年，医院盈余能力、药占比、耗占比、医疗服务收入占医疗收入比例、高倍率病例占比的差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中，盈余能力呈上升趋势，表明医院实施DRG改革后，费用管控成效显著。相较2020年，2022年药占比下降7.63%，医疗服务收入占比上升2.98%，高倍率占比下降2.29%，表明医院收入结构更加合理。见表1。

表1 医院运营及费用结构各项指标数据

2.2 医疗服务能力

改革后，总点数、CMI、出院患者四级手术比例的差异具有统计学意义（P＜0.05），DRG组数的差异无统计学意义（P＞0.05）。相较2020年，2022年总点数上升3 128 853，CMI上升0.07，而出院患者四级手术比例下降3.73%。表明医院综合服务能力有一定上升，但需注意提升出院患者四级手术比例。见表2。

表2 医疗服务能力各项指标数据

2.3 医院运行效率

2020-2022年，样本医院平均住院日和费用消耗指数的差异具有统计学意义（P＜0.05）。改革后，平均住院日和费用消耗指数逐年下降，表明DRG改革后医院运行效率逐年加快。见表3。

表3 样本医院运行效率各项指标数据

2.4 医疗均费及患者负担

3年来，样本医院的住院均费的差异具有统计学意义（P＜0.05），自费率（自费总金额/医保患者总金额）的差异没有统计学意义（P＞0.05），表明患者住院均费不断降低，而自费率并没有明显上升，DRG改革后患者负担不断减轻。见表4。

表4 样本医院医疗均费及患者负担各项指标数据

2.5 医疗质量及患者满意度

改革3年来，样本医院15日内返住率[15日内同一DRG组（放化疗除外）再入院病例数与总病例数的比值]、伴严重并发症与合并症比例、门诊收入占医疗收入比例、住院患者满意度的差异具有统计学意义（P＜0.05）。I类切口感染率的差异没有统计学意义（P＞0.05）。相较2020年，2022年15日内返住率下降0.12%，而伴严重并发症与合并症比例上升15.68%，门诊收入占比上升8.78%，住院患者满意度下降4.02%。DRG改革后，医院的病案质量愈加规范，严重并发症与合并症的书写比例相对上升，但也要防止不合理编码的风险。同时，D R G 的实施相对挤压了不合理住院，如入院配药等，但也要预防向门诊转移费用的风险，因为这些不合理行为会在一定程度上降低住院患者满意度，影响医院发展。见表5。

表5 样本医院医疗质量及患者满意度各项指标数据

3 讨论与建议

3.1 进行精细化管理，促进长效发展

DRG改革时代，医疗服务愈加标准化，医保定价愈加精准化[5]，医院需要更加注重业财融合，以DRG改革和“国考”指标为导向，将运营管理重点集中在医疗收费结构优化、成本管控等方面，通过精细化管理为医院管理层、各科室、医疗组等提供决策和运营支持[6]。为此，样本医院建章立制，做好顶层设计，由院领导牵头成立DRG管理小组，各科室分工明确、紧密协作，将医院管理目标和DRG改革政策导向结合起来，利用信息化手段进行绩效改革，加强医院医疗成本管控，优化医院收费结构，进行精细化管理。改革3年来，医院运营及费用结构指标向好。相较2020年，2022年医院盈余能力上升7.28%；药占比下降7.63%，医疗服务收入占比上升2.98%。

3.2 调动医务人员参与改革的积极性

医务人员行为是影响医疗费用的关键因素，因此，医务人员意识提高和角色转变是保证DRG改革顺利实施的关键[7]。此外，医务人员诊断、操作书写的质量直接影响医保支付，进而影响全院DRG改革效果[8]。DRG改革后，医院应首先从改变医务人员观念入手，加强DRG管理知识与疾病分组知识的宣教[9]。为此，样本医院结合肿瘤专科医院的特色进行绩效改革，引导临床医务人员合理管控医疗成本。此外，医院成立DRG联合宣教小组，积极转变临床医务人员的观念。改革后，医院服务能力和运行效率皆显著提升，相较2020年，2022年总点数上升3 128 853，CMI上升0.07，平均住院日下降0.25天，费用消耗指数下降0.08，住院均费下降1 601.27元。

3.3 保证质量的前提下控制成本

DRG改革实施初期，医院首先关注的是费用盈亏情况，更加注重成本控制[10]，与DRG管理相配套的病案质量管控体系、医疗质量管理体系不完善，医务人员为规避超支风险，会产生负向医疗行为，如推诿患者、低码高编、分解住院等，从而影响患者医疗质量，降低患者满意度，长期影响医院发展[11-14]。DRG改革后，样本医院医疗质量有一定提升，但可能也存在一些问题，如门诊收入占比上升8.78%，且住院患者满意度下降4.02%，一方面由于DRG改革挤压了不合理住院行为，另一方面门诊放化疗的实施，也增加了门诊患者占比，但也要预防分解费用的风险。下一步，医院将结合临床实际，继续优化绩效考核方案，基于价值医疗构建综合评价指标体系，将质量、效率、服务能力等指标纳入考评体系，加强医疗质量等各项指标的监测[15-16]。并以临床路径为抓手，探索DRG组与临床路径相结合，在保证医疗质量、病案质量的基础上，加强成本核算和费用控制[17]。此外，医院也将完善医疗行为的日常监管，进行事前干预、事中监管、事后数据分析，避免分解住院和高套编码等行为。

4 结语

DRG改革下，医院要以保证医疗质量为前提，加强管理MDT建设，进行绩效改革，调动临床医务人员的积极性，做好精细化管理，并以此促进医院结构转型，引领医院向高效节约型医院发展。